Осмотр реабилитолога

«_____»_____________20___г. ______цикл

^{(дата осмотра)}

Кем направлен___________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

ФК _____________ РП _____________ КРГ ____________

Наличие инвалидности: ____________________________________________________________________________________________________

Осмотрен (а): на чесотку ____________________, на педикулез ____________________

Опрошен (а) на тениоз ____________________

Рекомендовано:

1. Диета ________________________________________________________________________________________________________________

2. Образ жизни __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

3. Режим труда и отдыха __________________________________________________________________________________________________

4. Избегать ______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ЛФК _________________________________________________________________________________________________________________

6. Фитотерапия __________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

7. Поливитамины ________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

8. Медикаментозное лечение ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

9. Стационарное лечение __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

10. Физиотерапевтическое лечение __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

11. Школа ________________________________________________________________________________________________________________

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач-реабилитолог ___________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07