__________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30.08.2007 № 710 Форма № 025/у-07

Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС

уд. серия____ номер__________ уд. серия____ номер____________ уд. серия____ номер__________ Группа учета в Госрегистре _______

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Личный номер

^{(по паспорту)}

Фамилия_______________________________________________________________________________________________

Имя и отчество _________________________________________________________________________________________

Дата рождения «_____» ______________ _______г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту жительства: _________ область ____________ район ______________ город (пгт) _________________

^{(индекс)}

село(деревня) _______________________ улица/проспект/переулок/проезд _____________________________________

^{(нужное подчеркнуть)}

дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний _______________________________

«_____»______________20___год

^{(дата заведения карты)}

(наименование организации здравоохранения)

Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . . 2007 № Форма № 025/у-07

Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС

уд. серия____ номер__________ уд. серия____ номер____________ уд. серия____ номер__________ Группа учета в Госрегистре _______

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №

Амбулаторного больного

Личный номер

^{(по паспорту)}

«_____»____________20_____г.

(дата заведения карты)

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения «_____»____________ _______г.

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).

4. Документ, удостоверяющий личность больного ____________________________ серия ______номер _______________________________

кем выдан __________________________________________________________________, дата выдачи «_____»_____________ ________г.

5. Адрес по месту жительства больного: ____________________ область __________________________ район _________________________

^{(индекс)}

город (пгт) _________________ село (деревня) _______________________ улица/проспект/переулок/проезд __________________________

^{(нужное подчеркнуть)}

дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний _____________________________

6. Адрес по месту регистрации больного: ________________ область __________________________ район _________________________

^{(индекс)}

город (пгт)_________________ село (деревня) _______________________ проспект/улица/переулок/проезд __________________________

^{(нужное подчеркнуть)}

дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______________ мобильный ____________________

7. Житель: 1 – городской; 2 – сельский (нужное обвести).

8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие,

без определенного места жительства (нужное подчеркнуть).

9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).

10. Место работы (учебы) _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________Телефон служебный: ________________

11. Профессия, должность _________________________________________________________________________________________________

12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост, разведен (а), замужем, не замужем, вдова, вдовец.

(нужное подчеркнуть)

13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного).

(нужное подчеркнуть)

14. Страховой полис (серия, номер) __________________________________________________________________________________________

15. Инвалидность: _____ группа

16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ____________________________ серия _______ номер __________________

кем выдан _____________________________________________________________________, дата выдачи «_____»____________ _____г.

17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________________________________________________________________

18. Аллергологический анамнез: ____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

20. Реакция на прививки (когда, какая): ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

21. Переливание крови (когда, сколько): _____________________________________________________________________________________

22. Хирургические вмешательства (какие, когда): _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

23. Перенесенные инфекционные заболевания: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

24. Прочее: ______________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________