Осмотр оториноларинголога (первичный)

«_____»____________20___г.

^{(дата первичного осмотра)}

Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________

Опрошен (а) на тениоз ____________________

Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела ____°С, пульс ___ в 1 минуту, АД _____/_____мм рт.ст.

Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует ________________________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит отделяемое слизистое, серозное, гнойное _________________________________________________

Полость носа (слизистая) ____________________ цвета, отечна (нет) , гиперемирована, атрофирована.

Полипы: имеются, отсутствуют ____________________________________________________________________________________________

Носовые раковины: отечны, гипертрофированы, атрофированы _________________________________________________________________

Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево _______________________________________________

Носоглотка: без изменений, аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ___________________________________________________________

Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая, атрофична __________________________________________________________

Миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые, патологическое содержимое в лакунах ________, прочее__________

Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон __________________________

Голосовая функция: в норме, дисфония, афония ______________________________________________________________________________

Гортань, надгортанник: без изменений, гипертрофия, атрофия, образования ______________________________________________________

Голосовые складки (серые, перламутровые, гиперемированы, наличие образований, подвижность); слизистая (розовая, гиперемирована, атрофичная) ______________________________________________________________________________________________________________

Уши: без изменений _______________________________________________________________________________________________________

Наружное ухо (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия, отделяемое: слизистое, гнойное ________________________________

Слуховой проход (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия, отделяемое: слизистое, гнойное ____________________________

Барабанная перепонка: без изменений (D, S), перфорация, отсутствует ______________________ Проходимость слуховых труб по глотке, по Вальсальви ____________________________________________________________________________________________________________

Слух ш.р. D___________м, S_____________м; р.р.D __________________м, S________________м

Вестибулярные функции: ___________________________________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследования

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач-оториноларинголог ___________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07