Осмотр невролога (первичный)

«_____»____________20___г.

^{(дата первичного осмотра)}

Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________

Опрошен (а) на тениоз ____________________

Анамнез

черепно-мозговые травмы – нет, легкой степени, средней тяжести, тяжелые

судорожный синдром (единичный припадок, эпилепсия)

острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, инсульт)

наследственная отягощенность

Данные объективного обследования

Особенности соматического статуса: ____________________________________ АД _____/_____мм. рт. ст. Пульс __________ уд. мин.

Неврологический статус: высшая нервная деятельность (уровень сознания, память, речевые функции и др.) ____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

( указать степень и характер патологических изменений)

Функции черепно-мозговых нервов: в норме, изменены ________________________________________________________________________

(указать степень и характер патологических изменений)

_________________________________________________________________________________________________________________________

Сухожильно-периостальные рефлексы: в норме, изменены: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Кожные рефлексы: в норме, изменены: ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Двигательная сфера:

Объем активных движений: в норме, изменен: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Сила и тонус мышц: в норме, изменены: _____________________________________________________________________________________

Чувствительность (поверхностная, глубокая): в норме, изменена: ________________________________________________________________

(указать степень и характер патологических изменений)

_________________________________________________________________________________________________________________________

Координация: в норме, изменена ___________________________________________________________________________________________

(указать степень и характер патологических изменений)

_________________________________________________________________________________________________________________________

Другие обнаруженные отклонения __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследования

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач-невролог ___________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07