Осмотр офтальмолога (первичный)

«_____»____________20___г.

^{(дата первичного осмотра)}

Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________

Опрошен (а) на тениоз ____________________

Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного обследования

АД: _____/_____мм рт.ст.

Острота зрения: ________________________________________________________________ Внутриглазное давление:

Правый глаз (без корр.) _________________________ (с корр.) ________________________ Правый глаз _____________

Левый глаз (без корр.) _________________________ (с корр.) ________________________ Левый глаз _____________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S), отделяемое: нет; слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ________________________

Слезные органы: норма (D, S); проходимость активная, пассивная (D, S) ________________________________________________________

Склера: норма (D, S), гиперемия, конъюнктивальная, смешанная (D, S) ________________________________________________________

Роговица: прозрачная, помутнение (D, S), преципитаты, отек (D, S), рубец _____________________________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S); влага прозрачная (D, S); экссудат _____________________________________

Радужка: норма (D, S), рубеоз, отек (D, S) __________________________________________________________________________________

Зрачок: норма (D, S), синехии, псевдоэксфолиации ___________________________________________________________________________

Хрусталик: прозрачный (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S) ______________________________________________________

Стекловидное тело: прозрачное (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Глазное дно: зрительный нерв (D, S) ________________________________, экскавация (D, S) _______________________________________

Сосуды (D, S) ____________________________________________________________________________________________________________

Сетчатка (D, S) ___________________________________________________________________________________________________________

Поле зрения: норма, изменено (D, S) ________________________________________________________________________________________

Схема:

Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследования

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. 컠Лвторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач-офтальмолог ___________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07