Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
461
Добавлен:
13.02.2016
Размер:
139.11 Кб
Скачать

5. Вопросы для самоподготовки:

  • Основные контингенты пациентов, подлежащих реабилитации (пациенты с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией).

  • Оценка функционального состояния, жизнедеятельности этой категории пациентов. Нагрузочные тесты, используемые в кардиологии.

  • Средства и методы медицинской реабилитации, применяемые для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разработка индивидуальной программы реабилитации для пациента с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов:

  • Амбулаторные карты больных.

  • Ситуационные задачи.

  • Тестовый контроль.

  • Фонендоскопы.

6. Ответы на вопросы темы

Оценка функционального состояния, жизнедеятельности пациентов с ИБС

Большая социальная значимость ИБС обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, тяжестью его течения, тенденцией к прогрессированию, наличием тяжелых осложнений и значительными экономическими потерями.

ИБС - это недостаточность коронарного кровообращения, вызванная атеросклерозом коронарных артерий (КА) или их временным стенозом, который обусловлен спазмом или тромбированием неизмененных коронарных артерий.

Нарушения функций системы кровообращения:

  • синдром хронической коронарной недостаточности (синдром стенокардии, нарушение коронарного кровообращения);

  • синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН);

  • синдром нарушения сердечного ритма (синдром аритмии);

  • поражение миокарда (морфофункциональные, структурные изменения в миокарде);

При ИБС диагностируют от 1 до 4 функциональных нарушений и оценивают степень выраженности каждого.

Нарушение коронарного кровообращения – состояние кровообращения в системе коронарных артерий, не адекватное потребностям миокарда в кислороде для обеспечения насосной функции сердца в необходимых для человека режимах жизнедеятельности.

ХКН – СТЕНОКАРДИЯ – клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Клинико-функциональная экспертно-реабилитационная диагностика ХКН:

  1. Комплекс клинических признаков, характеризующих выраженность хронической коронарной недостаточности (синдрома стенокардии).

  2. Комплекс объективных показателей инструментальных методов диагностики функции сердечно-сосудистой системы, которые ранжируются по ФК в зависимости от степени их отклонения от нормы.

Стабильная стенокардия ФК 1

  • обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии;

  • ходьба и подъем по лестнице без затруднений;

  • приступы стенокардии отсутствуют или редкие, могут возникать при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро (в быстром темпе) и длительно;

  • ДП>278 условных единиц;

  • мощность последней ступени нагрузки >125 ВТ;

  • МЕТ>7;

  • полная компенсация.

ОЖД : ФК 0, 1 (передвижение, участие в трудовой деятельности),

ФК 2 (участие в трудовой деятельности)

Стабильная стенокардия ФК 2

  • приступы стенокардии редкие, могут возникать при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, в гору, после еды, на холодном ветру, в мороз, во время эмоционального стресса, в первые часы после пробуждения;

  • ходьба в среднем темпе (80-100 шагов в минуту) на расстояние более 500 м. (2 квартала) и подъем более чем на 1 этаж;

  • ДП = 218-277 у.е.;

  • мощность последней ступени нагрузки 75-100 Вт;

  • потребление кислорода 4,0 - 6,9 МЕТ;

  • относительно удовлетворительная компенсация коронарного кровообращения.

ОЖД: ФК1передвижение; ФК 1,2 участие в трудовой деятельности; ФК 0-1 самообслуживание.

Стабильная стенокардия ФК 3

  • обычная физическая активность больных ограничена;

  • приступы стенокардии напряжения частые, возникают при ходьбе в обычном (среднем) темпе, по ровной дороге менее чем через 250-500 метров (2 квартала), при подъеме на 1 этаж.;

  • приступы стенокардии покоя редкие;

  • ДП 151-217;

  • мощность последней ступени нагрузки 50 ВТ;

  • потребление кислорода 2,0-3,9 МЕТ.

  • низкие компенсаторно-приспособительные возможности.

ОЖД: ФК 2, 3 (передвижение, участие в трудовой деятельности);ФК 1-2 самообслуживание.

Стабильная стенокардия ФК 4

  • стенокардия малых напряжений, возникает часто при бытовых и эмоциональных нагрузках, при переходе из вертикального положения в горизонтальное, часто в покое;

  • ДП<150;

  • мощность последней ступени <25 ВТ или проба противопоказана;

  • МЕТ <2.

  • резко выраженная социальная дезадаптация

ОЖД: ФК 4 (передвижение, участие в трудовой деятельности); ФК 3 самообслуживание.

У больных с ХКН может быть переход из одного ФК в другой в ходе естественного течения ИБС, под влиянием лечения и реабилитационных мероприятий.

Нагрузочные тесты (ВЭП, тредмил – тест)

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

  • дифференциальная диагностика ИБС и ее клинических форм;

  • определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у пациентов с установленным диагнозом ИБС - определение степени тяжести ХКН (ФК стенокардии);

  • оценка эффективности лечебных (в т. ч. хирургического лечения) и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза профессиональной пригодности;

  • оценка клинического и трудового прогноза.

Абсолютные противопоказания.

  • Острый инфаркт миокарда в течение первых 2 недель.

  • Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными зубцами Т глубиной 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

  • Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

  • Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

  • Выраженная недостаточность кровообращения (IIБ и III ст).

  • Острый перикардит.

  • Острый и подострый септический эндокардит.

  • Острый миокардит.

  • ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

  • Выраженный аортальный стеноз.

  • Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

  • Расслаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания.

  • Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

  • Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии более 60мм.рт.ст.

  • Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

  • Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

  • Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

  • Кардиомегалия.

  • Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

  • Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

  • Гипертрофическая кардиомиопатия.

  • Психоневротические расстройства.

  • Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

  • Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

  • Выраженная анемия.

  • Выраженное ожирение (III-IV степени).

  • Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

  • Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.

Технология проведения ранней ВЭМ.

Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства. Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия.

Нагрузочные пробы на 5-13-й день рекомендованы Американской Ассоциацией Сердца в связи с отработанной с США технологией ранней выписки больных из стационара на 5-й - 8-й день болезни. В нашей стране в учреждениях практического здравоохранения ранние тесты проводятся обычно после 2-й недели от начала ОИМ (14-й -21-й день) на фоне проводимой антиангинальной терапии.

Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ-контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.

По рекомендациям АСС/АНА при субмаксимальном тесте стремятся достичь 75 % от максимальной ЧСС данного пациента, но не более 140уд/мин. для лиц моложе 40 лет и с максимальным потреблением кислорода около 7МЕТ; для лиц старше 40 лет ЧСС не должна превышать 130 уд/мин с максимальным потреблением кислорода около 5МЕТ. Д.М. Аронов предлагает более низкий лимит ЧСС при субмаксимальном тесте – 120 уд./мин. Продолжительность теста, даже при хорошей переносимости нагрузки, не следует увеличивать более 9-ти минут, т.е. превышать 3 ступени, если раньше не появятся какие-либо другие причины для прекращения нагрузки. Мощность 1-ой ступени 25w, 2-ой ступени 50w, 3-ей ступени – 75w.

Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста

1. Частые приступы постинфарктной стенокардии.

2. Рецидивирующее течение ОИМ.

3. Клиническая смерть в остром периоде ОИМ.

4. Инфаркт миокарда, осложненный в остром периоде аневризмой, кардиогенным шоком, отеком легких, тромбэндокардитом, желудочковой тахикардией, блокадами ножек пучка Гиса, полной АВ-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии.

5. Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим А/Д ≥ 200 мм.рт.ст.

6. Наличие у пациента кардиостимулятора.

Критерии прекращения раннего субмаксимального теста

1. Выполнение 3-х ступеней нагрузки, даже при отсутствии ангинозного приступа, депрессии сегмента SТ и недостижении ЧСС, равной 75% от максимальной. Данная ЧСС может не достигаться из-за получения пациентом b-блокаторов.

2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.

3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли

4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.

5. Нарушения ритма или проводимости.

6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.

7. Отказ пациента от продолжения пробы.

Симптом-ограниченный тест проводится в более поздние сроки (после 3-х - 6-ти недель), когда пациент выполняет или выполнил определенные реабилитационные программы. Если тест используется для контроля толерантности к физической нагрузке на этапах реабилитации, то он проводится на фоне антиангинальной терапии. При этом функциональный класс стенокардии по двойному произведению не определяется, так как он не может быть достоверным на фоне (b-блокаторов и нитратов продленного действия, которые чаще всего получают больные, перенесшие ОИМ. Симптом-ограниченный тест показан лицам трудоспособного возраста с неосложненным "Q" или не "Q"-инфарктом, получившим адекватную терапию (системный тромболизис или ангиопластика с ускоренной положительной динамикой течения ЭКГ в остром периоде). В зависимости от глубины инфаркта, возраста, веса, уровня предшествующей физической подготовки, клинической оценки состояния больного, переносимости им реабилитационных мероприятий, выбирается мощность I ступени 25 w или 50w с последующим прибавлением на каждой ступени соответственно по 25w или 50w. Общая продолжительность теста 3 ступени по 3 мин каждая, т.е. 9 мин., если тест не будет остановлен раньше вследствие появления того или иного симптома, требующего прекращения нагрузки. При проведении симптом-ограниченных тестов конечной целью является достижение 85%-ной ЧСС от максимального пульса, если физическое состояние больного позволяет выполнить все 3 ступени. Таким образом, критерием прекращения симптом-ограниченных тестов является либо выполнение 3-х ступеней нагрузки с достижением 85% от максимальной ЧСС, либо преждевременная остановка теста вследствие ангинозного приступа без или с ишемической депрессией сегмента SТ; снижение систолического АД; нарушения ритма или проводимости; усталость, одышка или отказ пациента от продолжения пробы. Если пациент выполнил три ступени нагрузки, соответствующие его возрасту, весу, уровню физической подготовки и степени тяжести перенесенного ОИМ, это указывает на адекватность проводимой терапии и реабилитации, а также последующий хороший прогноз.

Низкой толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт

Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента, проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.

Парные велоэргометрии

Метод парных велоэргометрий (ПВЭМ) заключается в проведении 2 физических нагрузок на велоэргометре в один и тот же день — до и после приема разовых доз препарата, в специальном анализе данных повторных велоэргометрий путем использования идентичных критериев прекращения нагрузок.

Парные велоэргометрии проводят после подготовительного периода контрольных обследований, когда врач убеждается, что контрольные велоэргометрии хорошо воспроизводятся. Велоэргометрическая нагрузка осуществляется по ступенчатой непрерывной схеме продолжительностью 3—6 мин.

Эффективность разовой дозы препарата по данным ПВЭМ. В день изучения эффективности препарата проводят 2 велоэргометрии, начиная их с одной и той же величины мощности по результатам предыдущих контрольных исследований. Первую (контрольную) велоэргометрию проводят не менее чем через 2 ч после приема пищи до препарата. Если она по мощности и продолжительности хорошо воспроизводит пробные велоэргометрии в контрольный период, то больной принимает исследуемую дозу препарата. Вторую нагрузку проводят на фоне действия препарата. Для этого выбирают время ожидаемого максимума действия изучаемой лекарственной формы, исходя из биодоступности препарата и имеющихся данных о его фармакодинамических особенностях.

Обычно вторую велоэргометрию проводят после приема различных лекарственных форм нитратов в следующие сроки: после таблеток нитроглицерина сублингвально через 5 мин, после таблеток, капсул и нитратов для приема внутрь и после аппликации пластинок — через 1 ч, после наложения мази или пластыря на кожу — через 3 ч.

Для антиангинальных препаратов других групп проводят вторую велоэргометрию, чаще всего через 2 ч, в частности, после приема бета-адреноблокатора короткого действия или антагониста кальция.

Результаты 2 проведенных велоэргометрий — контрольной и на фоне действия препарата — сравнивают по идентичным критериям их прекращения. Это может быть одинаковая выраженность депрессии сегмента ST равная 1 —1,5 мм, либо типичный приступ стенокардии в 2 балла ( + + ).

Чаще всего нагрузки прекращают при различной выраженности депрессии сегмента ST, или различной выраженности типичного приступа стенокардии. Поэтому следует ретроспективно оценить данные двух велоэргометрий и выбрать такие временные интервалы (в минутах), когда впервые отмечен идентичный уровень депрессии сегмента ST, т. е. когда нагрузки по вызываемому уровню депрессии ST отличались не более чем на 0,5 мм, причем наименьшая величина депрессии сегмента ST должна быть не менее 1 мм. У одних больных при этом могут быть зарегистрированы приступы стенокардии, у других — приступы еще не успели развиться при одной или обоих велоэргометриях на этом идентичном уровне.

Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Показания, противопоказания и подготовка пациента, отведения ЭКГ такие же как и при ВЭМ.

Начинают тредмил-тестирование с минимальной нагрузки —для тредмилэргометрии — 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела).

Работоспособность определяется путем умножения частоты сердечных сокращений и давления крови, что называется двойным произведением. Субмаксимальный нагрузочный ЭКГ тест для тредмила (85-90% от теоретической максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста и пола) вполне удовлетворяет клиническим потребностям.

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Метаболические эквиваленты (MET), применяются для выражения рабочей нагрузки, которая достигается на различных стадиях теста. У коронарных больных 8MET обычно достаточно для оценки стенокардии. У здоровых лиц, ведущих сидячий образ жизни, число MET обычно не превышает 10МЕТ, в то время как у спортсменов может потребоваться до 16MEТ.

Соотношение мощности нагрузки и потребления кислорода выражается формулой:

МЕТ = (90 + 3,44 × Вт)/кг.

Критерии адекватной нагрузочной пробы.

— Достижение 4 ступени (13 МЕТ).

— Достижение двойного произведения 200 и более.

— Достижение 85% от максимальной ЧСС.

— Нормальная электрокардиографическая картина.

Критерии прекращения пробы, клинические и электрокардиографические изменения аналогичны ВЭМ.

Мощность физической нагрузки последней завершенной ступени теста отражает способность пациента переносить данную нагрузку и называется толерантностью. При велоэргометрии толерантность оценивается в Вт, при тредмил-тесте – в МЕТ.

Критерии прекращения пробы, клинические и электрокардиографические изменения аналогичны ВЭМ.

Мощность физической нагрузки последней завершенной ступени теста отражает способность пациента переносить данную нагрузку и называется толерантностью. При велоэргометрии толерантность оценивается в Вт, при тредмил-тесте – в МЕТ.

Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Mets

Толерантность

до 3.9

низкая

4.0-6.9

средняя

7.0-9.9

высокая

более 10.0

очень высокая

В случае положительного теста функциональный класс стенокардии можно оценить следующим образом:

ФК

Мет ед.

I

>7

II

4-7

III

2-3.9

IV

<2

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ

Эргоспирометрия или, кардиореспиратоное нагрузочное тестирование, позволяет одновременно оценивать способность сердечно-сосудистой и дыхательной систем их основную функцию, заключающуюся в газообмене между клетками и окружающей средой (или, аэробную работоспособность). Вследствие того, что нагрузка требует совместной реакции сердечной и лёгочной систем для поддержания мышечного дыхания, необходимого для выполнения нагрузки, измерение газообмена является фундаментальным фактором для понимания механизмов, лимитирующих работоспособность.  Основной функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем является поддержание клеточного дыхания. Слаженность взаимодействия функционирования этих систем отражена в потреблении кислорода (О2) и выделении углекислоты (СО2) в ответ на определенные уровни работы и их отношение к частоте сердечных сокращений, вентиляции и друг к другу.

Метод эргоспирометии позволяет а) количественно оценить ограничение выполняемой нагрузки; b) оценить адекватность функционирования различных компонентов в единстве лёгочного и клеточного газообмена; с) определить систему органов, лимитирующую выполнение нагрузки; d) установить O2, при котором наступает ограничение выполнения работы. Оценка может проводиться в процессе короткого (около 10 минут), возрастающего, non-steady-state-теста; реже - в течение более продолжительного теста с относительно длительной продолжительностью ступени.

Тест с 6-минутной ходьбой. Проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 ч. Пациенту предлагают пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному в метрах коридору в течение 6 мин. Если пациент останавливается для отдыха, то затраченное на это время включается в общий зачет.

Тест оценивается следующим образом:

— ФК–0 –– > 551 м;

— ФК–I –– 426–550 м;

— ФК–II –– 301–425 м;

— ФК–III –– 151–300 м;

— ФК–IV –– < 150 м.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.