Тема № 8 «Функциональные методы исследования почек»
Проба Зимницкого
Цель исследования:
Для оценки способности почек к концентрации и разведению первичной мочи.
Сбор материала:
Проба Зимницкого является наиболее физиологичной, так как проводится при обычном больничном режиме и питании, не требует особой предварительной подготовки. Заготавливают восемь банок для сбора мочи, на все банки наклеивается этикетка с указанием часа сбора мочи.
Перед началом исследования выпустить ночную порцию мочи в 6 часов утра (т.е. опорожнить мочевой пузырь в 6 часов утра). Затем собирать мочу в отдельную пронумерованную посуду каждые 3 часа в течение 24 часов (сутки).
I. с 900 - до 1200 V. с 2100 - до 2400
II. с 1200 - до 1500 VI. с 2400 - до 300
III. с 1500 - до 1800 VII. с 300 - до 600
IV. с 1800 - до 2100 VIII. с 600 - до 900
Методика исследования:
В каждой порции мочи, собранной через 3 часа определяют точное количество и удельный вес. Количество мочи колеблется от 80,0 до 250,0 в каждой порции.
Удельный вес 1012-1025.
Подсчитывают количество мочи, выделенное
за сутки - суточный диурез,
за день - дневной диурез,
за ночь - ночной диурез.
Диагностическое значение:
Оценка пробы Зимницкого проводится по следующим показаниям:
|
|
Норма |
Патология |
Клиническая картина |
|
Суточный диурез |
1500-2000 (1200-1600) мл 65-75% выпитой жидкости
|
полиурия
олигурия |
Уменьшение отёков
Нарастание отёков |
|
Отношение дневного диуреза (1-4 порции) к ночному (5-8) порций |
от 4 : 1 до 3 : 1 |
никтурия |
Начальная сердечная декомпенсация, нефросклероз, пиелоцистит (цистопиелит) и др.
|
|
Колебание удельного веса в течение суток |
от 1004 до 10025 |
гипостенурия
изостенурия |
Безбелковая и безсолиевая диета, приём мочегонных, хроническая почечная недостаточность, внепочечные отёки.
Тяжёлая почечная патология
|
В норме дневной диурез всегда превышает ночной. При явлениях почечной недостаточности чаще наблюдается никтурия с незначительным колебанием удельного веса и количества выделенной мочи.
Значение: Эта проба даёт возможность исследовать функцию почек в течение суток, позволяет выявить нарушение функции почек, связанной с их способностью разводить и концентрировать мочу.
Тема № 9 «Исследование желудочного содержимого»
Краткие сведения об анатомическом и гистологическом строении желудочно-кишечного тракта.
В желудке различают кардиальную часть (вход в желудок), дно и тело желудка и пилорический отдел. Стенка желудка состоит из внутреннего слоя - слизистого и подслизистого, среднего - мышечного и наружного - серозная оболочка, которую образует брюшина. Слизистая оболочка образует желудочные ямки. Наружный слой слизистой состоит из железистых клеток цилиндрического эпителия, выделяющих слизеподобный секрет и играют защитную роль «слизистый барьер». Под эпителиальными клетками находится тонкий слой рыхлой соединительной ткани инфильтрированный лимфоцитами.
В теле желудка в глубине находятся главные железы, которые своим основанием прилегают к мышечному слою, состоящему из гладкомышечных волокон.
Серозный слой состоит из двух листков: висцерального и париетального, выстланных мезотелием.
В желудке имеется три группы желёз:
1) кардиальные железы, расположенные в кардиальной области;
2) фундальные (или главные) - железы дна и тела;
3) пилорические - располагаются на выходе из желудка.
Железы представляют собой трубки, открывающие в желудочные ямки. В слизистой желёз тела желудка имеются клетки: главные, мукоциты, париетальные и гормональные.
1) Фундальные железы представлены:
а) главные клетки кубической формы, располагаются в области дна желудка, вырабатывают протеолитические ферменты;
б) париетальные клетки тоже кубической формы, находятся в шейке и теле главных желёз, вырабатывают соляную кислоту;
в) мукоциты находятся в шейке фундальных желёз и секретируют слизь. Эти клетки способны восстанавливать слизистый слой желёз и эпителия желудка.
2) Кардиальные железы состоят из мукоцитов, секретирующих мукоидный секрет.
3) Пилорические железы - представлены мукоцитами, вырабатывающими щелочной секрет. Необходимый для нейтрализации кислого содержимого желудка. В пилорических железах располагаются гормональные клетки, секретирующие гастрин, энтероглюкагон, мотилин, серотонин.
Основные функции желудка.
1. Химическая обработка пищи.
2. Транспортировка пищи небольшими порциями в кишечник.
3. Секреторная - проявляется в выработке соляной кислоты, ферментов слизи, тканевых гормонов.
Париетальные клетки вырабатывают соляную кислоту. Главными клетками фундальных желёз вырабатывается пепсин. Поверхностные слои слизистой выделяют фермент уреазу, расщепляющий мочевину с образованием аммиака. Покровно-ямочный эпителий секретирует лизоцим. Пилорическими железами выделяется липаза, расщепляющая жиры и амилаза.
Покровно-ямочный эпителий, пилорические железы и мукоциты вырабатывают желудочную слизь, содержащую белки, углеводы, неорганические вещества.
4. Двигательно-эвакуаторная функция. Частые и мелкие движения смешивают пищу с желудочным соком; глубокие, резкие и сильные сокращения способствуют эвакуации пищевой массы из желудка в 12-ти перстную кишку.
5. Выделительная функция - в виде экскретов из организма выделяются некоторые вещества, обнаруженные в желудочном соке (мочевина, мочевая кислота, креатинин), в небольших количествах (кальций, магний, калий, натрий, фосфор), некоторые химические вещества, введенные в организм парентерально, ряд красителей (нейтральрон, метиленблау).
6. Всасывательная функция - частично всасываема вода, алкоголь, железо, лекарства, красители. При патологических процессах в желудке: пилороспазме, при задержке пищи и других веществ в полости желудка всасывание активное.
Функции кишечника.
1. Секреторная, в результате кишечной фазы секреция реализуется при участии гуморальных стимуляторов, вырабатываемых слизистой верхних отделов тонкой кишки, а также при поступлении в кровь из кишечника ряда экстрактивных веществ из пищевых продуктов. Главным стимулятором является энтерогастрин, который оказывает подобно гастрину, стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты париетальными клетками через кровь.
2. Всасывательная - нужные питательные вещества организму (белки, жиры, углеводы, витамины и т.д.).
Углеводы в пищевом рационе представлены крахмалом, сахарозой, лактозой, фруктозой. Фермент сахараза расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу; амилаза расщепляет крахмал до декстринов и мальтозы. Мальтаза действует на мальтозу с образованием 2-х молекул глюкозы; лактаза гидролизирует лактозу на глюкозу и галактозу. Сахароза расщепляется в кишечнике быстрее, чем крахмал и поэтому быстрее усваивается. Переваривание лактозы имеет большое значение у детей, когда лактоза является единственным углеводом пищи. Образовавшиеся моносахариды всасываются через стенку тонкого кишечника в кровь.
Эмульгированный в полости кишечника жир около 40% всасывается не изменяясь. Глицерин и жирные кислоты водорастворимые всасываются через слизистую оболочку кишечной стенки. Всасыванию нерастворимых в воде жирных кислот способствуют желчные кислоты.
Белки в виде полипептидов поступают в 12-перстную кишку и тонкий кишечник. Под действием ферментов поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, карбоксипептазы, эластазы) и слизистой оболочкой тонкого кишечника: аминопептидаз и дипептидаз.
Под влиянием всех перечисленных ферментов полипептиды и нерасщеплённые в желудке белки распадаются до аминокислот, которые всасываются в тонком кишечнике и по воротной вене поступают в печень, где частично используются для синтеза белков печени и белков плазмы крови. Часть аминокислот током крови разносится к органам и тканям, где они поступают в клетки и участвуют в синтезе собственных белков тканей.
Состав желудочного сока в норме, его изменения при патологии.
Цвет нормального желудочного содержимого - белесоватый. Желтовато-зелёный цвет указывает на примесь желчи, причём преимущественно зеленоватый связан с тем, что билирубин под влиянием соляной кислоты переходит в биливердин. Коричневый цвет указывает на присутствие крови в желудочном содержимом и ее продолжительное пребывание в желудке. Примесь крови в желудочном содержимом в виде прожилок бывает в результате травмы слизистой в момент зондирования, а также при заглатывании крови во время кровотечений из полости рта, носа и носоглотки и может быть при раке - цвет кофейной гущи.
В норме количество выделенного желудочного содержимого не должно превышать 50 мл (20-50 мл) натощак, после первого завтрака от 100 до 120 мл.
Увеличение объёма желудочного содержимого натощак часто связано с повышенной секрецией или замедленной эвакуацией (стойкий спазм или стеноз привратника). Она наблюдается у лиц с повышенной возбудимостью парасимпатической нервной системы, при длительном злоупотреблении курением. Уменьшение объёма отмечается при понижении секреции, ускоренной эвакуации, а также при неполном закрытии привратника в связи с рубцовыми процессами.
Нормальный желудочный сок практически запаха не имеет, бесцветный.
Обычно в желудочном соке примесей практически нет, за исключением небольшого количества слизи.
Реакция желудочного содержимого в норме - кислая. Натощак: общая кислотность - до 40 ТЕ (40 ммоль/л), свободная НСl - до 20 ТЕ (20 ммоль/л). В условиях базальной секреции общая кислотность от 40 до 60 ТЕ (40-60 ммоль/л), свободная НСl от 20 до 40 ТЕ (20-40 ммоль/л)
Дебит-час НСl в условиях базальной секреции колеблется от 1,5 до 5,5 ммоль, свободной НСl от 1 до 4 ммоль. Максимально возможный дефицит НСl составляет 40 ТЕ. Пепсин по Туголукову (0,5-0,65 г/л) и максимально (9,5-0,75 г/л).
В патологии в желудочном содержимом определяется молочная кислота. Она образуется в результате патологического брожения. В результате 1) жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения, что наблюдается в застойном желудочном содержимом при отсутствии НСl и 2) как продукт метаболизма раковой клетки (при раковой опухоли в желудке).
Зондовые методы исследования желудочного содержимого.
Фракционное зондирование.
Более полные и точные сведения о секреторной, эвакуаторной и кислотообразующей функциях желудка получают при фракционном зондировании.
Наиболее распространённым методом исследования желудочной секреции в лечебных учреждениях является метод Новикова-Мясоедова-Веретянова. Он позволяет последовательно изучить базальную и стимулированную секрецию. Суть этого метода заключается в том, что после введения зонда в желудок извлекается все содержимое желудка - порция натощак; в дальнейшем в отдельную посуду собирают каждые 15 мин 4 порции желудочного сока. Раздражителем при этом является введенный в желудок зонд (первая фаза секреции или базальная секреция), затем через зонд вводится в желудок пищевой раздражитель. Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а ещё через 15 мин откачивают все желудочное содержимое - остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики все желудочное содержимое (вторая фаза секреции или стимулируемая секреция).
Микроскопическое исследование имеет значение при исследовании порции натощак («0» порции) и таким образом получают 9 порций:
«0» порция
I
II в условиях базальной секреции
III через 15 минут
IV
V
VI в условиях стимулируемой секреции
VII через 15 минут
VIII
Базальная секреция - это секреция желудочного сока, выделяющаяся в ответ на раздражение слизистой оболочки желудка зондом. Исследование проводят в течение часа, откачивая шприцем через каждые 15 минут всё содержимое желудка. Получают 4 порции.
Стимулируемая - это секреция, возникающая в ответ на введение раздражителя (стимулятора секреции). Её тоже определяют в течение часа, через каждые 15 минут.
Объём содержимого желудка, полученного за час, называют часовым напряжением секреции. Часовое напряжение базальной секреции составляет 50-100 мл, а стимулируемой - 50-110-140 мл.
При этом исследовании применяются различные стимуляторы секреции: а) энтеральные; б) парэнтеральные.
Наиболее распространёнными энтеральными пробными завтраками являются следующие:
- капустный сок, предложенный Н.И. Лепорским. В настоящее время применяют завтрак из 300 мл 7% капустного отвара (по М.Н. Петровой и С.М. Рысс) или 6% раствор сухого капустного сока, предложенный Ф.И. Комаровым;
- мясной бульон по Зимницкому в количестве 200 мл;
- алкогольный завтрак Эрмана - 300 мл 5% раствора алкоголя;
- кофеиновый завтрак Кача и Калька - раствор 0,2 кофеина в 300 мл воды.
Наиболее физиологичными, дающими достаточное секреторное возбуждение желудочных желез являются завтраки из капустного отвара и мясного бульона. Алкогольный завтрак по своей эффективности уступает вышеназванным, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кофеиновый завтрак по оценке большинства авторов содержит мало химических возбудителей секреции.
Наиболее часто в качестве парентеральных возбудителей деятельности желудочных желез применяются гистамин (0,1 мг на 10 кг массы исследуемого) и инсулин (2 ед. на 10 кг массы тела).
Преимуществом этих раздражителей является точность дозирования, сильный секреторный эффект, который они вызывают, а также возможность получения сразу чистого желудочного сока.
Недостаток - малая физиологичность и возможность возникновения побочных явлений (сосудистых реакций). В настоящее время получены синтетические препараты (пентагастрин, тетрагастрин), применение которых в качестве стимуляторов желудочной секреции весьма перспективно, поскольку они, не уступая гистамину по силе секреторного эффекта, не вызывают побочных реакций. Инсулиновая стимуляция используется в хирургической практике для контроля полноты ваготомии. Она противопоказана больным с низким уровнем сахара крови и хронической ишемической болезнью сердца.