Тема №12 «Исследование дуоденального содержимого»

Состав и функции желчи.

Печёночная желчь на 97,4% состоит из воды, на долю плотных веществ приходится 2,6%. Пузырная желчь содержит 86,:% воды, плотные вещества составляют 13,4%. Состоит желчь из жирных, желчных кислот, холестерина, билирубина, фосфолипидов, триацилглицеринов, слизи, натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, солей углекислого кальция. Коллоидная стабильность желчи обусловлена наличием парных желчных кислот - холатов. Отношение холатов к холестерину называется холатохолестериновым коэффициентом, который в норме равен 10-25. Уменьшение количества желчных кислот нарушает стабильность желчи, и холестерин может выпадать в осадок.

Образование желчи в печени - холерез - протекает непрерывно, однако с явной суточной цикличностью. Ночью, когда печёночные клетки накапливают гликоген, желчь почти не вырабатывается, днём, наоборот, активно секретируется. В сутки человек выделяет 500-1200 мл желчи (в среднем 10 мл на 1 кг веса). Холерез резко колеблется в зависимости от многих факторов. Желчеобразование угнетают: 1) голодание; 2) гипоксия; 3) ослабление кровообращения в печени; 4) перегревание; 5) охлаждение; 6) физическая нагрузка; 7) избыток гормонов щитовидной железы; 8) сильные эмоции.

Холерез усиливается: 1) при поступлении белков и жира в кишечник; 2) при введении в 12-перстную кишку соляной кислоты; 3) при увеличении портального кровообращения; 4) при всасывании желчи из кишечника; 5) при введении в организм инсулина, АКТТ, салицилатов, никотиновой и фолиевой кислот; 6) при употреблении соков овощей и фруктов; 7) алкоголя в небольших количествах; 8) при раздражении блуждающего нерва.

Физиологическое значение желчи:

1) обеспечивает нормальное пищеварение, а также нормальную двигательную функцию кишечника;

2) участвует в нейтрализации кислого содержимого желудка, поступающего в 12-перстную кишку, тем самым создаются благоприятные условия для действия ферментов поджелудочной железы и кишечника;

3) активирует действие липазы;

4) эмульгирует жиры, способствуя увеличению соприкосновения жиров с липазой и улучшая их гидролиз;

5) обеспечивает всасывание переваренных жиров через кишечную стенку;

6) составные части желчи регулируют перистальтику кишечника, действуя на нервный аппарат кишечной стенки;

7) участвует в обмене меди и железа. Медь из организма выводится исключительно с желчью, при обтурационной желтухе уровень меди в крови и тканях повышается. Повышение железа в крови связано с освобождением железа из некротизированных участков печени при гепатите.

Выделение желчи в кишечник происходит в результате согласованного действия функций печени, желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди. Из печени желчь выходит под давлением 300 мм водяного столба. Так как внутриполостное давление в пустом желчном пузыре около 100 мм водяного столба, то основное количество желчи направляется туда. В желчном пузыре часть воды всасывается его стенкой. В силу этого желчь концентрируется до 10-кратной величины (объём желчного пузыря 50 мл, т.е. он накапливает 500 мл печеночной желчи).

Вне фазы пищеварения желчный пузырь находится в постоянном движении. Именно такая моторная деятельность пузыря способствует сгущению желчи. Под влиянием пищевых факторов желчный пузырь сокращается, одновременно расслабляются сфинктеры Люткенса-Мартынова и Одди, и желчь устремляется в кишечник.

Желчь в 12-перстную кишку поступает благодаря действию рефлекторного и гуморального механизмов регуляции. Большую роль в регуляции желчеотделения играет состояние нервной системы. Выявлено наличие условно-рефлекторной регуляции оттока желчи и зависимость его от функционального состояния ЦНС. Под влиянием импульсов от блуждающего и симпатического нервов происходит открытие и закрытие сфинктера общего желчного протока, а также сокращение или расслабление желчного пузыря. Кроме того, раздражение блуждающего нерва способствует усилению холереза, а воздействие симпатической системы угнетает образование желчи.

Регуляция желчевыделения осуществляется желудочно-кишечными гормонами. Гастрин, секретин усиливают желчевыделение, вызывая секрецию желчи, обогащённой бикарбонатом. Этот процесс протекает на участке желчных ходов. Глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее электролитного состава. На отток желчи из желчного пузыря и желчных ходов влияет пищеварительный гормон холецистопанреозимин. Он образуется в слизистой 12-перстной кишки под влиянием продуктов переваривания белков и жиров. Этот гормон способствует усилению сокращения пузыря, а также его опорожнению в разгар пищеварения.

Желчь хранится в желчном пузыре, где происходит ее концентрирование благодаря частым сокращениям мышечной стенки пузыря. Слизистая желчного пузыря секретирует муцин, и пузырная желчь становится вязкой. В норме через его стенку связанный билирубин не всасывается, что является индикатором концентрационной способности пузыря. Неконьюгированный билирубин легко проходит через стенку желчного пузыря.

Фракционный метод получения желчи.

Зондирование 12-перстной кишки производится с диагностической и лечебной целью.

Показания:

1) Заболевания желчного пузыря и желчных путей.

2) Для суждения функции поджелудочной железы.

Противопоказания:

1) Язвенная болезнь желудка.

2) Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.

3) Рак желудка.

4) Рак пищевода или его рубцовое сужение.

5) Варикозное расширение вен пищевода.

6) Острый холецистит.

7) Обострение хронического холецистита и желчекаменной болезни.

8) Острый панкреатит, протекающий с лихорадкой.

С лечебной целью к дуоденальному зондированию прибегают для введения в 12-ти перстную кишку желчегонных, растворов антибиотиков и антипаразитарных средств.

Техника дуоденального зондирования.

Для проведения зондирования необходимо иметь:

1) Тонкий резиновый зонд с оливой

I метка 45-50 см - расстояние от передних резцов до входной части желудка.

II - 78-75 см - от резцов до привратника.

III - 90 см - расстояние от передних резцов до впадения в 12-ти перстную кишку протоков поджелудочной железы и общего желчного протока.

2) Штатив с пробирками.

3) Шприц 10-20 граммов.

4) Почкообразный лоток.

5) 1-2 полотенца.

6) Сернокислая магнезия 33% р-р (10% р-р пентона, 10% р-р сорбита, оливковое масло, яичные желтки, 40% р-р сахара, 10% р-р NaCl и т.д.) Это вещества, вызывающие сокращение желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование всегда производят натощак. Подготовка больного к дуоденальному зондированию начинается иногда за 3 суток. В течение этого времени больной получает препараты атропина. Вечером перед сном рекомендуется больному два желтка + 1 ст. л. мёда, а в ночь накануне зондирования рекомендуется положить грелку на область правого подреберья. Дуоденальное зондирование лучше проводить в спец. кабинете или в палате отгородить его ширмой от окружающих и не оставлять одного.

Техника введения дуоденального зонда.

Больной сидит на стуле или кушетке. Ему предлагают расстегнуть воротник и распустить пояс. Прокипячённый тёплый зонд кладут на корень языка больного и осторожно продвигают оливу, предлагают ее проглотить. Больному рекомендуют спокойно дышать глубоко закрытым ртом и сделать энергичное глотательное движение, при этом олива проскальзывает в пищевод. Далее олива и зонд опускаются самостоятельно благодаря перистальтическим движениям пищевода и продолжающимся глотательным движениям.

После того, как зонд опустится до метки 45-50 см (расстояние от резцов передних до входной части желудка) больному предлагают медленно походить по комнате, продолжая понемногу заглатывать зонд. Вся процедура введения зонда в желудок длится в норме 5-20 минут, а продолжается 1,5 часа. Свободный конец зонда опускают в пробирку, находящуюся в штативе ниже изголовья больного. Как только зонд будет введён до второй метки надо отсосать шприцем содержимое желудка - обычно это мутная жидкость с кислой реакцией (индикаторная бумажка). Местонахождение оливы можно установить по характеру отсасываемого содержимого. В случае неполучения желчи проводят пробу с введением воздуха: шприцем вводят в зонд немного воздуха. При нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха и слышит урчание. Если никаких ощущений нет, зонд в 12-ти перстной кишке.

3-х фазный метод.

I фаза. Через 10-20 минут после появления желчи порции «А» - золотисто-жёлтого цвета, имеющая реакцию - (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи из общего желчного протока). Собирают 10 минут. Затем через зонд вводят какое-либо из веществ, вызывающих сокращение (рефлекс) желчного пузыря (30-50 мл 33% р-ра сернокислой магнезии или 10% р-р пентона, 10% р-р сорбита и т.д.). В течение 10-15 минут пациент лежит на спине, а конец зонда завязывают петлей или накладывают зажим Мора. Введенный раздражитель вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера общего желчного протока, что приводит к появлению пузырной желчи «В» - темно-оливкового ил коричневого цвета. Это II фаза получения желчи. Собирают 10-25 минут и количеством 30-60 мл. Если после введения раздражителя сокращение желчного пузыря не наступило, вводят повторно раздражитель. Если исследование затягивается (нет рефлекса) процедуру надо прекратить и повторное зондирование не ранее, чем через 24 часа.

Затем получают порцию «С» - III фаза получения желчи - это печеночная желчь (из печеночных ходов) - золотисто-жёлтого цвета. Больше 2-3 пробирок не собирают и зонд извлекают.

Фракционный метод: используется для определения функционального состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря. Этим методом удается регистрировать ритм поступления желчи в 12-ти перстную кишку. Каждую фракцию собирают в отдельную пробирку, с помощью секундомера учитывают время поступления и измеряют объём выделившейся желчи. Данные отмечают в виде столбиков на диаграмме.

Всего в процессе зондирования 5 фаз.

I фаза - общего желчного протока. Начинается с момента попадания зонда в 12-ти перстную кишку и длится до введения раздражителя. У здорового человека эта фаза продолжается 20-30 минут и получают 20-35 мл.

II фаза - закрытого сфинктера общего желчного протока. Начинается с момента введения раздражителя (стимулирующего). Наступает сокращение желчного пузыря, после чего выделение желчи прекращается в результате спазма сфинктера желчного протока. Длится 2-6 минут в норме и заканчивается появлением новой порции золотисто-жёлтой желчи - это говорит о расслаблении сфинктера в начале III фазы.

III фазы - получение желчи порции «А». Начинаются открытием сфинктера общего желчного протока, и заканчивается появлением темной желчи из желчного пузыря. Эта фаза длится 3-4 мин. За это время выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи.

IV фаза - получение порции «В». Начинается появлением темно-оливковой пузырной желчи, выделяющейся вследствие сокращения желчного пузыря. Длится у здорового человека 20-30 мин. За это время выделяется 20-50 мл желчи.

V фаза - получение порции «С». Начинается появлением золотисто-желтой желчи из печеночных ходов и печени. Собирают в течение 25-30 мин.

Физико-химическое исследование порций желчи.

Исследуют сразу после получения не позднее 30 минут.

Цвет - «А» и «С» - золотисто-жёлтый, «В» - тёмно оливковый (очень тёмная при застое и воспалительном процессе).

Количество: «А» - 15-20 мл, «В» - 40-45 мл, «С» - пока зонд находится в печёночных ходах.

Увеличение порции «А» - при гемолитической желтухе, язве 12-ти перстной кишки.

Увеличение «В» - при холецистоатонии, при застойных явлениях механического происхождения.

Увеличение количества «С» - приобретённые или врождённые хеледеэктазии (расширение желчных ходов).

Уменьшение желчи: при закупорке желчного протока, паренхиматозной желтухе и др.

Консистенция «А» и «С» - слегка вязкая, «В» - вязкая.

Прозрачность: в норме прозрачна. Помутнение от попадания в желчь желудочного сока. При воспалительных процессах обычно появляются хлопья, слизь, форменные элементы, микрофлора.

Удельный вес «А» - 1007-1015, «В» - 1016-1034, «С» -1007-1010. Это отражает концентрацию твёрдых частиц в частности билирубина.

Уменьшение удельного веса «В» - говорит о пониженной концентрационной способности желчного пузыря.

Повышение удельного веса - о сгущении желчи, это бывает при застойном желчном пузыре (воспалительный процесс, атония), желчекаменной болезни, при дискинезиях.

Реакция: «В» - 6,5-7,3, «С» - печеночная 7,5-8,2 при воспалительных процессах Рh 4-4,5.

Химическое:

Холестерин	Билирубин
«А» и «С» - 1,04-2,08 Ммоль/л «В» - 5,2-10,4 Ммоль/л Концентрация холестерина «В» и «С» - повышается при хронических холециститах и желчекаменной болезни.	«А» и «С» - 513,12-1026,24 Мкмоль/л «В» - 1710,4-3420,8 Мкмоль/л Повышение в «А» и «В» указывает на застой и сгущение желчи, а понижение - о нарушении концентрационной функции желчного пузыря.

Микроскопическое исследование желчи, элементы, встречающиеся при микроскопии, их диагностическое значение.

Оснащение: предметные, покровные стёкла, чашки Петри, пипетки с резиновыми баллонами, центрифуга, микроскоп.

Берут желчь без примеси желудочного сока.

Желчь выливают в чашки Петри: выбирают хлопья, слизистые комки, осадок и готовят препараты на предметное стекло. Сверху накрывают покровным. Затем желчь центрифугируют и делают из осадка препараты, которые микроскопируют сначала с малым (объектив 8), а потом большим увеличением 40. Обнаруживают 1) клетки, 2) кристаллические образования, 3) паразиты, 4) бактерии.

Нормальная желчь не содержит почти клеточных элементов, иногда ед. кристаллы холестерина.

Эритроциты - округлые безъядерные клетки. Диагностическое значение не имеют, так как появление их может быть связано с травмой во время зондирования.

Лейкоциты - могут попадать из полости рта, желудка, органов дыхания. Диагностическое значение имеют лейкоциты в сочетании с цилиндрическим эпителием (воспалительный процесс).

В порции «А» - дуоденит, «В» - холецистит, «С» - ангиохолит.

Эпителиальные клетки - цилиндрический эпителий в тяжах слизи ед. или пластами и обнаруживаются с лейкоцитами при воспалительном процессе (холецистите, холангите).

Кристаллы: холестерин в норме - ед., имеет вид тонких бесцветных четырёхугольных пластинок с обломанным углом. Большое количество указывает на нарушение коллоидной устойчивости желчи, и говорят о желчном песке.

Билирубинат Са - это золотисто-жёлтого, коричневого цвета аморфные крупинки. Это тоже говорит об изменении коллоидной устойчивости и калькулёзный холецистит. Часто встречается с кристаллами холестерина.

Кристаллы жирных кислот и мыла в «В» порции (без примеси желудочного сока) указывают на падение рh в результате воспалительного процесса и понижении растворимости жирных кислот, об изменении коллоидной устойчивости (дискенизиях).

Гельминты: печеночные китайские двуустки (в желчном пузыре и печени).

Простейшие: лямблии в виде грушевидных форм (вегетат. форма) лямблиозный холецистит.

Микролиты: компактные круглые и неправильной формы (многогранные) образования, состоящие из извести, слизи и холестерина. В нормальной желчи не обнаруживаются. Связано тоже с нарушением коллоидной стабильности желчи.

Термином «песок» обозначают мелкие, распознаваемые только под микроскопом крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломляющие свет, коричневые) располагающиеся кучками в хлопьях слизи.

«Песок» обычно находят вместе с микролитами, кристаллами холестерина и имеют значение, что и микролиты.