Тема № 5 «Химический состав в норме и при патологии». Причины и виды глюкозурий

Глюкозурия - выделение глюкозы с мочой, определяемой качественными пробами. Появление глюкозы в моче зависит от трёх факторов:

1) Концентрации глюкозы в крови;

2) Количества профильтровавшейся через клубочки первичной мочи:

3) Количества глюкозы, подвергшейся реабсорбированию в почечных канальцах. При нормальной функции почек глюкозурия наступает, когда уровень глюкозы в крови поднимается выше «сахарного порога» (т.е. выше нормального содержания глюкозы в крови 5,55 Ммоль/л). Повышение сахарного порога зависит во многом от функции почек.

При некоторых хронических заболеваниях почек, когда объём клубочкового фильтрата резко снижается и в канальцы попадает меньшее количество глюкозы. Почечный порог может повышаться при введении некоторых веществ: адреналина, питуитрина, паратгормона, под их воздействием резко уменьшается просвет кровеносных сосудов, повышается кровяное давление, изменяется водно-солевой обмен и повышается отделение мочи. У маленьких детей сахарный порог значительно выше, чем у взрослых. Понижение сахарного порога наблюдается при развитии так называемого почечного диабета, когда вследствие нарушения процесса реабсорбции глюкозы в почечных канальцах Глюкозурия может возникать даже при нормальном уровне сахара в крови.

Виды глюкозурий. 1. Функциональная; 2. Патологическая.

Функциональная. При этом виде глюкозурии наблюдается кратковременное повышение сахара в крови и появление его в моче может быть в результате эмоционального возбуждения, различных стрессовых ситуаций, болевых приступов, когда усиленный гликогенолиз (распад гликогена) возможно рефлекторным путём вследствие повышения процессов возбуждения в ц.н.с. с усиленным выбросом в кровь АКТГ (адренокортикотропного гормона), адреналина и др. Глюкозурия может быть физиологического происхождения, например, алиментарная является примером кратковременной глюкозурии, которая возникает в результате поступления в организм легко усвояемых углеводов (мёд, сахар) может появиться спустя 30-60 минут после приёма значительного количества углеводов, но исчезает спустя 2-4 часа.

Патологическая. 1) Стойкая глюкозурия возникает в результате ослабления гликогенобразовательной функции печени,

2) при поражении β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и недостаточная выработка гормона инсулина при сахарном диабете.

Глюкозурия наблюдается при:

3) расстройстве функции некоторых эндокринных желёз, участвующих в регуляции углеводного обмена (гиперфункция щитовидной железы, гипофиза, опухоль надпочечников);

4) при повреждении ствола головного мозга;

5) при травмах черепа;

6) сотрясении головного мозга;

7) опухолях мозга;

8) менингитах;

9) энцефалитах;

10) внутричерепных кровоизлияниях;

11) лихорадочных состояниях;

12) почечная глюкозурия часто встречается у беременных, при острой недостаточности почек, хронических нефритах и нефрозах, при интоксикациях некоторыми ядами, например: окисью углерода, фосфором, мышьяком, стрихнином, морфином, эфиром, хлороформом в результате нарушения проницаемости почечных канальцев.

По своему характеру глюкозурия может быть:

1. Инсулярная (панкреатогенная) при:

• сахарном диабете;

• остром панкреатите;

• при длительном голодании.

2. Экстраинсулярная (внепанкреатическая):

• алиментарная;

• центрального генеза при:

• черепно-мозговых травмах;

• опухолях головного мозга;

• менингитах:

• лихорадочных состояниях;

• психическом возбуждении;

• отравлении морфином, стрихнином, хлороформом, фосфором;

• гормональная при:

• тиреотоксикозе;

• акромегалии;

• гиперплазии коры надпочечников;

• синдрома Иценко-Кушинга;

• ренальная глюкозурия:: почечный диабет.

Кетонурия - появление кетоновых тел в моче. К кетоновым телам, выделяющимся вместе с мочой, относятся ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-оксимасляная кислота.

Гормон инсулин вырабатывается β клетками островковой ткани поджелудочной железы и являются важнейшим регулятором углеводного, жирового и белкового обмена в организме. Кроме инсулина в островках Лангерганса вырабатывается в α клетках гормон гликоген, а в мелких протоках поджелудочной железы - гормон липокаин. Инсулин способствует превращению глюкозы в гликоген с последующим депонированием его печени, мышцах и других тканях. Инсулин способствует образованию жира из избытка поступивших углеводов и тормозит расход белков и жиров в организме. Нарушение процесса превращения в гликоген всосавшейся в кишечнике глюкозы приводит к повышению содержания сахара в крови, которое в свою очередь вызывает увеличение количества глюкозы в первичной моче. Образование промежуточных продуктов обмена (ацетоуксусной и β оксимасляной кислот) происходит в печени. Затем эти кислоты поступают в ткани, где они окисляются до конечных продуктов обмена - углекислоты и воды. При недостаточном поступлении в организм углеводов, голодании или нарушении их использования организмом (например, при сахарном диабете) изменяется процесс окисления недоокисленных продуктов обмена, вследствие чего они появляются в моче, чтобы промежуточные продукты обмена превращались в углекислоту и воду необходимо присутствие щавелевоуксусной кислоты, которая образуется при расщеплении углеводов в печени. Следовательно, углеводы обладают антикетогенным свойством, а жиры и белки, если они поступают в организм, могут вызвать кетонемию, т.е. увеличение содержания кетоновых тел в крови и появлению их в моче - кетонурию, которая бывает алиментарной (длительное употребление жирного мяса) и патологической:

• тяжёлые случаи сахарного диабета;

• тиреотоксины;

• сотрясение головного мозга;

• острые инфекции;

• гиперинсулизм;

• акромегалия;

• печёночная форма гликогенной болезни;

• синдром Иценко-Кушинга.

Кетонемическое состояние может быть обусловлено:

• продолжительным голоданием;

• у истощённых детей при токсической дизентерии, диспепсии;

• сильном возбуждении;

• сильным переутомлением.

Диагностическое значение и состоит в диагностике различных заболеваний и состояний, при которых определяется кетонурия.

Тема № 6

Химический состав в норме и при патологии.

Пигменты мочи - билирубин и биливердин.

В моче практически здоровых людей (в норме) желчные пигменты - билирубин и биливердин появляются в моче только при патологии.

Появление прямого билирубина в моче называется билирубинурия. Желчные пигменты в моче появляются тогда, когда количество их в крови превышает почечный порог, т.е. при увеличении связанного (прямого) билирубина в крови больше 35-85 мкмоль/л при норме 8,55-20,5 мкмоль/л. Содержание билирубина в крови выше нормы называется гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия и билирубинурия наблюдается при паренхиматозной и механической желтухах и являются признаком тяжёлого органического поражения паренхимы печени. Моча в присутствии желчных пигментов приобретает тёмный жёлто-зелёный цвет. Пена такой мочи окрашена в жёлтый цвет, а капли мочи, попавшие на бельё оставляют тёмно-жёлтые пятна.

Уробилиновые тела (уробилин, стеркобилиноген, уробилиноген) являются производными билирубина и присутствуют в моче практически здоровых взрослых людей (в норме) в минимальных количествах - не более 6 мг/сутки. Уробилинурия или уробилиногенурия - повышение в моче уробилиновых тел, при этом наблюдается положительная проба Нейбауэра. Уробилинурия или уробилиногенурия встречается при:

• гемолитических состояниях

• поражении паренхимы печени

• гепатозах

• пароксиз мольной ночной гемоглобинурии

• эритремии

• внутрисосудочном гемолизе

• рассасывании обширных гематом

• вирусном и хроническом гепатите

• раке печени

• метастазах в печень

• токсических поражениях печени

• эхинококкозе.

Резко увеличивается уробилиноген при циррозе печени, портальной

гипертензии, тромбозе портальных вен.

Уробилиновые тела появляются при заболеваниях кишечника (энтероколиты, запоры, непроходимость кишечника), т.е. нарушается всасывание уробилиновых тел. Часто такая картина наблюдается у детей (при колитах, запорах, непроходимости кишечника)

Уробилиновые тела могут не определяться при дисбактериозе, хронических заболеваниях кишечника, при лечении антибиотиками. Если нет у пациентов кишечной патологии и гемолиза, то выраженная уробилиногенурия является одним из чувствительных и достоверных признаков, отражающих функциональное состояние гепатоцитов.

Пигментный обмен в норме.

Билирубин и биливердин образуется в клетках ретикулоцитах эндотелиальной системы печени, селезёнки, костного мозга или в системе фагоцитирующих мононуклеаров (ФСМ) при разрушении эритроцитов, которые живут 120-130 дней, а следовательно и при распаде Нв.

При расщеплении Нв образуется гем и глобин. Затем происходит деградация гемма в кобальт, Fe и биливердин. Железо связывается с белками крови, попадает в печень, где накапливается в виде ферратина. Часть Fe направляется в костный мозг для образования новых эритроцитов.

Глобин подвергается гидролизу и пополняет аминокислоты в организме.

Биливердин восстанавливается под действием биливердинпродуктазы в билирубин непрямой, находится в комплексе с сывороточным белком (альбуминами) и не проходит через почечный фильтр. Это пигмент оранжевого цвета, плохо растворимый в Н₂О, с диазореактивом в реакции Ван ден Берга он не даёт прямой реакции. Непрямой (свободный) билирубин выделяется кл. РЭС и с током крови попадает в клетки печени (гепатоциты), теряет белок (альбумин) и становится свободным, но здесь же при поступлении в гепацит происходит обмен белка на глюкуроновую кислоту. Под действием ферментов образуется 30% моно и 70% диглюкуронидов. Следовательно, преобразование непрямого билирубина в прямой состоит в его связывании (коньюгации) с глюкуроновой кислотой и он называется связанным (коньюгированный).

Прямой (связанный) билирубин легко растворяется в воде, проходит через почечный фильтр (не соединён с белком). Таким образом, непрямой билирубин (соединён с белком, не проходит через почечный фильтр, но свободный от глюкуроновой кислоты) - неконьюгированный. Прямой билирубин (не соединён с белком, проходит через почечный фильтр, но связанный с глюкуроновой кислотой (коньюгированный) и легко определяется прямой реакцией Ван ден Берга с диазореактивом на билирубин.

Связанный (коньюгированный) - прямой билирубин с желчью поступает в тонкий кишечник, где теряет глюкуроновую кислоту под воздействием ферментов кишечных бактерий, восстанавливается в лизобилирубин, а затем в стеркобилиноген и уробилиноген. Часть уробилиногена и стеркобилиногена всасывается кишечной стенкой и через воротную вену поступает в печень, где полностью окисляется снова в билирубин, который выделяется в составе желчи. Большая часть образовавшегося стеркобилиногена выделяется с калом, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, который является нормальным пигментом кала. Небольшая часть восстановленного билирубина всасывается из кишечника в кровь и через нижнюю полую вену по большому кругу кровообращения поступает в почки в виде уробилиногена. Уробилиноген легко окисляется и выделяется с мочой в виде уробилина.

Значение. При нарушении обмена билирубина, если его в плазме крови будет больше 34 мкмоль/л в организме человека. развиваются желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая в зависимости от причин.

Появление желчных пигментов в моче может быть следствием повышенной билирубинемии за счёт увеличения количества прямого билирубина в сыворотке крови. С мочой может выделяться только прямой билирубин. Непрямой билирубин даже при очень высоком его содержании в крови с мочой не выделяется, потому, как связан с белками сыворотки и не может пройти через почечный фильтр. Обнаружение желчных пигментов в моче имеет диагностическое значение в дифференциации паренхиматозной и механической желтух от гемолитической: желчных пигментов нет, зато количество уробилина и стеркобилина повышено. При усиленном распаде эритроцитов образуется избыточное количество непрямого билирубина. В результате этого печень в состоянии преобразовывать избыток уробилиногена и в крови накапливается непрямой билирубин. В моче нарастает уробилин. И при малярии (гемолитический криз), серповидно-клеточной анемии, В₁₂-фолиеводефицитной анемии, внутрисосудистом гемолизе, лейкозах, отравлении грибами и другими ядами.

Паренхиматозная - в начале заболевания: уробилиновые тела за счёт уробилиногена, т.к. печёночная клетка перестаёт утилизировать его и он током крови направляется в мочу - резко положительно.

В разгар заболевания и в период выздоровления вирусного гепатита (Болезнь Боткина) - появляется билирубин (резко +, желчные пигменты), развивается холестоз и развивается картина механической желтухи. Гепатоциты сдавливаются и связанный (прямой) билирубин проникает в кровеносные капилляры. Он превышает почечные поры и в моче появляется билирубин (желчные пигменты). Кал не окрашивается или серо-белый. Уменьшается билибинурия или исчезает при проходимости желчных путей и кал окрашивается.

При вирусном гепатите увеличен общий билирубин за счёт связанного (прямого). Билирубин в моче может быть при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, метастазах и раке печени.

Механическая желтуха (подпечёночная) связана с препятствием желчных путей (обструкция) с нарушением оттока желчи, закупоркой (обтурацией) общего желчного протока камнем, опухолью, при раке головки поджелудочной железы, желчекаменной болезни, раке желчного протока, дуоденального сосочка, карциноме печени, инфекции. Гепатиты в разгар заболевания. Увеличивается общий билирубин за счёт связанного (прямого) в моче повышен билирубин (желчные пигменты). Кал ахоличен - нет стеркобилина.

Основные лабораторные показатели

при различных формах желтухи

Показатель	Формы желтухи
	Механические		Паренхи-матозные	Гемоли- тические
	Неполная закупорка	Полная закупорка
Билирубин в сыворотке крови в моче	прямой +	прямой ++	прямой +	непрямой -
Уробилин	+	-	+	+
Желчные кислоты в моче	+	+	+	-