3. План и организационная структура лекции

№ п/п	Основные этапы лекции и ее содержание	Цели лекции в уровнях абстракции	Тип лекции	Распределе - ние времени
1	2	3	4	5
1. 2. 3. 4. 5.	Подготовительный этап Ознакомить студентов с учебными целями лекции. Обеспечить позитивную мотивацию студентов дав представление о важности применения ЛФК в лечении больных терапевтического профиля Основной этап Изложение лекционного материала. План: 1. Виды реабилитации. 2. Режимы двигательной активности в терапевт. клинике 3. Клинико – физиоло -гическое обоснование применения физических упражнений при заболеваниях ССС 4. Показания и противопоказания к назначению ЛФК при сердечно – сосудистой патологии. 5. Показания и противопоказания к назначению ЛФК при дыхательной патологии 6. Основные методические принципы и методика лечебной гимнастики при пневмонии Заключительная часть Резюме лекции, выводы. Ответы на возникшие вопросы. Задания для самоподготовки	1 уровень 2 уровень 2 уровень 3 уровень 2 уровень 3 уровень	Комбинированная	6% 90% 4%

Лечебная физическая культура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Клинико – физиологическое обоснование лечебного действия физических упражнений

В настоящее время заболевания системы кровообращения стоят на первом месте в мире как причина временной нетрудоспособности и преждевременной смертности. Главное внимание привлекают атеросклероз, гипертоническая болезнь и связанная с ними коронарная недостаточность, которые рассматриваются как «суровая триада болезней, поражающая со­временное человечество» (А. Л. Мясников).

При этом такие заболевания, как ишемическая болезнь, инфаркт миокарда и дегенеративные изменения мио­карда являются причиной более половины случаев смертель­ных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний.

Физическая активность человека, сыгравшая ведущую роль в его эволюции в на­стоящее время вновь приобретает биологическую и социальную актуальность.

Научно-технический прогресс во всех областях жизни резко сократил двигательную активность человека. Современный человек испытывает на себе влияние дисгармонии нервных и физических раздражителей со значи­тельным преобладанием нервных факторов. Эта дисгармония в условиях гипокинезии далеко не безразлична для организма, она является одним из важных этиологических факторов, способных вызвать снижение естественной сопротивляемости ор­ганизма и нарушение функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

В механизме отрицательного влияния гиподинамии необхо­димо учитывать снижение стимуляции нервных центров с проприорецепторов мышц с последующим ослаблением трофи­ческих влияний на внутренние системы. При пониженной фи­зической активности современного человека имеет место дефицит проприоцептивных раздражений (М. Р. Могендович, 1968, 1970), вследствие чего снижается способность внутрен­них систем приспосабливать свою реактивность к внешним раздражителям окружающей жизни, что в свою очередь мо­жет вызвать ряд функциональных нарушений со стороны внутренних органов или систем.

Ведущее значение в регуляции кровообращения принадле­жит нервным механизмам. Нервная регуляция не только под­держивает на определенном уровне артериальное давление, но осуществляет и быстрое перераспределение крови, в частности при переходе организма от покоя в деятельное состояние. Нервный механизм регуляции кровообращения функциониру­ет в органической связи с гуморальными влияниями. Так, по­вышение концентрации водородных ионов, накопление в крови молочной кислоты, углекислоты и др. раздражают хеморецепторы в рефлексогенных зонах сосудов (в устье аорты, в каротидном синусе и др.), что влияет на саморегуляцию артериального давления и состояние тонуса артериальной муску­латуры. обусловлено как нервны­ми, так и гуморальными влияниями Стимуля­ция центральных влияний (кортико - висцеральных), а также действие гумо­ральных веществ (пре­имущественно белковой природы, образующихся при мышечной деятельно­сти) способствуют усиле­нию сократительной функ­ции сердечной мышцы.

Как известно, сердечно-мышечная система осуществляет функцию распределения крови, которая характеризуется че­тырьмя основными гемодинамическими факторами:

1. сокра­щениями миокарда (кардиальный фактор);

2) участием со­судистой системы в продвижении крови (экстракардиальный фактор сосудистого происхождения);

3) влиянием процессов обмена на функцию кровообращения (фактор тканевого об­мена);

4) группой вспомогательных факторов кровообраще­ния (экстракардиальных — работа мышц, движения в суста­вах, экскурсии грудной клетки и диафрагмы).

В механизме кардиального фактора гемодинамики следу­ет учитывать возбуждение функции центрального аппарата кровообращения. Физические упражнения в процессе их вы­полнения стимулируют взаимно связанные трофотропные и энерготропные влияния. Стимуля­ция центральных влияний (кортико - висцеральных), а также действие гумо­ральных веществ (пре­имущественно белковой природы, образующихся при мышечной деятельно­сти) способствуют усиле­нию сократительной функ­ции сердечной мышцы.

Вследствие сокращения левого желудочка волна крови, рас­пределяясь по сосудам, испытывает сопротивление. Последнее обусловлено вязкостью крови, трением о сосудистые стенки ее форменных элементов, преодолением тяжести гидростатиче­ского столба и другими факторами. В силу этого при удалении волны в периферическом направлении артериальное давление постепенно падает. Это падение особенно выражено в зоне мелких артериальных сосудов, предшествующих капиллярам

По мере снижения действия на движение крови кардиаль­ного фактора усиливается влияние сосудистого фактора. Экстракардиальные влияния на гемодинамику обусловлены упру­гостью и эластичностью артериальной стенки. Последняя, рас­ширяясь под действием волны крови, накапливает потенци­альную энергию, которая ввиду упругости стенки сосуда пе­реходит в кинетическую, и сосуд возвращается в исходное состояние, оказывая усиливающее воздействие на продвиже­ние волны крови в периферическом направлении.

Мобилизация резервной функции сосудистой системы, обус­ловленная как нервными, так и гуморальными влияниями, способствует увеличению упругости артериальной стенки, что способствует ускорению артериального кровотока.

В результате увеличения количества быстро циркулирующей крови уменьшаются застойные явле­ния в паренхиматозных органах, а потому физические упраж­нения необходимо рассматривать как средство борьбы с застойными явлениями в организме больного. Наконец, под влиянием физических упражнений активно вовлекается в ра­боту капиллярная система — открывается большое количество капилляров, находившихся в состоянии спадения, увеличивает­ся поперечник капилляров, ускоряется ток крови. Влияние физических упражнений отражается на всей системе венозно­го кровообращения — повышается тонус вен, необходимый для обеспечения кровотока по венам и регулирования наполнения кровью правого сердца. Венозный кровоток ускоряется также при осуществлении функции внешнего дыхания. Так, во время вдоха емкость грудной клетки увеличивается, отрицательное давление в ней возрастает, в связи, с чем круп­ные венозные сосуды (верхняя и нижняя полые вены) и серд­це находятся под пониженным давлением. Одновременно в работающих мышцах на периферии венозная система испыты­вает повышенное давление, и эта разность давлений способст­вует усилению движения венозной крови. К этому присоеди­няется влияние периферических сокращений и расслаблений различных групп скелетной мускулатуры. Приливы крови к мышцам в момент их расслабления чередуются с отливом в периоды сокращения мышц, усиливая венозную циркуляцию крови. В связи с сокращением мускулатуры в это же время дыхание углубляется, отрицательное давление в грудной клет­ке повышается, тем самым создаются наиболее благоприят­ные условия для тока крови к сердцу. Сокращения скелетной мускулатуры вследствие сдавливания лимфатических сосудов ускоряют и ток лимфы.

Следует также учитывать влияние движений в суставах на ускорение венозного кровотока. Известно, что каждый сустав оплетен сетью вен; при осуществлении физических упражне­ний, особенно выполняемых с полной амплитудой, эти вены то натягиваются, то расслабляются. В период расслабления вены, наполняются кровью, а при натяжении кровь продвигается в центральном направлении. Эта функция вен, оплетающих каждый сустав, усиливается различными движениями в сус­тавах.

В оценке терапевтического значения физических упражне­ний необходимо учитывать кардио-васкулярную функцию диафрагмы. Диафрагма совместно со стенками брюшного пресса во время вдоха и выдоха обуславливает изменения внутрибрюшного давления. В связи с повышением последнего при вдохе крупные венозные сосуды, находящиеся в полости живота, испытывая повышенное давление, выбрасы­вают кровь по направлению к грудной клетке. Во время вы­доха кровь с периферии приливает в полость живота (место депонирования значительного количества крови), а затем сле­дующее дыхательное упражнение усиливает продвижение крови по направлению к сердцу. Всякое изменение давления на печень в результате дыхательных экскурсий тесно прилегаю­щей к ней диафрагмы ведет к присасыванию крови из системы воротной вены или выжиманию ее в нижнюю полую вену, т. е. к продвижению крови по направлению к правому сердцу.

В терапевтической оценке дозированного применения фи­зических упражнений, особенно при недостаточности кровооб­ращения, следует принимать во внимание важное значение из­менения внутрибрюшного давления для венозного кровотока. Это связано с тем, что, во-первых, в брюшной полости содер­жится большое количество крови и лимфы (печень, селезенка, крупные венозные стволы и сосудистая система малого таза), и, во-вторых, с тем, что в брюшной полости на отрезке пути ки­шечник (мезентериальные артерии) — система воротной ве­ны— печень кровь дважды преодолевает разветвления сосу­дов на капилляры.

Дозированная тренировка физическими упражнениями вы­зывает у больных существенные изменения обмена веществ. Исследования А. В. Палладина и его учеников показали, что под влиянием тренировки в мышцах накапливаются энергети­ческие вещества (аденозинтрифосфорная кислота, фосфаген, гликоген) и уменьшается их расход по сравнению с нетрениро­ванными мышцами. В окислительно-восстановительной фазе обмена повышаются процессы ресинтеза энергетических ве­ществ, в частности молочной кислоты; последнее важно пото­му, что для сердечно-сосудистой недостаточности характерно нарушение ресинтеза молочной кислоты, а это создает усло­вия для нарастания ацидоза. Дозированная тренировка физи­ческими упражнениями больных с заболеваниями системы кровообращения вызывает снижение явлений ацидоза.

Следует также принимать во внимание, что коронарный кровоток зависит от возраста­ния уровня обменных процес­сов в миокарде, тонуса венеч­ных сосудов, давления в аорте и сердечного ритма (В. В. Парин, Ф. Д. Меерсон, 1966). Все перечисленные факторы, влия­ющие на степень коронарного кровообращения, находятся в орбите влияния физических упражнений, которые способ­ствуют увеличению коронарно­го кровотока при дозированных физических нагрузках. Необходимо также учиты­вать, что при физических уп­ражнениях образуются различ­ные продукты мышечной дея­тельности, которые в неболь­ших дозах вызывают расшире­ние, а в больших сужение периферических сосудов.

Таким образом, терапевти­ческое влияние физических уп­ражнений на больного с забо­леванием сердечно-сосудистой системы определяется не только влиянием тренировки на сердечную мышцу, сосудистую сис­тему и экстракардиальные факторы, а в целом является также выражением изменений тканевого обмена. В результате этого совершенствуется функциональное взаимодействие между всеми звеньями системы кровообращения.

Для оценки терапевтической роли лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях важное значение имеет влияние дозированной тренировки в развитии компенсации кровообращения. Необходимо отметить, что регулярная тре­нировка физическими упражнениями, предъявляя повторные и возрастающие требования к системе кровообращения, изменя­ет режим работы последней, способствует развитию приспо­собления и компенсации. Процессы приспособления и компенсации кровообращения при умеренной физической ра­боте достигаются за счет ряда основных факторов: перераспре­деления минутного объема крови, нарастания количества циркулирующей крови, ускорения кругооборота крови, свя­занное с усилением сокращений миокарда, и повышения ути­лизации кислорода в организме и др.

При этом улучшение функции системы кровообращения обеспечивается развитием временных связей между корой и внутренними органами, корой и мышечной системой, созданием единой интегрально функционирующей системы, характеризу­ющейся более высоким уровнем работоспособности.

При оценке терапевтического значения физических упраж­нений у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой систе­мы следует иметь в виду и возникновение положительных эмоций в результате стимулирующего влияния физических упражнений на нервную систему. Наконец, нельзя недоучиты­вать и психотерапевтической роли лечебной физкультуры. С назначением последней у больного создается некоторая психическая перестройка, проявляющаяся большей увереннос­тью в благополучном исходе заболевания. Лечебная физиче­ская культура вызывает у больного чувство бодрости, повыша­ет его настроение, что в свою очередь положительно сказыва­ется на течении восстановительного процесса.

Показания к применению лечебной физической культуры

В терапевтической клинике при лечении больных с заболева­ниями сердечно-сосудистой системы установилось общеприз­нанное положение, что усиление кровоснабжения органов и систем, а также восстановление нарушенной функции крово­снабжения в целом являются главнейшими задачами лечения. Решению этих задач в значительной степени способствует си­стематическое применение метода лечебной физкультуры. Лечебная физическая культура по­казана при следующих сердечно-сосудистых заболеваниях.

1. Болезни миокарда:

а) дистрофия миокарда (в трактовке Г. Ф. Ланга), развив­шаяся на почве нарушения обмена, инфекционно-токсических воздействий, эндокринно-вегетативных влияний, перенапряже­ния сердца;

б) миокардит в подостром и хроническом периодах течения;

в) кардиосклероз (миокардиосклероз, миокардиофиброз).

2. Болезни эндокарда и пороки сердца.

а) ревматический эндокардит (эндомиокардит) в периоде выздоровления;

б) пороки сердца.

3. Неправильные положения сердца:

а) лежачее сердце (кардио-диафрагмальный синдром);

б) висячее сердце.

4. Болезни нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение:

а) сердечно-сосудистые неврозы;

б) болезни, связанные с недостаточностью коронарного кровообращения, — стенокардия и инфаркт миокарда;

в) гипертоническая болезнь;

г) гипотоническая болезнь.

5. Болезни сосудов:

а) атеросклероз;

б) облитерирующие заболевания сосудов нижних конечно­стей (облитерирующий эндартериит, эндартериоз, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей);

в) варикозное (узловатое) расширение вен;

г) геморрой;

д) тромбофлебит.

Применение лечебной физической культуры даже в виде лечебной гимнастики следует считать противопоказан­ным при следующих состояниях:

а) при нарастании сердечно - ­сосудистой недостаточности, особенно прогрессирующей левожелудочковой, остром миокардите, обострении ревмокардита и злокачественной гипертонии;

б) при тахикардии в покое, же­лудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии, особенно на фоне декомпенсации;

в) наличие одышки в покое, а также цианоза и отеков следует расценивать как относительное про­тивопоказание, не исключающее строго дозированного приме­нения лечебной гимнастики.