Метаболизм глюкозы

Из веществ, доставляемых кровью к мозгу, глюкоза оказывает­ся абсолютно преобладающим субстратом его метаболизма. Воз­никает вопрос о причинах такого преимущества, так как извест­но, что для синтеза ацетоацетата, включающегося в цикл лимон­ной кислоты, срезы мозговой коры in vitro могут утилизировать

290

ряд субстратов, в частности жирные кислоты и другие соедине­ния. Ответ, по-видимому, лежит в специализированных свойствах гематоэнцефалического барьера, строго ограничивающего или об­легчающего проникновение веществ в мозг или их выведение из него и регулирующего узкий гомеостаз этого органа [243, 348].

Глюкоза проникает через гематоэнцефалическпй барьер с по­мощью не требующей энергии системы облегченного транспорта, которая при физиологической концентрации глюкозы в крови ускоряет ее проникновение, по сравнению с другими гексозами, примерно в 16 раз. Инсулин, по-видимому, не нарушает сколько-нибудь существенно ни потребление, ни метаболизм глюкозы, хотя, очевидно, способствует ее усвоению мозгом.

Что касается метаболизма, то в норме у человека каждые 100 г ткани мозга используют 0,31 мкмоль (т. е. 5,5 мг) глюкозы в 1 мин.

Таким образом, потребление глюкозы головным мозгом на базовом фойе длительного голодания почти равно общему коли­честву глюкозы, вырабатываемой печенью [309]. За этой цифрой скрывается тот факт, что местное потребление глюкозы головным мозгом изменяется в широких пределах в зависимости от локаль­ных изменений его функций. В связи с ее быстрым поступлением в головной мозг глюкоза в физиологических условиях является практически почти единственным субстратом. Однако в головной мозг могут диффундировать и транспортироваться через гемато­энцефалическпй барьер также п кетоновые тела, обеспечивающие увеличение резерва топлива для мозга при повышении содержа­ния в крови бета-гидроксибутирата, ацетоацетата п других кето-нов при таких состояниях, как голодание, высокое содержание жиров в пище пли кетоацидоз. Во время голодания выработка глюкозы печенью, действительно, может уменьшиться ниже уров­ня, необходимого для удовлетворения потребностей мозга в субстрате; в таких случаях утилизация кетопов может обеспечить мозгу до 30% топлива, необходимого для окислительного метабо­лизма [309]. Однако существовать только за счет кетоновых тел головной мозг, по неизвестным причинам, no-впднмому, не в со­стоянии [400], и, кроме того, как будет отмечено ниже, некоторые исследователи полагают, что кетоны участвуют в токсическом воздействии на нервную систему диабетического кетоацидоза.

В нормальных условиях около 15% потребления глюкозы в головном мозге предназначено для сжигания с Ог с образованием Н20 и высвобождением энергии. Вопрос о том, превращается ли остальная глюкоза в молочную кислоту, остается спорным: неко­торые исследователи обнаруживали постоянную, хотя н неболь­шую выработку лактата головным мозгом, другие этого не отме­чали. Во всяком случае тот факт, что глюкоза полностью обеспе­чивает окислительный метаболизм головного мозга, не означает, что не существует и других путей метаболизма. Только 35% по­ступающей в головной мозг глюкозы быстро метаболпзцруется до углекислого газа, остальное количество ее включается в состав

19* 291

аминокислот, белков и жиров головного мозга. Таким образом, оказывается, что из переносимых кровью в мозг субстратов в нор­мальных условиях практически используется только глюкоза, но в результате синтеза из нее должны пополняться и другие ката-болизируемые мозгом субстраты, которые, однако, входят в состав, его внутренних запасов.

В резерве головного мозга содержится около 1 ммоль/кг сво­бодной глюкозы, 3 ммоль/кг гликогена, около 70% которого может быть немедленно превращено в глюкозу. При нормальной скорости метаболизма головного мозга (при наличии кислорода), в случае, если кровоснабжение внезапно резко прекратится, эти маленькие запасы могут обеспечить нормальную функцию голов­ного мозга в течение 2—3 мин. Если прекращается доставка глю­козы и кислорода, как ото происходит, например¹, при остановке сердца или при удушении, гликолнз усиливается до максимума и имеющиеся запасы глюкозы поддерживают нормальную скорость энергетического метаболизма в течение не более 14 с. Это подчер­кивает исключительную зависимость метаболизма головного моз­га от снабжения его питательными веществами, поступающими извне.

На энергетический баланс головного мозга влияет как его обеспечение источниками энергии (т. е. ее поступление), так и работа самого органа (т. е. использование энергии). Внутренние механизмы способны адекватно увеличивать или снижать ско­рость метаболизма в различных областях головного мозга соответ­ственно локальному усилению или снижению функциональной активности. Но они точно так же, по-видимому, способны «повер­нуть вспять» общую активность церебрального метаболизма и вызвать ступор пли кому, когда появляется угроза уменьшения количества приносимого кровью субстрата.

Известно, что некоторые метаболические нарушения снижают скорость метаболизма головного мозга п угнетают его физиологи­ческие функции, не уменьшая вначале энергетические резервы его ткани. Так, в дальнейшем мы рассмотрим обратимое сниже­ние метаболизма при общей анестезин. Менее понятен механизм обратимого снижения метаболизма, сопровождающего ранние стадии гипогликемии, тяжелой гнпоксемии, состояния с низким мозговым кровотоком и гипераммонпемию. Однако этот механизм играет, по-видимому, важную роль в защите головного мозга от необратимого поражения, что хорошо иллюстрируется описанием нейрохимических изменений, сопровождающих гипогликемию,

Гипогликемия

Воздействие па метаболизм. Гипогликемия лишает головной мозг субстрата, необходимого для дыхания, и в соответствии с пер­вым уравнением, приведенным выше, можно было бы полагать, что она нарушает церебральный метаболизм, снижая, как п ги­поксия, снабжение головного мозга энергией. Это оказалось спра-ведливым для очень тяжелой или продолжительной гипоглике-

292

мин. Однако при менее серьезном или преходящем ограничении поступления глюкозы функции и метаболизм головного мозга угнетаются прежде, чем можно обнаружить уменьшение уровня АТФ в ткани мозга.

Вскоре после открытия инсулина стало ясно, что гипоглпке-мпческая кома может длиться примерно в течение часа, не приво­дя к каким-либо остаточным неврологическим последствиям пли структурным поражениям головного мозга. (Эта способность инсулина вызывать кратковременную, но полностью обратимую кому имела важное значение при попытках лечения психических расстройств.) Так как после гипоксемической комы такой же продолжительности почти всегда развивается неврологическое поражение, различия между последствиями кислородной недоста­точности и недостаточности субстрата вызвали значительный ин­терес. Действительно, механизм гипогликемической комы неодно­кратно привлекал внимание биохимиков, что дало результаты, важные для понимания многих аспектов метаболизма головного мозга человека.

Гипогликемия нарушает МК, потребление глюкозы и кисло­рода различными путями. Клинические исследования МК и мета­болизма во время гипогликемии у человека показывают, что при всех изученных до сих пор уровнях сахара в крови величина МК остается неизменной или же может несколько повыситься [79, 101, 153]. При относительно небольшом снижении содержания глюкозы в крови у человека до уровня 1,7—2,6 ммоль/мл (31— 46 мг/100 мл) сознание сохраняется и скорость потребления глю­козы мозгом (СПМГ) умеренно понижается, но потребление кислорода мозгом остается нормальным. У некоторых больных с гипогликемической комой Kety обнаружил, что при снижении скорости потребления мозгом кислорода (СПМ02) скорость цере­брального метаболизма глюкозы падает непропорционально. Delia Porta с соавт. в целом подтвердили результаты, полученные Kety у больных с гипогликемической комой, и обнаружили, что СПМГ понижается по сравнению с контрольным уровнем более чем наполовину, тогда как СПМ02 уменьшается лишь незначи­тельно [79]. Эти данные означают, что во время гипогликемии головной мозг использует для окислительного метаболизма, кро­ме глюкозы, и другие субстраты, предположительно эндогенный гликоген и даже компоненты структуры. При этом, несмотря на нормальное потребление кислорода, количественные изменения субстрата приводят к развитию глубоких функциональных изме­нений в структурах нервной системы, в нормальных условиях обеспечивающих процессы сознания.

Экспериментальные исследования на животных дополнили данные, полученные у человека, и показали, что если даже сте­пень гипогликемии достаточна для развития судорог или глубокой комы, энергетические резервы всего мозга могут, по крайней мере кратковременно, хорошо сохраняться. Ferrendelli, Chang [114], Lewis с соавт. [235], Norberg, Siesjo [297], сообщили, что во время

293

гипогликемии уровень фосфокреатина и АТФ головного мозга у мышей п крыс остается нормальным до тех пор, пока сохраняется ЭЭГ-активность. Энергетические резервы начинают истощаться только после наступления продолжительной судорожной активно­сти [235]. По данным Ferrendelli, Chang, уровень фосфокреатпна и АТФ сохраняется у животных даже после того, как ЭЭГ стано­вится нзоэлектрической. Однако Norberg, Siesjo всегда наблюдали понижение уровня этих веществ, как только ЭЭГ становилась плоской. Эти исследователи обнаружили, что, несмотря на глубо­кую гипогликемию (уровень сахара в крови не превышал 1 мкмоль/мин) и снижение СПМГ почти наполовину по сравне­нию с нормой, СПМСЬ остается близкой к норме.

Приведенные выше данные показывают, что по крайней мере на ранней стадии развития метаболическая кома пшогликемиче-ского генеза связана не просто с недостаточностью общего снаб­жения мозга энергией. Механизмом, способствующим ее разви­тию, могло бы быть нарушение в условиях гипогликемии синтеза ацетилхолина в головном мозге, которое должно привести к бло­кированию холинергических путей [139]. Однако недостаточность холпнергической передачи ввиду сохраняющейся высокой СПМ02 кажется маловероятным объяснением всех физиологических нарушений. Другие токсические механизмы можно было бы свя­зать с тем фактом, что в головном мозге во время гипогликемии существенно уменьшается содержание ряда аминокислот, вклю­чая аминокислоты, предположительно обладающие функциями непромедпаторов. К ним относятся глутамат, глутампн, ГАМК и алашш. При этом количество аспартата возрастает в 4 раза, а аммония — в 14 раз, т. е. до уровней, равных или превышающих таковые при коме у человека или экспериментальных животных [176, 324, 391]. Однако в настоящее время не известно, относятся ли эти изменения аминокислот ко всему набору нейромедиаторов, а также очень мало известно о функциональном действии этих медиаторов п о том, имеется ли это действие вообще. В связи с этим такое удивительное явление, как обратимость действия гипогликемии на мозг, остается необъяснимым.

Физиологическое действие. Какие же структуры нервной систе­мы физиологически поражаются больше всего в момент, когда при гипогликемии наступают нарушения сознания? Обсуждение механизмов сознания (см. главу 1) предоставляло выбор: либо диффузное поражение коры головного мозга, либо функциональ­ное нарушение активирующих структур ствола головного мозга (либо то п другое вместе). Результаты экспериментальных работ свидетельствуют об обеих этих возможностях. Himwich придер­живался первого мнения и предполагал, что гипогликемия и анок-сия вызывают поражение головного мозга, прогрессирующее в направлении нижерасположенных филогенетических уровней: вначале поражается кора, затем патологический процесс после­довательно распространяется на подкорково-дпэнцефальные обла­сти и па ствол мозга. Патоморфологические изменения нервной

294

системы у человека и животных, погпоших от гипогликемии, по­казывают, что самые ранние и наиболее тяжелые поражения развиваются в коре головного мозга; нейроны ствола головного мозга и подкорковых узлов оказались менее подверженными пора­жениям. Hoagland с соавт. у животных с гипогликемией наблю­дали грубые патологические изменения ЭЭГ коры мозга, в то вре­мя как в прямых отведениях от передних и задних областей гипо­таламуса электрическая активность оставалась нормальной.

Arduini A., Arduini M. G. были сторонниками второй точки зрения и на основании данных собственных экспериментов утвер­ждали, что причина комы связана с поражением подкорковых областей, так как гипогликемия оказывает избирательное угне­тающее действие на ретикулярную формацию [12]. Используя слуховые раздражения, эти авторы регистрировали ответные реак­ции как от коры мозга, так и от ретикулярной формации ствола мозга и отмечали, что в условиях гипогликемии ответ в ретику­лярной формации на звуковое раздражение был снижен или отсутствовал, тогда как в слуховой коре он оставался неизмен­ным. Аноксия приводила к таким же результатам: реакция слу­ховой коры сохранялась в течение длительного времени после исчезновения реакции ретикулярной формации. Эти и другие авторы сделали такие же наблюдения относительно чувствитель­ности ретикулярной формации к цианидам [12], наркотическим препаратам [12, 130] и контузии [124].

В противоположность заключениям, сделанным па основании экспериментальных данных, клинические наблюдения позволяют считать, что первичные физиологические нарушения при гипогли­кемии могут почти беспорядочно возникать на нескольких раз­личных уровнях ростральных отделов нервной оси п при после­довательных приступах дисфункция может обнаруживаться в разных и самых неожиданных местах. У некоторых больных гипогликемия проявляется потерей сознания и двусторонними синхронными медленными волнами на ЭЭГ, что позволяет пред­положить первичное поражение механизмов пробуждения. > дру­гих больных первые симптомы ограниченного нарушения функ­ций двигательной или сенсорной коры не сопровождаются ни изменениями на ЭЭГ, ни нарушением сознания. Иногда каждый последующий приступ приводит к необратимому поражению все большего числа нейронов коры; поэтому у больных, переживших повторные приступы гипогликемии, иногда наблюдается стойкая демеыция. Эти расхождения, наблюдаемые у различных больных, служат иллюстрацией того, как изменчивыми от момента к мо­менту времени должны быть в клинических условиях такие регио-нарные церебральные факторы, как кровоток и энергетические потребности, чтобы создать предпосылки для метаболических поражений сначала одного, а затем другого участка головного мозга.

Ацетилхолнн (АХ) при ишогликемпческой н гипокснческой знцефалопатиях. В качестве объяснения по крайней мере некото-

295

рых ранних функциональных изменений при гипогликемической и гппоксической энцефалопатии Gibson, Blass выдвинули гипо­тезу о дефекте синтеза ацетилхолина [139, 140, 141]. Основанием для этого явилось наблюдение, что при обоих этих состояниях изменения функций головного мозга возникают при недостаточ­ности ацетилхолина, значительно менее тяжелой, чем это необхо­димо для снижения энергетических резервов ткани (см. рис. 34) [391]. Кроме того, скополамин, блокирующий мускариновую хо-линергпческую передачу в головном мозге, нарушает познава­тельные функции примерно в той же степени, как при гипок­сии [89].

Синтез ацетилхолина непосредственно зависит от окислитель­ного метаболизма; в митохондриях в результате окисления пиру-вата генерируется ацетиловая группа, которая транспортируется в цитоплазму, где, соединяясь с холином, образует медиатор. Лишь очень малая часть окисленного пирувата превращается в ацетилхолин, но установлено, что его синтез угнетается пропор­ционально любому уменьшению содержания глюкозы и даже самой незначительной степени гипоксии.

Непосредственные доказательства того, что причиной ранних или поздних проявлений церебральной гипоксии являются синап-тические нарушения, вызванные пониженным синтезом ацетил­холина, отсутствуют. Однако исследования, проведенные Dolivo на периферических ганглиях, показали, что при удалении кисло­рода и глюкозы из омывающей среды синаптическая передача прекращается за много часов до возникновения нарушений про­водимости по нервным волокнам [87]. Аналогичные изменения в головном мозге могли бы, по крайней мере частично, объяснить ранние гипокспческие симптомы, а также ускоренное пробужде­ние, которое холинергический агонист — физостигмин вызывает при состояниях, характеризующихся нарушенным окислитель­ным метаболизмом.

Патогенез обратимых и необратимых поражений головного мозга при метаболической коме

В предшествующем обсуждении было показано, что адекват­ное снабжение энергией или ее недостаточность в ткани могут явиться главным фактором, определяющим восстановление или гибель клетки в этих условиях. В следующих разделах этот вопрос будет рассмотрен подробнее, и некоторые церебральные метаболические последствия обратимой общей анестезии будут сравнены с последствиями аноксии — ишемии и других метаболи­ческих нарушений, вызывающих ступор или кому.

Травмировать головной мозг могут многие непосредственно воздействующие на него физические и химические факторы. В итоге большинство этиологических факторов негенетического происхождения оказывают свое повреждающее действие, вероят­но, либо вызывая прямую аноксию ткани, либо косвенно, созда-

296

вая эквивалент аноксии путем блокады выработки энергии в митохондриях клеток головного мозга [391]. (Вирусная инвазия или такие факторы повреждения, как радиация, изменяющие кле­точный геном, могут быть исключениями из этих правил.) Как уже было сказано, в нормальных условиях организм сохраняет свою нервную ткань в постоянном «высокоэнергетическом» состо­янии, при котором окислительный метаболизм глюкозы обеспе­чивает постоянную выработку АТФ и фосфокреатина, необходи­мых для поддержания мембранных потенциалов, передачи нерв­ных импульсов и синтеза протоплазмы. При нарушении меха­низмов, поддерживающих энергетические резервы, уровни АТФ н фосфокреатина понижаются, мембраны утрачивают свои насос­ные механизмы, клетки набухают [425] и в какой-то момент нейроны теряют способность к восстановлению. Приводимые ниже данные гистологических исследований показывают, что первый главный удар необратимого повреждения падает на мито­хондрии, а данные гистохимических исследований позволяют предполагать, что разрушаются сами окислительные ферменты [247]. Точный момент гибели на клеточно-молекулярном уровне неизвестен. Поэтому для выяснения вопросов, когда и почему умирает нервная система, необходимо обратиться к физиологиче­ским моделям. Данные, полученные при изучении таких моде­лей, показывают, что головной мозг может без каких-либо вред­ных последствий для себя почти приостановить свою деятельность на неопределенное время в условиях угнетения метаболизма пли охлаждения, но быстро погибает, если причиной утраты его функ­циональной активности является отсутствие кислорода или суб­страта.

Общая анестезия

Головной мозг может быть угнетен депрессантами, вызываю­щими общую анестезию, почти до уровня полной утраты функ­ций, и тем не менее он не теряет способности к полному восста­новлению после прекращения общей анестезии. В некоторых работах показано, что у экспериментальных животных функцио­нальная активность может быть полностью восстановлена после глубокого наркоза, вызывающего изоэлектрическое уплощение ЭЭГ, продолжительностью до 6 ч. Такие же наблюдения сделаны и у человека [185].

До настоящего времени не найдено полностью удовлетвори­тельного физиологического или химического объяснения механиз­ма действия наркотических препаратов. Показано, что нембутал избирательно угнетает постсинаптические потенциалы возбужде­ния в симпатических ганглиях беспозвоночных и позвоночных [292], возможно, путем уменьшения продолжительности открытия постсинаптических ионных каналов [420]. Применимы ли эти данные к ЦНС млекопитающих, не известно. Барбитураты и дру­гие общие анестетики тормозят дыхание митохондрий in vitro [284] и при их высоких, нефизиологических концентрациях могут

297

нарушить окислительное фосфорилироваппе. Однако вероятность возникновения общей анестезии в результате генерализованного угнетения клеточного дыхания, по-видимому, мала [216]. Во-пер­вых, не все вещества, тормозящие клеточное дыхание, вызывают общую анестезию; некоторые обусловливают появление судорог [283], но более важно, что торможение окисления на уровне мито­хондрий должно было бы в итоге приводить к недостаточности энергии в головном мозге, тогда как определение влияний общих анестетиков на энергетические резервы свидетельствует о прямо противоположном действии.

Общая анестезия химически угнетает головной мозг, сохраняя его энергетическое состояние на уровне, допускающем возобнов­ление нормальных функций. Nilsson, Siesjo подвергали хорошо вентилируемых крыс действию наркоза в различной концентра­ции, применив галотан, закись азота и барбитураты [294, 295, 296]. Во всех случаях, даже во время глубокого наркоза, концен­трации АТФ и фосфокреатпна оставались нормально высокими, и соотношения лактата и ппрувата в головном мозге сохранялись в пределах нормы, свидетельствуя о том, что гипоксия ткани при этом отсутствует. Можно было, следовательно, заключить, что Наркоз представляет собой форму угнетения функций головного мозга, при котором его жизненные процессы энергетически обес­печиваются, его структуры не повреждаются, а восстановление его функциональной активности остается потенциально возмож­ным.

Клинический опыт, накопленный при общей анестезии и ле­карственных отравлениях, обобщенный в главе 7, подтверждает выводы, сделанные на основании исследований на животных. В условиях адекватной медицинской помощи большинство боль­ных обычно переживают состояние наркоза, вызванного бескон­трольным применением барбитуратов и других седативных препа­ратов, даже если глубина комы сделала необходимым проведение искусственной вентиляции в течение нескольких дней и поддержа­ние артериального давления при помощи вазопрессорных препа­ратов в течение педели или больше. Какого-либо явного, измери­мого нарушения функций головного мозга после такого риска жизнью не отмечается.

Полная обратимость наркотической комы в сочетании со сни­жением скорости метаболизма, сопровождающим глубокий нар­коз, поставила перед исследователями вопрос, не может ли общая анестезия барбитуратами свести к минимуму ожидаемый размер постапокспческого ишемпческого поражения головного мозга. (Барбитураты также удаляют из реоксигенировапной ткани сво­бодные радикалы [30], но еще предстоит доказать, что это играет важную роль при реанимации [391].) Общая анестезия барбиту­ратами с довольно ободряющими результатами уже применялась у больных в состоянии комы, обусловленной травмой головы [356]. В экспериментах на некоторых видах животных исследова­тели обнаружили, что применение барбитуратов во время экспе-

298

риментальной окклюзии мозговой артерии или остановки сердца или непосредственно после этого, по-видимому, уменьшает степень ожидаемого последующего поражения головного мозга [65, 232]. Отдельные наблюдения на больных с остановкой сердца во время хирургических операций в условиях глубокой общей анестезии также создавали впечатление, что степень поражения мозга была в этих условиях меньше ожидаемой в случае если бы наркоз не применялся. Однако опытные клиницисты относятся к этим сообщениям с осторожностью. Глубокая общая анестезия барбитуратами, примененная у некоторых больных непосредст­венно после острого инсульта или острого прекращения кровооб­ращения, дала лишь неопределенные результаты. Какие-либо контролируемые исследования эффективности этой методики не проводились, а имеющиеся сообщения не пригодны для выводов о результатах особенно потому, что естественные исходы у таких больных недостаточно хорошо изучены. Например, в одном пред­варительном сообщении описываются благоприятные результаты лечения больных в состоянии комы после остановки сердца с помощью больших доз барбитуратов. Но эти исходы по существу идентичны таковым при обычной реанимации [366, 415]. При оценке всех этих работ для клинической практики следует учиты­вать и то, что исключительно сложное лечение с помощью барби­туратов может быть само по себе связано с терапевтическим риском, размер которого следует сопоставить с потенциальной пользой. К тому же подобное лечение неизбежно будет дорого­стоящим. По этим причинам описанное вмешательство требует тщательной оценки, прежде чем станет применяться широко на практике.

Механизм необратимых аноксически-ишемпческих поражений мозга

При некоторых первичных и вторичных патологических состо­яниях к поражению мозга может приводить сочетание аноксии, ишемии и гипогликемии. Патологические изменения, характера зующие необратимое поражение мозга в результате трех этих воздействий, довольно сходны, хотя особенности системного и локального кровообращения при каждом из них влияют на рас­пределение и тип реакций клеток. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются аноксически-ишемические изме­нения в мозге при ряде состояний, в том числе в летальных исхо­дах комы после эпилептического статуса, при отравлении окисью углерода или при некоторых системных метаболических энцефа-лопатиях. Несмотря па частичное совпадение гистологических данных, мнение исследователей относительно действия аноксии на головной мозг во многом расходится. Эти расхождения каса­ются вопроса о критической тяжести аноксии, характера наибо­лее раннего поражения на субклеточном уровне, степени идентич­ности поражения нейронов при ишемии и аноксии и вопроса о

299

том, что раньше подвергается необратимому поражению — нерв­ные клетки или кровеносные сосуды.

Экспериментальные исследования. Полная церебральная ише­мия у человека вызывает потерю сознания через 8—10 с; у живот­ных электрическая активность мозга исчезает лишь на несколько секунд позже. Многие клиницисты, включая и авторов этой кни­ги, на основании клинического опыта полагают, что даже краткие периоды аиоксии-ншемии длительностью около 2 мин или менее достаточны для того, чтобы вызвать поражение головного мозга у взрослого человека, но эти сроки варьируют индивидуально у каждого больного, и трудно клинически установить момент, соот­ветствующий порогу развития стойкого поражения.

Ранние эксперименты на животных показали, что вслед за тяжелой аноксией продолжительностью около 4 мин развивается необратимая кома или наступает смерть. Однако Schneider сооб­щил, что он смог удлинить этот срок у животных, тщательно кон­тролируя системное кровообращение [379]. На основании своих опытов этот исследователь пришел к заключению, что сердечная недостаточность действительно предшествует мозговой недоста­точности при аноксии. В дальнейшем авторы некоторых работ утверждали, что состояние экспериментальных животных может восстанавливаться после периодов церебральной аноксии-ишемии продолжительностью до 20 мин при условии предотвращения артериальной гипотензии или эпизодов асистолии, развиваю­щихся в постаноксическом или постишемическом периоде [271, 367].

Недостаток этих экспериментов заключается в том, что они мало применимы к человеку. Головной мозг субприматов обычно более устойчив к ишемии, чем мозг человека. Кроме того, боль­шинство таких экспериментов проводилось на относительно моло­дых животных, в то время как у человека ишемические пораже­ния возникают обычно в более поздние периоды жизни. Некото­рые эксперименты выполнялись под наркозом, но он, как известно, защищает головной мозг от аноксии. Авторы других работ не приводят удовлетворительных данных о полноте ишемии или аноксии. В некоторых экспериментах отсутствуют подробные патоморфологические исследования головного мозга, что оставля­ет нерешенным вопрос о том, было ли поражение мозга полным или частичным и имелась ли потенциальная возможность полно­го неврологического восстановления. Тем не менее установление факта, что по крайней мере некоторые части головного мозга могут пережить относительно длительный период аноксии-ише­мии, значительно способствовало поискам путей защиты мозга человека от сопоставимых по тяжести воздействий. Эти поиски получили дополнительное подтверждение данными, полученными Hossmarm с соавт., о том, что хотя бы фрагменты нейрофизиоло-гической и нейрохимической активности головного мозга при­матов могут быть временно восстановлены после периодов, по-видимому, тотальной ишемии длительностью до 60 мин [182].

300

Исследования гапглиопарных клеток сетчатки in vitro также заставили предположить более высокую устойчивость нервных клеток к аноксии, чем можно было ожидать па основании клини­ческого опыта. Ames и Gurian извлеченную из глаза сетчатку с прикрепленным к ней зрительным нервом погружали в питатель­ные растворы, снабжение которых кислородом и глюкозой по желанию могло поддерживаться или прекращаться [7]. Выбор именно сетчатки определялся тем, что для питания се тонкой мембраны при погружении в питательную среду не требовалось сохранять нормальное кровоснабжение через интактные сосуды. Было установлено, что реокспгенация восстанавливает потенциал действия зрительного нерва почти до контрольного уровня после нахождения сетчатки в чистом азоте в течение 20 мин. Van Harre-ved, Tachibana также установили, что нейрон сохраняет способ­ность к изгнанию хлора после аноксии, продолжавшейся 20— 72 мин.

Приведенные выше данные экспериментов позволили некото­рым исследователям утверждать, что ответственность за пораже­ние головного мозга при кратковременных эпизодах апоксии в клинических условиях можно связать скорее с сосудистыми, чем € нейронными нарушениями. По-видимому, стремясь подтвердить эту идею, Ames с соавт. сообщили, что при перевязке крупных сосудов на шее в течение более 7 мин немедленное восстановле­ние циркуляции крови в головном мозге оказывается затруднен­ным и нарушения рециркуляции прямо пропорциональны време­ни окклюзии сосудов. Очевидной причиной этого явления была многоочаговая закупорка церебральных капилляров и артериол [8, 58, 214]. Такое состояние авторы назвали «феноменом невосстановления кровотока» (no-reflow pheno­menon) .

Гипотеза о том, что постпшемическому поражению мозга зна­чительно способствует недостаточность реперфузии (невосстанов­ление кровотока), привлекла широкое внимание, но ни экспери­ментальные, ни клинические данные ее достаточно не подтверди­ли. В тщательно контролируемых гистологических исследованиях церебральной ишемии гибель нервных клеток всегда наблюдает­ся прежде, чем в капиллярах или других сосудистых структурах наступят какие-либо ощутимые изменения [143, 234]. Fischer, Ames при повторном исследовании ультраструктурных последст­вий церебральной ишемии оказались не в состоянии воспроизвес­ти ранее полученные данные, согласно которым окклюзия мозго­вых капилляров возникает в результате глиальной компрессии и образования внутрисосудистых пузырьков [115]. Другие исследо­ватели показали, что нарушения перфузии сосудов мозга с пред­шествующей ишемией или без нее могут быть легко продемон­стрированы при введении сосудистого маркера в артериальное русло, но не наблюдаются при его внутривенном введении [233]. Наш вывод заключается в том, что к возникновению «феномена» приводит внутрисосудистое осаждение сухого маркера и что не-

301

восстановление кровотока непосредственно в постишемпческом периоде является, возможно, артефактом эксперимента, как это и предполагалось вначале.

Если данные, приведенные Ames, Hossmann о длительном постаноксическом переживании нейронов, нельзя объяснить уча­стием сосудистых факторов, то как же их объяснить иначе? Яс­ного ответа на этот вопрос пока нет. Следует подчеркнуть, что в обеих сериях экспериментов была представлена лишь ограничен­ная степень функционального восстановления небольшого объема нервной ткани при наблюдении в течение короткого времени. Экспериментальные исследования показали, что патоморфологи-ческие изменения клеток после ишемического поражения голов­ного мозга возрастают в количестве и по интенсивности в течение нескольких часов после патогенного воздействия, когда и проис­ходит формирование смертельного повреждения мозговой ткани. Но даже с учетом этого факта данные, приведенные Ames, Hoss­mann, послужили значительным толчком для последующих работ. Как оказалось, нервная ткань обладает все же, пусть небольшой, возможностью восстановления после аноксии и ишемии, и это вселяет надежду найти пути снижения огромного числа невроло­гических нарушений у больных с сосудистыми или родственными им заболеваниями головного мозга.

В отличие от не столь важных, по-видимому, проблем, связан­ных с реперфузией непосредственно после ишемии, более суще­ственными представляются нарушения церебрального кровотока,. возникающие позднее. В случае остановки сердца или закупорки сосудов головного мозга, продолжающихся 15—30 мин или более, некоторые исследователи после периода нормальной или повы­шенной реперфузии обнаружили появление в дальнейшем обла­стей без церебральной перфузии, которые по мере увеличения продолжительности тяжелой ишемии быстро увеличиваются в размере [142, 286]. Мы полагаем, что в этих условиях нарушения кровообращения вторичны и кровоток уменьшается только пос­ле того, как паренхиматозные элементы головного мозга ужа утратили свою жизнеспособность. Однако это заключение остает­ся спорным.

Как это ни удивительно, но ни точные причины, ни последо­вательность событий на молекулярном уровне, которые от момен­та легких функциональных изменений до смерти мозга были основой аноксическо-пшемического поражения мозга, полностью не установлены. Интимные механизмы, защищающие мозг во время аноксии-ишемии, немногочисленны. Duffy с соавт. получи­ли доказательство того, что при недостатке кислорода окислитель­ный метаболизм головного мозга немедленно угнетается, что при­водит к своего рода гипоксической анестезии [95]. Однако каким бы полезным ни был такой механизм при частичной аноксии-ишемтш, он только на короткое время может защитить клетку от серьезного истощения энергии, возникшего в результате тоталь­ной ишемии. Иллюстрацией справедливости этого положения

302

является скорость уменьшения энергетических резервов: спустя 1 миц после начала тотальной ишемии концентрация АТФ сни­жается на 80%, а в конце 2-й минуты резидуальные энергетиче­ские резервы едва определимы.

Частичная или неполная аноксия-ишемия при инсульте явля­ется значительно более частой причиной поражения головного мозга, чем полная ишемия, обычно развивающаяся при таких состояниях, как тяжелая системная гипотензия или остановка сердца. У экспериментальных животных в условиях значительно­го снижения притока крови к головному мозгу (олигемия) или в условиях сочетания олигемии и гипоксемии уже через 10 мин могут в определенной последовательности развиваться прогресси­рующие патоморфологическпе изменения, которые начинаются с набухания митохондрий и вакуолизации нейронов в избиратель­но уязвимых зонах гиппокампа [370, 371, 372]. Постепенно про­цесс расширяется и усиливается, приводя к развитию типичных шнемпческих изменений клеток и, наконец, к некрозу, охваты­вающему все более обширные области головного мозга. Последо­вательность таких изменений во времени зависит от тяжести .поражения. У экспериментальных животных периоды тяжелой пшоксемпи (напряжение кислорода 20—25 мм рт. ст.), сочетаю­щиеся с относительно низкой перфузпей головного мозга, как это бывает, например, при умеренной артериальной гипотензпп или окклюзии сонной артерии, могут при длительности наруше­ния менее 30 мин привести к обширной микровакуолизацип п цшемпческпм изменениям нейронов гиппокампа [370, 371, 372]. Более продолжительные периоды артериальной пшотензии, соче­тающейся с относительно менее тяжелой аноксемпей, помимо поражения нейронов, приводят к развитию картины выраженно­го поражения белого вещества головного мозга [144, 341]. Эта демиелшшзирующая реакция представляет собой типичное изме­нение, наблюдаемое в головном мозге человека и животных после вызванной окисью углерода гипоксемии, если она привела к раз­витию комы [145, 326].

Потенциальные возможности восстановления мозга после остановки сердца зависят не только от степени поражения нерв­ной системы, но п от наличия или отсутствия нарушений систем­ного кровообращения в постреанимационном периоде. В ряде исследований было показано, что некоторые более низко органи­зованные животные, в том числе собаки и обезьяны, могут быть оживлены после тяжелой глобальной ишемии головного мозга продолжительностью 11 —15 мни и более [282, 286, 367]. Однако в этих экспериментах особое внимание было уделено поддержанию на достаточном уровне артериального давления п коррекции воз­можных нарушений электролитного баланса крови, ее циркули­рующего объема и легочной вентиляции. Неполноценность мозго­вого кровообращения могла быть связана и с усилением агрега­ции тромбоцитов, внутрисосудистым свертыванием п возросшей осмолярностью плазмы крови.

303

Т а б л и ц а 13. Основные изменения нейромедиаторов при метаболических энцефалопатиях, описанные в литературе

I. Гипоксия

Синтез ацетилхолина заторможен [140]

Синтез 5-НТ (серотошша) снижен [75. 76]

Синтез допамииа п порадрсналипа снижен [-45]

Уровень ГЛМК в головном мозге увеличен [460]

Уровень аспартата в головном мозге снижен [95]

Включение глюкозы в алаппн, глутамат, аспартат, ГАМК п глутамив

[461] в головном мозге уменьшено

Концентрация тирозпнгпдроксплазы в мозге снижена [75, 76] Высвобождение допамппа в головном мозге снижено [45]

П. Ишемия или постпшсмпческпе состояния

Уровни донампна. 5-HIAA ', тирозина и триптофана в головном мозге увеличены, концептращш норадрепалпна и 5-НТ снижены [50, 212,

Комментарий. Биохимические данные, полученные прн экспе­риментальной гипоксии, ишемии, гипогликемии или гипераммо-нпемии, показывают, что ткань головного мозга сохраняет спо­собность к полному восстановлению до тех пор, пока уровень АТФ не падает ниже нормы [3, 176, 371, 372, 391]. Гистологиче­ские данные свидетельствуют, что после аноксически-ишемиче-ского воздействия летальным изменениям подвергаются сначала митохондрии, а затем и сами тела нервных клеток. Эти наруше­ния начинаются в областях головного мозга, хорошо известных из опыта, но механизм избирательной уязвимости которых недо­статочно ясен. Область повреждения прогрессивно расширяется и при достаточной тяжести может распространиться на всю сосу­дистую систему (при местной окклюзии артерии) или на весь мозг (при глобальной аноксии-пшемии). Начальное летальное повреждение может осложниться отеком мозга, который при ише­мии, по-видимому, всегда следует за начальным некрозом ткани [319, 323, 380], периферической цпркуляторной недостаточностью в результате системного аноксического повреждения и наруше­нием церебральной перфузии, связанным с расстройствами си­стемного п локального кровообращения и повышением внутри-сосудпстоп свертываемости. Остается выяснить, являются ли у человека эти осложняющие моменты причиной или только след­ствием уже развившегося тяжелого повреждения мозга, представ­ляя собой позднее изменение, возникающее лишь после заверше­ния процесса поражения.

Оценка роли изменении нейромедиаторов при метаболической коме

В течение последних лет число известных и предполагаемых нейромедиаторов и веществ, оказывающих на них модулирующее действие, быстро увеличивалось. Делались попытки объяснить патогенез некоторых метаболических энцефалопатий изменением функций этих веществ. Примеры таких гипотез приводятся в разделах, посвященных гипоксии, недостаточности функций пе­чени и дефициту тиамина. В табл. 13 перечислены эксперимен­тально наиболее надежно установленные при метаболических энцефалопатиях изменения известных и предполагаемых нейро­медиаторов головного мозга.

Оценить клиническое значение установленных эксперимен­тальным путем изменений медиаторов часто трудно. Многие из них, наблюдавшиеся при экспериментальных нарушениях мета­болизма, незначительны, не зависят от характера поражения и могут в равной степени наблюдаться при состояниях, не сопро­вождающихся явными нарушениями сознания. Кроме того, тес­ное переплетение различных нейромедиаторных путей в головном мозге делает почти невозможным решение вопроса о том, вызва­ны ли наблюдаемые нарушения функций изменениями медиато­ров или наоборот. В случаях, если медиаторное изменение все же

304

..

Уровень норадрепалипа п допамипа в головном мозге снижены [277] Синтез п распад серотошша в головном мозге уменьшены [278, 446, 447J' Уровень ГАМК в мозге увеличен [245] Потребление ГАМК в мозге уменьшено [38] Уровень ацетпллолпна в полосатом теле п в коре головного мозга сни-

жен. в пшпокампе, мозжечке, среднем мозге и гипоталамусе — увели-

чен [445]

Активность глутаматдскарбоксилазы в головном мозге снижена [38] Активность Mg²"^!"-3aBHCiiMoi АТФазы, связанной с везикулами нейронов,

понижена [344] Уроне пь адепозпна в головном мозге увеличен [29]

III. Гипогликемия

Оборот ацетилхолппа в головном мозге снижен [139]

Содержание алашша, ГАМК п глутамата в мозге снижено, аснартата — увеличено [391]

IV. Недостаточность кофакторов А. Тнампн (Bi)

Уровень и оборот ацетилхолина в головном мозге снижены [170, 432] Оборот ацетплхолина в верхнем шейном узле снижен [365] Высвобождение ацетплхолипа нарушено [98] Синтез катехоламинов в мозге уменьшен [192] Поглощение серотонина в .мозге уменьшено [322] Уровни ГАМК, глутамата п аспартата в мозге снижены [134, 160] Синтез алашша, глутамата, глутамтша. аспартата п ГАМК уменьшен [134]

Б. Пиридоксин (В₆)

Глутаминдекарбоксилаза (синтез ГАМК) и 5-гидрокситриптаминде-

карбоксилаза (синтез серотонина) в мозге понижены [90, 91, 92] Количество ГАМК уменьшено [443]

В. Циапкобаламин (В_!2)

Количество метилмалоновой кислоты в головном мозге увеличено, что тормозит синтез ацетилхолина [140]

V. Печеночная энцефалопатия

Синтез октопамина в головном мозге увеличен, а норадреналипа снижен [116]

VI. Интоксикация аммиаком

Содержание ацетилхолина в головном мозге уменьшено [41] Количество глутамата и аспартата в мозге уменьшено [176] ¹ 5-гидроксииидолуксусная кислота.

20 Заказ JV8 1117

305

VII. Ингибиторы ферментов

А. Свинец

Содержание норадрепалпна в головном ыозге увеличено, допампна

мозге и в оче повышены [393] Уровни гомованпдиновои и вапилшшанделпевон кислот в головном

мозге п в моче повышены [393]

Б. Ртуть __

Высвобождение ацетилхолина в головном ыозге увеличено при низ­ких уровнях и уменьшено при высоких уровнях [30]

происходит, также трудно определить, где оно впервые возникло. Основное правило в этом случае заключается в том, что с помо­щью только лишь измерения статической концентрации в ткани .или уровня экскреции предполагаемых медиаторов нельзя полу­чить информацию об активности данного непромедиатор-.ного пути. Необходимая динамическая информация может осно­вываться только на измерении оборота данного медиатора, но даже с помощью такого измерения при попытке оценить биологи­ческое значение отклонений от нормы нельзя отдифференциро-вать первичные изменения активности от вторичных.

В связи с тем что лекарственные препараты, взаимодействую­щие с определенными биохимическими системами, иногда приво-.дят к улучшению поведения животных или симптоматики боль­ных, некоторые исследователи предполагали участие нейромедпа-торов в механизмах развития ряда энцефалопатий. Такие сами по себе интересные выводы должны, однако, приниматься с осто­рожностью. Сообщалось, например, что L-допа улучшает невро­логическую функцию у некоторых больных с печеночной энцефа-лопатпеи [244, 324]. Но агоипсты допамина не всегда вызывают такие улучшения [423], а L-допа иногда оказывает пробуждающее действие при других типах комы, и поэтому ее эффект может быть неспецифическим. Не менее осторожно надо относиться к выводам, основанным на наблюдениях, что физостигмпн улучша­ет внимание и повышает готовность к реакции у больных, нахо-.дящнхся в состоянии ступора. Благодаря своему сильному муска-риновому холипергическому действию этот препарат вызывает общее повышение уровня бодрствования, но он может реализо­вать свое действие при ступоре, скорее создавая сверхнормаль­ную активность непораженных медиаторных путей, чем восста­навливая или замещая недостаточность медиаторов на путях с нарушенным метаболизмом. Имеющиеся данные при современном уровне наших знаний не позволяют уверенно рассматривать от­сутствие или недостаточность медиатора как первичное невроло­гическое нарушение ни при одной метаболической энцефалопа­тий, за исключением случаев отравления фармакологическими блокаторами. Поэтому иногда противоречивые данные, на кото­рые ссылаются в табл. 13, должны служить только в качестве первых вех в потенциально важной области понимания метабо­лических поражений головного мозга.

.306

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОМЫ Общие замечания

Провести дифференциальный диагноз метаболической комы: не всегда легко. Анамнез часто недоступен, а неврологическое исследование во многих случаях позволяет предположить только метаболический генез комы без определения точной этиологии. Поэтому для окончательного диагноза может понадобиться прове­дение лабораторных анализов и контрастных рентгеновских исследований. Но при остром и тяжелом течении заболевания время ограничено, и поэтому необходимо последовательно рас­смотреть основные поддающиеся лечению причины острой метабо­лической комы (их сравнительно немного). Поразительно, что в сомнительных случаях нужный ключ к разгадке часто можно найти только лишь на основании тщательного и внимательного наблюдения за структурой дыхания в сочетании с определением рН крови, гидрокарбоната плазмы, уровня сахара в крови и иссле­дованием спинномозговой жидкости, если оно показано.

Так как гипогликемическая кома наблюдается часто, опасна для жизни и иногда клинически плохо проявляется, в любом слу­чае ступора или комы неясного генеза вначале следует сделать анализ крови на сахар, затем ввести внутривенно 25 г глюкозы (см. главу 8 «Терапевтический подход к больному в коматозном, состоянии»). Такая инъекция не принесет вреда н обеспечит достаточную защиту головного мозга от гипогликемии до тех пор, пока не будут получены результаты исследования сахара крови.

Недостаточность кислорода, субстрата или метаболических кофакторов

Ишемия и аноксия

Гипоксия уголовного мозга почти всегда развивается как эле­мент более общих нарушений снабжения организма кислородом, связанных со снижением давления окружающего воздуха или с системными нарушениями в организме, при которых блокируется доставка кислорода к тканям. Большинство нарушений снабже­ния кислородом может быть подразделено на аиокспческую а н о к с и ю, анемическую а н о к с и ю и ишемию, обусловленную расстройствами кровообращения. (Гистотоксиче-ская аноксия в клинике наблюдается редко и развивается в ре­зультате неспособности ткани утилизировать имеющиеся запасы кислорода, как например, при отравлении цианидами.) Независимо от вызвавших пх условий или заболеваний все три эти наруше­ния^ могут в одинаковой степени создать критический уровень снабжения ткани кислородом, но главные отличия между анокси-ческой, анемической ц ишемпческой формами обусловлены уров­нем артериального давления. Все три формы одинаково вызывают Церебральную венозную гипоксию, являющуюся наиболее достоверным показателем для оценки напряжения газа в ткани.

307

При а н о к с и ч е с к о и а н о к с и и кислород поступает в кровь в недостаточном количестве, поэтому и содержание и на­пряжение его в артериальной крови низки. Такое положение может возникнуть при малом напряжении кислорода в окружаю­щей среде (например, в высокогорных условиях или при заме­щении кислорода инертным газом, таким как азот) или при невозможности проникновения кислорода через альвеолярную капиллярную мембрану (легочная патология, гиповентиляция). При легкой или умеренной гипоксии МК увеличивается, обеспе­чивая доставку кислорода к мозгу, и симптомов церебральной гипоксии не возникает. Однако клинические данные позволяют предполагать, что при хронических состояниях МК может увели­чиваться приблизительно не более чем в 2 раза. Когда увеличе­ние МК недостаточно для компенсации степени гипоксии, ско­рость церебрального метаболизма кислорода начинает снижаться и появляются симптомы церебральной гипоксии.

При анемической а н о к с и и кислород поступает в кровь в достаточном количестве, но уровень гемоглобина для его связывания и транспорта снижен. При таких условиях содержа­ние кислорода в крови уменьшено, даже несмотря на нормальное физическое напряжение газа в артериальной крови. Это возника­ет либо в результате низких показателей гемоглобина (анемия), либо при химических изменениях гемоглобина, препятствующих связыванию кислорода (например, переход гемоглобина в карбо-ксигемоглобин, метгемоглобин). Кома развивается, если содержа­ние кислорода уменьшается настолько, что метаболические потребности головного мозга не обеспечиваются даже увеличен­ным МК. Пониженная вязкость крови, наблюдающаяся при ане­мии, способствует несколько большему увеличению МК, чем при отравлении окисью углерода.

При игпемической аноксии кровь может переносить илн не переносить в необходимом количестве кислород, но МК недостаточен для обеспечения снабжения тканей головного мозга; обычными причинами такого состояния являются заболевания, значительно снижающие сердечный выброс, как например, ин­фаркт миокарда, аритмии, шок, вазовагальный обморок или забо­левания, при которых значительно увеличивается сосудистое сопротивление головного мозга в результате закупорки артерий (например, црп инсульте) или спазма (например, при мигрени).

У большинства больных развитие неврологической симптома­тики при ишемии и гипоксии в большей степени зависит от тяже­сти п продолжительности патологического процесса, чем от его причины. Ишемия (сосудистая недостаточность) обычно более опасна, чем чистая гипоксия, так как такие потенциально токси­ческие продукты церебрального метаболизма, как молочная кис­лота, при ишемии не удаляются из ткани.

Клинические виды гипоксических и ишемических поражений головного мозга могут быть подразделены на острые, хронические и многоочаговые.

308

Острая диффузная (или глобальная) гипоксия или ишемия.

Эта патология возникает при воздействиях, быстро уменьшающих содержание кислорода в крови или вызывающих внезапное сниже­ние общего МК. Главными причинами рассматриваемой формы патологии являются: закупорка дыхательных путей, возникаю­щая, например, при утоплении, аспирации инородных тел или удушении; полная непроходимость артерий мозга, развивающаяся, например, при странгуляции, и состояния, вызывающие внезапное снижение сердечного выброса, такие как асистолия, тяжелые аритмии, вазодепрессорный обморок, легочная эмболия или тяже­лое системное кровотечение. Эмболические или тромботические нарушения, в том числе тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ост­рый бактериальный эндокардит, малярия и жировая эмболия, вы­зывают такую распространенную многоочаговую ишемию, которая может дать клиническую картину, напоминающую таковую при острой диффузной церебральной ишемии. Если мозговое кровооб­ращение прекращается полностью, потеря сознания наступает бы­стро — в пределах 6—8 с [360]. Это время увеличивается на не­сколько секунд, когда на фоне прекратившегося поступления кис­лорода сохраняется кровообращение. Иногда потере сознания предшествуют его кратковременное помрачение и слепота. Если анокспя полная или продолжается дольше нескольких секунд, то быстро развиваются генерализованные судороги, наблюдаются расширение зрачков и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. В случаях, если оксигенация ткани восстанавливается сразу, то сознание возвращается через несколько секунд или ми­нут без каких-либо последствий. Однако, если кислород не посту­пает в течение больше 1—2 мин или если это явление накладыва­ется на предсуществующую патологию сосудов мозга, то ступор, спутанность сознания и признаки нарушения двигательной функ­ции могут в дальнейшем сохраняться в течение нескольких часов пли стать стойкими. В клинических условиях при тотальной ише-мической аноксии, продолжающейся более 4 мин, начинается ги­бель клеток головного мозга, причем нейроны коры мозга (особен­но гиппокампа) и мозжечка (клетки Пуркинье) погибают первы­ми [234, 440]. У человека тяжелая диффузная ишемическая анок-сия, продолжающаяся 10 мин или более, начинает разрушать головной мозг [439]. В редких случаях, особенно при утоплении, когда холодная вода быстро понижает температуру головного моз­га, восстановление функций мозга может наступить, несмотря на более продолжительные периоды аноксии. Поэтому после утопле­ния реанимационные усилия не следует прекращать только пото­му, что человек находился под водой более 10 мин [389].

Как отмечалось, большинство экспериментальных данных показывает, что начальный механизм быстрого летального воздей­ствия аноксии на головной мозг до некоторой степени связан с не­способностью сердца или сосудистого русла мозга к восстанов­лению функций после тяжелой ишемии или отсутствия кислорода.

309

В литературе сообщалось, что при тщательном наблюдении за кровообращением мозг экспериментальных животных может вос­становить свои функции даже после 30 мин очень тяжелой гипок-семии с напряжением кислорода в артериальной крови 20 мм рт. ст. или менее [370]. Сообщалось также о низком напряжении кис­лорода в артериальной крови у находившихся в сознании людей, выздоравливающих без каких-либо последствий [155]. Эти лабо­раторные данные свидетельствуют о том, что обеспечение сохран­ности параметров системного кровообращения дает максимальный шанс для успешного лечения или предотвращения гипоксического поражения головного мозга.

Острые кратковременные приступы анокспи-пшемпи, вызываю­щие потерю сознания, являются чаще всего результатом транзи-торной глобальной ишемии при кратковременном легком обмо­роке (табл. 14). Значительно реже потерю сознания могут выз-Таблица 14. Основные причины кратковременных эпизодов потери сознания

1. Обморок

2. Акинетические судорожные припадки или абсансы

3. Внезапное падение, обусловленное сосудистой недостаточностью голов­ного мозга

4. Транзиторная глобальная амнезия

5. Гипогликемия

6. Конверсивные реакции

Примечание. При состояниях 1 и 2 нарушений сознания очевидно для ис­следователя. Состояние 3 настолько кратковременно, что ни больной, ни врач не могут быть уверены, что сознание сохранилось полностью. При состояниях 4 и 5 больной внешне мол<ет выглядеть бодрствующим и «в сознании», но сам он точно не помнит, что с ним было, и часто считает этот эпизод просто провалом памяти.

вать транзиторные приступы ишемии в вертебрально-базилярнойг системе. Иногда очень трудна для дифференциальной диагностики прпрода судорожных припадков.

Глубокий обморок или состояние дурноты раз­виваются при церебральной перфузии ниже уровня, необходимого-для достаточного снабжения кислородом и субстратом и поддер­жания метаболизма ткани. Критическая величина кровотока у че­ловека, необходимая для поддержания эффективной деятельности головного мозга, составляет около 20 мл на 100 г мозга в 1 мин. Кровоток ниже этого предела быстро ведет к развитию мозговойг недостаточности [40, 407]. Для наступления обморока существует много причин, наиболее частые из них перечислены в табл. 15. У лиц молодого возраста обмороки большей частью возникают в результате психофизиологической дисфункции вегетативных реф­лексов, приводящей к развитию вазодепрессорной артериальной гппотензпи. Вазодепрессорные реакции остаются основной при­чиной обмороков и у лиц пожилого возраста, однако с возрастом чаще возникают вазовагальные приступы и другие формы блокады сердца. У лиц старше 40 лет причиной обмороков все чаще стано­вятся поражение внутренних органов, усиливающее избыточные реакции блуждающего нерва, заболевания периферической или

310

центральной нервной системы или поражения проводящей систе­мы сердца.

Вазодепрессорный обморок обычно, хотя и не всегда, до потери сознания проявляется кратковременным головокружением, сла­бостью и потливостью. Как это состояние, так и вазовагальные

Таблица 15. Основные причины обмороков

I, Преимущественно сосудистые

А. Периферическое сопротивление понижено

1. Вазодепрессорные

а. Психофизиологические

б. Рефлекторные, в результате травмы внутренних органов (боли.

растяжение желудка, после мочеиспускания и т. д.) в. Синокаротидпый обморок, тип II (вазодепрессорпый) г. Кашлевой обморок (нарушение возврата крови в правое сердце)

2. Уменьшение объема крови

3. Нейрогенная вегетативная недостаточность О. Преимущественно сердечные

А. Ваговагальные приступы (транзиторпая синусовая остановка сердца) а. Психофизиологические б. Травма внутренних органов (раздражение трахеи, невралгия

языкоглоточпого нерва, глотательный обморок и т. д.) в. Синокаротидный обморок тип I Б. Аритмии сердца или асистолия В. Стеноз аорты

Г. Эмболы каротидпого происхождения при наличии тяжелой сосуди-дистой патологии других шейно-черепных артерий

приступы почти всегда наступают в положении стоя и почти ни­когда в положении лежа на спине или на животе [427]. Кроме того, для асистолии характерна внезапная острая потеря сознания с неожиданным оседанием или падением больного на землю. Крат­ковременная потеря сознания и бледность отличают обморок, обусловленный асистолией, от преходящей недостаточности крово­обращения в вертебралыю-базилярной системе.

Преходящие и ш е м и ч е с к и е приступы в в е р т е-б р а л ь н о-б а з и л я р н о и системе приводят к развитию крат­ковременных неврологических эпизодов, характеризующихся симптомами нарушения функций субтенториалъных структур. Иногда отмечаются кратковременные спутанность сознания пли амнезия, но ступор и кома наблюдаются редко. Ишемия в русле •базилярной артерии, распространяющаяся на нисходящие двига­тельные пути в основании моста, иногда приводит к внезапному падению, которое может вначале напоминать асистолический об­морок. От истинного обморока это состояние отличается отсутст­вием потери сознания пли видимых проявлений недостаточности кровообращения. Необычный характер внезапного падения описан у относительно молодых женщин, в среднем в возрасте 44^!/2 лет, без какой-либо другой симптоматики. Эти внезапные эпизоды, воз­никающие, по-видимому, без каких-либо предвестников и не со­провождающиеся неврологическими нарушениями, Stevens, Mat­thews [405] назвали «крпптогенными приступами л а-

311

дения». Подобные приступы как изолированный симптом пов­торяются в течение ряда лет и не имеют существенного прогно­стического значения. В нашей практике мы таких больных не наблюдали.

При определении причины потери сознания, особенно у детей и подростков, от обмороков иногда трудно отличить эпилептиче­ские припадки. Тонические судороги не обязательно указывают на эпилепсию, так как их причиной может быть кратковременная, но глубокая церебральная ишемия. В целом припадки, вызванные гипоксией, более кратковременны, менее интенсивны, имеют пре­имущественно тоническую фазу [136] и наступают однократно, тогда как эпилептические припадки типа grand mal обычно про­должаются 3—5 мин, проявляются тоническими и клоническими судорогами и имеют тенденцию повторяться независимо от поло­жения тела. Fisher полагает, что некоторые больные страдают при­падками «акинетического типа», напоминающими обморок при сердечной недостаточности [474].

Лабораторные исследования иногда помогают определить, что причиной комы является гипоксия, и в сомнительных случаях пх проведение необходимо для диагностики. Основная диагностичес­кая трудность заключается в том, что неврологические последст­вия кратковременной гипоксии могут сохраняться гораздо дольше,, чем нарушения содержания газов крови или поддающаяся опре­делению остаточная концентрация карбоксигемоглобина. Электро­кардиографические исследования позволяют заподозрить, что при­чиной комы является пшемическая гипоксия, если на ЭКГ выяв­ляются аритмия, полная блокада сердца или изменения, характер­ные для острого инфаркта миокарда. Если причиной гипоксии яв­ляется преходящее нарушение ритма сердца, то обычное исследо­вание ЭКГ часто патологии не обнаруживает и для установления диагноза может потребоваться более длительное наблюдение за ритмом сердца. Однако любые ЭКГ-нарушенпя, сопровождающие обморок, необходимо интерпретировать осторожно, так как сход­ные изменения могут развиваться при субарахноидальпых крово­излияниях, энцефалитах или даже при инфарктах головного мозга (см. главу 1).

Восстановление функций головного мозга нельзя точно прог­нозировать непосредственно после прекращения гипоксии. После кратковременного обморока почти никогда не бывает остаточных явлений, хотя в пожилом возрасте повторные обмороки угрожают постепенным развитием деменции. При более продолжительных периодах гипоксемии-ишемии степень восстановления зависит главным образом от длительности инсульта. Некоторые больные полностью выздоравливают, даже если бессознательное состояние сохраняется у них в течение нескольких дней после начала заболе­вания, тогда как другие быстро пробуждаются, чтобы затем снова впасть в коматозное состояние и погибнуть спустя 2 нед (см. ни­же). Прогноз у этих больных обсуждается в главе 7.

Эмболия легочной артерии является важной и плохо

312

распознаваемой причиной острой генерализованной церебральной аноксии. Церебральная ишемия в таких случаях вызывается сни­жением сердечного выброса и последующим уменьшением МК, сопровождающими внезапную закупорку легочной артерии. Оста­ется неясным, играют ли какую-либо дополнительную роль гумо­ральные и рефлекторные сосудистые факторы [186]. Частота раз­вития неврологических симптомов при легочной эмболии измен­чива, но психические нарушения наблюдаются приблизительно у 60% больных [215]. В двух больших сериях наблюдений у 13% больных начальными или доминирующими клиническими прояв­лениями были обмороки [27, 413].

Клиническая симптоматика обычно та же, что и при внезапной диффузной церебральной ишемии. Больной внезапно теряет созна­ние во время физической нагрузки [313] или в покое. Могут наблюдаться судороги, такие же как при обмороке [219]. В слу­чае если ко времени осмотра больной приходит в сознание, то можно отметить спутанность сознания, тахипноэ и беспокойство пли же при общем и неврологическом обследовании изменения могут не проявляться. Однако, если эмбол достаточно велик и вы­зывает значительное снижение сердечного выброса и более про­должительную потерю сознания, то, кроме признаков диффузного .поражения головного мозга, обычно возникают типичные клини­ческие проявления системного падения артериального давления, тахппноэ и гипоксия. Иногда наблюдаются выраженные очаговые неврологические симптомы. Fred с соавт. описали 4 больных с пре­имущественно неврологическими проявлениями эмболии легких [129]. У одного из них были обмороки, у 2 других развилась оча­говая неврологическая симптоматика без изменения сознания, а у 4-го наступил ступор с очаговой неврологической симптомати­кой. На вскрытии во всех случаях были обнаружены признаки ги-Еоксических изменений нейронов головного мозга, но ни в одном не наблюдалось признаков очагового инфаркта мозга или парадок­сальной церебральной эмболии [381]. Возможность инфаркта лег­кого следует учитывать у любого больного, у которого внезапно, >без видимой причины развиваются глубокий обморок, острая

•спутанность пли потеря сознания. Практически все такие больные жалуются на боль в грудной клетке и одышку как при физиче­ской нагрузке, так и в покое [27], у большинства из них при осмотре можно обнаружить тахипноэ. Состояние газов артериаль­ной крови соответствует типичной картине внутрилегочного шунта со снижением напряжения кислорода (менее 60 мм рт. ст.) и уг­лекислого газа [411]. Определение газов крови и радиоизотопное сканирование легких являются чувствительными тестами, и если ни один из них патологии не выявляет, то массивную легочную

•эмболию можно, очевидно, исключить. Однако патологические из­менения при сканировании легких наблюдаются при ряде легоч­ных заболеваний, и эти изменения характерны не только для ле­гочной эмболии. Поэтому для установления диагноза необходимо проведение ангиографии. Наиболее частой ошибкой является

313

постановка диагноза острого инфаркта миокарда, при котором кратковременные обмороки наблюдаются относительно редко.

Подострая или хроническая диффузная гипоксия. Она возни­ кает при тяжелой анемии, инфаркте миокарда, застойной сердеч­ ной недостаточности и легочной патологии. При наиболее тяжелом течении заболевания в любом случае может наступить ступор или кома, но клиническая картина развития бессознательного состоя­ ния не является типичной. Раньше всего происходит утрата пра­ вильной оценки окружающей обстановки, затем развиваются спу­ танность сознания, дезориентация, сонливость. При более глубо­ кой ишемии или гипоксии появляются периодическое дыхание, диффузные изменения глубоких сухожильных рефлексов и узкие зрачки с сохраненными реакциями. В конце концов прогрессирую­ щая гипоксия может привести к развитию многоочаговой мпокло- нии, паратонической ригидности и иногда очаговой неврологиче­ ской патологии в виде моноплегии, гемиплегии и тонических постуральных реакций. Такие тяжелые неврологические наруше­ ния возникают обычно только после продолжительного периода недостаточной перфузии головного мозга или в случае снижения напряжения кислорода в артериальной крови до 20—30 мм рт. ст. Анемия сама по себе не может быть причиной развития комы или делирия, если только кислородно-транспортная функция крови не уменьшается более чем наполовину. «я

Обычно больные в состоянии ступора или комы вследствие под-острой или хронической гипоксии попадают в сферу внимания врача в условиях, когда причина заболевания очевидна и может потребоваться лишь ее подтверждение с помощью физпкальных или лабораторных исследований. Однако при дифференциальной диагностике требуется обратить внимание на следующие детали. МК при сердечной недостаточности никогда не уменьшается, если только не происходит глубокого снижения сердечного выброса [100]; поэтому, чтобы иметь право объяснить причину ступора или комы одной только сердечной патологией, необходимо полу­чить доказательства наличия тяжелой степени застойной недоста­точности сердца или сердечной аритмии. При отсутствии наруше­ний МК п гипоксия может также привести к развитию выражен­ной церебральной симптоматики лишь в случае уменьшения на­пряжения кислорода в артериальной крови ниже 40 мм рт. ст.. (рис. 34).

Энцефалопатия редко развивается в результате изолированных нарушений кровообращения или способности крови транспортиро­вать кислород. Чаще ее возникновение обусловлено сочетанием нескольких причин. Этим можно объяснить, почему бессимптом­ный инфаркт миокарда так часто вызывает метаболическую эн-цефалопатию у пожилых больных с церебральным атеросклерозом и умеренной анемией, даже если снижение сердечного выброса не приводит к явной сердечной недостаточности.

Многоочаговая церебральная ишемия или а н о к с и я возникает при ряде патологических состояний, пора-

314

юо [-

80

40

Рис. 34. Поведенческие реакции в ответ на ги-покспю. Воспроизведе­но с разрешения: Siesjo В. К. et al, Brain dusfunction in cerebral hypoxia and ischemia. In Plum F. (ed.) Brain Dysfunction! in Metabo­lic Disorders. — Res. Proc. Assoc. Res. Nerv. Ment. Dis., 1974, 53, 75— 112.

Высота, футы (1 фут -0,3048 м= 304,8 мм)

20

8,000

16,000

I- 38,000

28,000

———3——————3 12 16 Процент кислорода во вдыхаемом воздухе

1 — замедленная адап­тация к темноте; 2 — уве­личенная вентиляция; 3 — утрата критической оцен­ки; 4 — увеличение мозго­вого кровотока (МК) па 70% (РаС0₂ —39 мм рт. ст.); Ь — нарушение сло.к-ного обучения; 6 — наруше­ние краткосрочной памяти;

7 — увеличение МК на 3o'i;

8 — лотеря сознания.

жаюгцпх артериальное русло или его содержимое. Типичными в этом отношении являются последствия гипертонической энцефа-лопатии — заболевания, при котором злокачественная артериаль­ная гипертензия вызывает многоочаговое сужение и расширение сосудов головного мозга, что ведет к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, фибриноидному некрозу артерпол н диффузным паренхиматозным поражениям, в том числе к мик­роинфарктам п петехиальным кровоизлияниям [57, 406. 466] . Другими причинами ишемического воздействия, которое может вызвать аналогичное диффузное или многоочаговое тяжелое пора­жение головного мозга, являются: 1) увеличенная вязкость крови (например, при полицитемии, крноглобулинемии, макроглобулине-мии или серповидно-клеточной анемии); 2) множественное тром-бирование сосудов in situ (диссемпнированпое внутрпсосудистое свертывание); 3) множественные мелкие эмболы, образующиеся в полостях .сердца (подострый бактериальный эндокардит, небакте­риальный тромботический эндокардит), или воздействие заменяю­щих сердце механических насосных оксигенаторов (синдром сер­дечно-легочного анастомоза); 4) жировая эмболия; 5) паразпте-мия при церебральной форме малярии; 6) непосредственное пора­жение сосудов головного мозга, например, при диссеминирован-ной красной волчанке, узелковом перпартериите, сифилисе или генералпзованном артериосклерозе. Все перечисленные выше за­болевания и патологические изменения, за исключением, может быть, артериосклероза, для которого развитие комы не типично, вызывают близкие по внешнему выражению неврологические на­рушения. Они заключаются в развитии делирия, ступора пли ко­мы, часто в комбинации с общими пли очаговыми судорогами. Обычной является также очаговая или многоочаговая неврологи­ческая симптоматика, часто имеющая преходящий или скоротеч-

315

ный характер, по могущая быть п стойкой. Такое сочетание диф­фузных и очаговых неврологических симптомов, прогрессирующих со временем, отличается от симптоматики большинства метаболиче­ских и даже некоторых аноксическпх энцефалопатий, проявляю­щихся резко и внезапно, вызывая диффузные и симметричные неврологические нарушения. Такие нарушения при многоочаговых аноксически-ишемических поражениях, чаще всего приводящих к коме, ниже рассмотрены более подробно.

Широкое использование лекарственных препаратов, снижаю­щих артериальное давление, привело к тому, что в последние го­ды гипертоническая энцефалопатия встречается отно­сительно редко [347]. Тем не менее необходимость срочного и правильного лечения этого состояния делает его диагностику осо­бенно важной [466]. В типичных случаях у больных с умеренной или выраженной артериальной пшертензией («злокачественная гппертензия») вдруг резко и внезапно повышается артериальное давление. У большинства больных с гипертонической энцефалопа-тпей наблюдаются спазм артерий сетчатки, отек диска зрительно­го нерва, а часто также и экссудаты в сетчатке. Кризы, обычно транзиторные и повторные, могут проявляться в нескольких фор­мах. Одна из них характеризуется головной болью, колеблющейся по интенсивности от умеренной до сильной, и возбуждением, пе­реходящим в прогрессирующую спутанность сознания, делирий, ступор или кому. Другая, очевидно более частая, форма проявля­ется геперализованными или очаговыми судорогами в сочетании с головной болью, рвотой и многоочаговым неврологическим дефи­цитом или корковой слепотой. В типичных случаях неврологиче­ская симптоматика сохраняется в течение нескольких минут, ча­сов или дней и затем исчезает с незначительными остаточными явлениями или бесследно. Давление спинномозговой жидкости обычно превышает 180 мм вод. ст., а иногда возрастает до 300— 400 мм вод. ст. Количество белка в ней колеблется от 60 до 200 мг/100 мл.

Клиническая картина тяжелой гипертонической энцефалопа­тий может напоминать таковую при уремии, опухоли головного мозга или повторные преходящие ишемические приступы при со­судистой патологии головного мозга. При постановке диагноза важно оценить именно клиническую симптоматику, так как лабо­раторные исследования иногда не имеют диагностического значе­ния, особенно при сочетании уремии и артериальной гипертензии. Преходящие и повторные приступы, сопровождающиеся сильной головной болью, повышением артериального давления и наруше­ниями зрения, вероятнее всего, связаны с артериальной гипертен-зией, даже у больных с сопутствующей азотемией; диагностику облегчает исчезновение этих симптомов параллельно снижению артериального давления. Уровень остаточного азота в крови, пре­вышающий 100 мг/100 мл, многоочаговая миоклония и повышенная нейромышечная возбудимость также свидетельствуют об уремии. При опухоли мозга характерные для артериальной гипертензии

316

преходящие цереоральные приступы с многоочаговой двусторон­ней симптоматикой наблюдаются редко. Транзиторные пшемиче-ские приступы, обусловленные патологическим сужением магист­ральных сосудов шеи, обычно отличаются тем, что проявляются более стереотипными и кратковременными эпизодами, чем при­ступы, связанные с артериальной гипертензией. Кроме того, при шнемической сосудистой патологии головного мозга редко наблю­дается такое высокое артериальное давление, как при гипертони­ческой энцефалопатий, и редко определяются тяжелые гипертони­ческие изменения глазного дна. Однако слишком быстрое сниже­ние артериального давления у больных со злокачественной гипер-тензпей также может вызвать ишемию головного мозга [227].

Диссеминированное внутрисосудистое свер­тывание является клинико-патологической формой, не связан­ной с каким-либо одним заболеванием, но она может развиться в результате ряда патологических процессов; МсКау назвал этот синдром «промежуточным механизмом болезни» [255]. При дан­ной патологии в артериальном русле проявляется активность сво­бодного тромбина, вызывающая агрегацию тромбоцитов и образо­вание фибрина. Это нарушение может привести к кровотечению», но чаще фибрин откладывается в артериолах, венулах и капилля­рах, вызывая распространенную ишемию пораженных органов. Обычно диссеминированное внутрисосудистое свертывание возни­кает при таких нозологических формах, как сепсис, с высвобож­дением бактериального эндотоксина [28], злокачественные опухо­ли [63] и неизвестные факторы, часто вызывающие самопроиз­вольные приступы (идиопатическая тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура) [9]. Некоторые авторы полагают, что дис­семинированное внутрисосудистое свертывание может играть роль в появлении клинической симптоматики при: таких состояних, как жировая эмболия, церебральная малярия и: гипертоническая эн­цефалопатия.

Клиническая и патологоанатомическая картина диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания описана МсКау [255]. Симптоматика этого нарушения преимущественно церебральная. Это связано, возможно, с тем, что другие органы не обладают функциями, столь жестко связанными с определенными областя^ ми, и поэтому могут противостоять многоочаговой ппгемин, охва­тывающей большой объем органа, без каких-либо клинических проявлений. Больные могут жаловаться на головную боль, затруд­нения при концентрации внимания, так же как и на различные кратковременные п слабовыраженные неврологические симптомы', в том числе головокружение, нечеткость зрения и затруднение ре­чи. К серьезным формам неврологической патологии относятся диффузные нарушения функций головного мозга, начинающиеся со спутанности сознания и дезориентации п переходящие в некото­рых случаях в ступор или кому. У многих больных в состоянии делирия или ступора одновременно наблюдается кратковременная и изменчивая неврологическая симптоматика, проявляющаяся

317

нарушением полей зрения, генерализованными или очаговыми судорожными припадками и гемипарезами. Часто отмечаются проявления кровоточивости, включающие петехии на коже или на глазном дне, пурпуру и, иногда, субдуральпые и внутримозговые кровоизлияния. Диагноз обычно устанавливают на основании ис­следования факторов свертывающей системы крови, но невроло­гическая симптоматика может предшествовать явным нарушениям коагуляции. Снижается число тромбоцитов, увеличивается про-тромбпновое время. Обычно наблюдается гппофибриногенемпя, и в крови часто определяются продукты распада фибрина.

Церебральная малярия является легко распознаваемым осложнением инфекции, вызванной plasmodium falciparum, и при этой болезни обычно бывает причиной летального исхода. Цере­бральная малярия была хорошо изучена в период второй мировой войны. В различных описанных в литературе наблюдениях смерт­ность при ней колебалась от 5 до 48% случаев, обычно в зависи­мости от тяжести церебральных осложнений к моменту начала лечения. Это заболевание снова приобрело значение в США во время войны во Вьетнаме и по-прежнему отмечается у лиц, не­давно побывавших в других странах. Церебральная малярия, как правило, начинается на фоне уже развившегося общего заболева­ния, поэтому почти у всех больных к моменту появления невроло­гических нарушений в течение одного или нескольких дней отме­чаются озноб и лихорадка. Наиболее частым неврологическим проявлением заболевания являются нарушения сознания, колеб­лющиеся от острой спутанности сознания до сонливости, ступора и иногда и до настоящей комы. Очаговая неврологическая симпто­матика наблюдалась только в одном из 19 случаев, описанных Daroff, и характеризовалась односторонним повышением сухо­жильных рефлексов и расстройством чувствительности по геми-типу [73]. В других сериях наблюдений сообщается о более высо­кой частоте случаев с очаговой неврологической симптоматикой [121]. Если помнить о возможности церебральной формы маля­рии, то диагноз поставить нетрудно, так как у всех больных имеет место общее заболевание с высокой температурой, а в толстых мазках крови всегда содержится очень большое количество plas-iiiodium falciparum. Давление спинномозговой жидкости обычно повышено, по в других отношениях оно в норме. В отдельных слу­чаях сообщалось о плеоцптозе п увеличении количества белка в спинномозговой жидкости или о сочетании этих нарушений.

Патогенез ишемии головного мозга при этом заболевании не совсем ясен. Некоторыми авторами описана закупорка церебраль­ных сосудов эритроцитами, инфицированными паразитами, в со­четании с пролиферацией эндотелия. Кроме закупоренных сосу-.дов, часто наблюдаются и периваскулярные кровоизлияния [487]. Maigraith [248] предположил, что основным патологическим про­цессом является аноксия. обусловленная снижением способности инфицированных эритроцитов транспортировать кислород и веду­щая затем к пролиферации эндотелия и закупорке сосудов. Deva-

318

kul с соавт. полагали, что может иметь значение диссеминнрован-ное внутрисосудистое свертывание, так как у 2 больных с тяжелой церебральной формой малярии они отметили снижение уровня фибриногена в плазме [83]. Schmid главное значение в возникно­вении симптоматики придавал воспалительному процессу в сосу­дах, сопровождающемуся повышением пх проницаемости [377]. Того, Roman считали, что к церебральной васкулопатин ведет ал­лергическая реакция ЦНС на проникновение паразитов [487].

Жировая эмболия является распространенной патологией. Частота ее возникновения после травмы главным образом конеч ностей колеблется от 15% в клинических сериях наблюдений [230] до 76% в некоторых патологоанатомпческих исследованиях. Спндром жировой эмболии развивается не только у больных с травмой костно-мышечной системы, но иногда появляется после ожогов, панкреатита, лечения кортикостероидами. операции заме­щения бедренной кости и даже после алкогольного делирия [180]. Жировая эмболия описана также у больных с острым жировым некрозом печени и при серповидно-клеточной анемии. Патолого-анатомическая картина характеризуется закупоркой мелких сосу­дов, особенно сосудов легких и головного мозга, частицами жпра, а иногда сгустками фибрина. Некоторые разногласия имеются в отношении происхождения закупоривающих мелкие сосуды жиро­вых частиц. Некоторые авторы полагают, что жировые частицы образуются в области травмы особенно костей, проникают в лег­кие, а затем в общее кровяное русло [369]. Другие думают, что' эмболы образуются из белков плазмы п что фибрин, закупориваю­щий сосуды, появляется в процессе диссеминированного внутрисо-судистого свертывания [385].

В результате жировой эмболии развиваются два клинических синдрома. Первый, или легочный, синдром является результатом' множественной микроэмболии легких, ведущей к прогрессирую­щей гипоксии с развитием тахипноэ и снижением содержания" углекислоты. Вначале может быть проведена коррекция гппокспж с помощью кислорода, но если эмболы закупоривают достаточное^ количество легочных капилляров, то в итоге у больного развива­ется дыхательная недостаточность. Второй, или церебральный,, синдром характеризуется спутанностью сознания, сонливостью,, развитием ступора или комы. Типично, что симптомы возникают не сразу после травмы. По истечении времени от нескольких ча­сов до 2—3 дней больной становится сонливым, и у него в прог­рессирующих случаях развивается кома. Температура тела обычно повышается до 38—39 °С и развивается тахикардия. При легочной эмболии тахипноэ наблюдается у большинства больных, но даж& если явных дыхательных нарушений не обнаружено, то пх присут­ствие выдают изменения газового состава крови, проявляющиеся' снижением напряжеппя кислорода и углекислого газа, отражаю­щим наличие легочного шунтирования. Диффузную неврологиче­скую симптоматику в виде ступора п комы может сопровождать целый ряд очаговых признаков, в том числе очаговые судорож-

319,

ные припадки, гемипарез или содружественное отклонение глаз­ных яблок. В случаях легкой или умеренной тяжести диагноз мо­жет быть затруднен. В тяжелых или скоротечных случаях на 2-й нли 3-й день после травмы на шее, в области лопаток и верхней части передней поверхности грудной клетки появляется характер­ная петехнальная сыпь. При биопсии петехии обнаруживается жировая эмболия мелких сосудов. Подобные петехии могут на­блюдаться на конъюнктиве и глазном дне [11]. Спинномозговая жидкость остается в норме. Прогноз при соответствующем лечении хороший, и больные, пережившие острый эпизод, обычно выздо­равливают без значительного остаточного неврологического дефи­цита.

Наблюдение 4—6. Ранее здоровая женщина 27 лет была обследо­вана нами благодаря любезности доктора F. Swanson из Университета Ва­шингтона. Во время катания на лыжах она получила неосложненный пере­лом болыпеберцовоп и малоберцовой костей. Больная жаловалась на боли, но ее общее состояние было удовлетворительным до тех пор, пока через 30 ч не была отмечена потеря речи. Вскоре ей был введен тиопентал-натрий и дан наркоз закисью азота для закрытого сопоставления костных фраг­ментов. В послеоперационном периоде больную разбудить не смогли. При исследовании в Университетском госпитале обнаружена сохранная реакция зрачков и пнтермиттирующая патологическая разгибательная поза конеч­ностей, более выраженная слева, чем справа. Газовый состав крови: на­пряжение кислорода 60 мм рт. ст., углекислого газа 20 мм рт. ст. В моче и в спинномозговой жидкости обнаружены капельки жира, а на глазном дне и в конъюнктиве — небольшое количество петехиальных кровоизлия­ний [11]. Эпизодов падения артериального давления пли нарушений ритма сердца отмечено не было.

Через 7 дней после начала комы больная лежала с открытыми глаза­ми, отмечались плавающие движения глазных яблок, признаков осознания своего положения на наблюдалось. Поза головы и конечностей была по­ст ояннной.

Больная сильно потела в то время, когда ее глаза были откпы-ты. совершала быстрые жевательные движения. Мышечный тонус во всех четырех конечностях, находившихся в постоянной позе, был повышен. Ле­вая нога была в гипсе.

В последующие 48 ч больная оставалась в вегетативном состоянии, но затем начала говорить и выполнять инструкции. Неврологический дефицит постепенно уменьшился. Последующие психологические пробы показали постепенное улучшение интеллекта. Через 4 мес после травмы неврологи­ческий статус пришел в норму. Она набрала 100 очков при исследовании интеллекта по шкале Векслера и 110 очков по шкале памяти. К ней воз­вратилась полная работоспособность.

Сердечная хирургия с использованием механической оксигенации одно время приводила к появлению по крайней мере преходящего поражения нервной системы почти у половины опе­рированных больных [422]. Различные технические усовершенст­вования, в том числе размещение фильтров на путях перфузии крови для удаления внутрисосудистых микрообломков, значитель­но снизили неврологические осложнения этого метода. Осложне­ния еще возникают, но в настоящее время они почти всегда могут •быть связаны или со случайной воздушной эмболией, или с эмбо­лией из операционного поля, связанной с особенностями метода сосудистой хирургии, или с трудностями поддержания уровня ар-

320

териального давления во время операции и в послеоперационном периоде. В случае возникновения осложнений смертность часто остается высокой. Развивающиеся при этом симптомы аналогичны •таковым при других описанных выше формах многоочаговой ише­мии — это делирий, ступор и кома, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся очаговыми поражениями нервной системы. У некоторых больных кожные петехиальные кровоизлияния, по­являющиеся на 2-й или 3-й день после хирургической операции, напоминают кровоизлияния при жировой эмболии. Если больные переживают острый эпизод без признаков тяжелого очагового не­врологического поражения, то обычно они выздоравливают почти полностью. Тем не менее Tufo с соавт. у 15% больных, перенес­ших оперативное вмешательство, обнаружили признаки пораже­ния головного мозга в момент выписки из клиники, a Heller с соавт. у '/з обследованных ими больных выявили остаточный пси­хический дефект через год после операции [171].

Делирий часто развивается также после операций на коронар­ных артериях и обычно характеризуется таким же благоприятным течением, как и послеоперационный делирий при других хирурги­ческих вмешательствах на сердце. Однако Russell, Bharucha не­давно описали 4 больных, у которых во время операции коронар­ного шунтирования развилась тяжелая ишемия теменно-затылоч-ной области головного мозга [362], что предположительно могло быть результатом артериальной гипотензии. Улучшение насту­пало медленно, но у всех больных восстановление функций было достаточно полным.

Острые неврологические нарушения, в том числе судорожные припадки и комы, иногда развиваются после трансплантации пе­чени [403] или сердца [183]. Причина этих осложнений, по-ви­димому, заключается в эмболии воздухом сосудов мозга, возни­кающей во время операции.

Эндокардит очень часто приводит к поражению нервной системы независимо от того, вызван ли он хронической инфекцией клапанов сердца (подострый бактериальный эндокардит) или не­инфекционным тромбозом клапанов. Последний вид поражения клапанов иногда наблюдается у ранее здоровых лиц, но чаще у онкологических больных (абактериальный, или «марантический» тромботический эндокардит). Образующиеся при этих состояниях тромбы могут послужить причиной обширной эмболической ише­мии и инфаркта головного мозга. При обоих видах эндокардитов обычно наблюдается клиническая картина острого очагового ин­сульта. В некоторых случаях, особенно при молниеносном тече­нии, менее обширная эмболия дает клиническую картину диффуз­ной энцефалопатии с очаговыми симптомами или без них. Невро­логические проявления бактериального эндокардита описали Jones с соавт. [200]. У 21 из 110 наблюдавшихся ими больных невро­логические нарушения имели характер тяжелой «токсической эн­цефалопатии», причем у 9 больных эти нарушения были началь­ными или первыми явными признаками уже имевшегося эндокар-

321

21 Заказ М 1117

дита. У 44 других больных неврологические симптомы были очаго­выми, и у 17 больных из этой группы неврологические нарушения оказались первыми проявлениями эндокардита.

Pruitt с соавт. в более позднем сообщении привели приблизи­тельно такие же цифры: из 218 наблюдавшихся ими больных не­врологические осложнения были у 84 [339]. Точный диагноз эндо­кардита легче поставить при поражении клапанов бактериального генеза, так как в этом случае обычно имеются признаки пораже­ния сердца, повышение температуры тела, анемия в сочетании с патологическими шумами сердца. В спинномозговой жидкости могут обнаруживаться лейкоциты и белок в повышенном количе­стве, что подтверждает предположение о септической природе эмболизации мозга. Значительно труднее поставить диагноз в слу­чае небактериального тромботического эндокардита, так как у таких больных при сходной картине поражения головного мозга кардиальные нарушения обычно минимальны или отсутствуют [81]. Типичное сочетание диффузных и очаговых симптомов, ха­рактеризующих эту группу нарушений, иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—7. У больного 55 лет появился объемный патологи­ческий процесс в правой ягодице, трактуемый за 2 нед до поступления больного в клинику как метастаз злокачественной опухоли. В остальном патологии при физикальном обследовании не выявлено, результаты анали­зов крови, мочи, функциональных проб печени, определения в крови элект­ролитов также были нормальными. Посев содержимого, взятого из патоло­гического очага в ягодичной области, выявил рост энтерококков. На рентге­нограмме грудной клетки отмечено расширение корня левого легкого. Больному назначили циклофосфамид, облучение, а также антибиотики. Ле­чение не дало результатов, в области ягодицы появились прогрессирующие боли, для купирования которых потребовались наркотики в больших дозах, Через 40 дней после поступления постепенно стала нарастать сонливость, возникновение которой вначале приписывалось действию наркотиков. Одна­ко на 44-й день у больного развился ступор и появилась ригидность мышц шеи. Частота дыхания 36 в 1 мин; диаметр правого зрачка 7 мм, левого 4 мм, реакции зрачков сохранны с обеих сторон. Изменений глазного дна не обнаружено. Плавающие движения глазных яблок совершались в пол­ном объеме. Отмечены снижение левого роговичного рефлекса, парез лице­вого нерва слева и гемипарез и расстройства чувствительности по гемптипу также слева. На этой же стороне повышены и сухожильные рефлексы. С обеих сторон вызывались разгибательные подошвенные рефлексы. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой средней мозговой артерии на 2 см выше бифуркации. Остальные сосуды выглядели нормаль­ными. Гематологическое исследование с целью выявления диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания показало низкое количество тромбоци­тов (16000), других отклонений от нормы не обнаружено. Больной оставал­ся в состоянии комы, постепенно у него снижалось артериальное давление и нарастала азотемия. Через 5 дней после развития ступора больной умер. На вскрытии оказалось, что опухоль представляет собой злокачествен­ную меланому, образовавшуюся, по-видимому, в ягодице и распространив­шуюся на региональные лимфатические узлы, в подкожную ткань и пери-тонеальное пространство. Аортальный и митральный клапаны были покры­ты разрастаниями небактериальной природы, и эмболы были обнаружены как в сосудах миокарда, что привело к его некрозу, так и в сосудах голов­ного мозга, что послужило причиной инфаркта в зонах васкуляризацпи средней мозговой, правой задней мозговой и левой задней нижней мозжеч­ковой артерии. Выявлены также инфаркты в обеих почках и в селезенке.

322

Отсроченные последствия гипоксии. На фоне видимого восста­новления после острого эпизода гипоксии у небольшого числа больных вновь развивается тяжелая отсроченная постаноксическая энцефалопатия. Наши наблюдения этой патологии к настоящему времени насчитывают более 20 случаев (см., например, наблюде­ние 1 — 1). Постаноксическая энцефалопатия у наблюдавшихся нами больных развивалась в сроки от 4 до 14 дней после перво­начальной гипоксии; в исследованиях других авторов приводятся даже более длительные сроки [32]. Клиническая картина харак­теризуется начальной реакцией на острую гипоксию, настолько тяжелую, что у больных развивается глубокая кома. Однако через 24—48 ч у них восстанавливается сознание. Были сообщения, что рецидив неврологических нарушений может наблюдаться и после более легкого гипоксического эпизода, при котором у больного наступало лишь сумеречное состояние, а не полная потеря созна­ния. В любом случае почти у всех больных через 4—5 дней после первоначальной гипоксии восстанавливается полная активность и в течение 2—10 дней или дольше сохраняется ясное и, по-види­мому, нормальное сознание. Затем у больных внезапно появляет­ся раздражительность, апатия и спутанность сознания. У некото­рых возникает возбуждение или развивается маниакальное состоя­ние. Походка становится спотыкающейся, шаркающей, появляет­ся диффузная спастичность или ригидность мышц. Ухудшение состояния может прогрессировать вплоть до наступления комы или летального исхода или прекратиться на любом этапе. У не­большого числа больных существует второй восстановительный период, ведущий к полному выздоровлению. Отсроченное развитие коматозного состояния наиболее часто описывалось после гипок­сии, связанной с етравлением окисью углерода или удушающими газами, но известны случаи, в которых первоначальное поражение мозга было обусловлено гипогликемией, остановкой сердца, уду­шением или осложнениями хирургического наркоза. В связи с на­личием короткой ремиссии неврологические изменения часто пер­воначально расценивают как проявления психического расстрой­ства или даже субдуральной гематомы. Первую из этих ошибок можно устранить, исследуя психический статус, а возможность второй ошибки можно исключить на основании диффузного ха­рактера неврологических нарушений, отсутствия головной боли и признаков распространения поражения в рострокаудальном на­правлении.

Патологоанатомические изменения головного мозга больных, погибших в результате отсроченного постаноксического пораже­ния, характеризуются диффузной тяжелой двусторонней лейкоэн-цефалопатией полушарий головного мозга с сохранностью ближай­ших подкорковых соединительных волокон и обычно ствола мозга (см. рис. 4). Демиелинизация выражена значительно и, по-види­мому, уменьшено количество осевых цилиндров. Иногда наблюда­ются инфаркты в подкорковых узлах, но нервные клетки полуша­рий и ствола головного мозга большей частью остаются интактными.

21* 323

Механизм этой необычной реакции белого вещества неизве­стен. Экспериментальные работы последнего времени показы­вают, что белое вещество головного мозга подвержено при гипок­сии биохимическому поражению в такой же или даже большей степени, что и серое вещество [448]. В этих состояниях потребле­ние глюкозы в белом веществе резко возрастает [341], а образо­вание молочной кислоты — увеличивается даже в большей степе­ни, чем в сером [448]. Эти данные в совокупности свидетельству­ют о том, что в белом веществе возрастает гликолиз, который дол­жен удовлетворить локальные потребности в энергии. Однако до сих пор не существует ключа к разгадке причины, по которой де­генерация белого вещества происходит не сразу, а с запозданием.

Диагноз комы, развивающейся в результате постаноксической энцефалопатии, устанавливают на основании анамнестических сведений о первоначальном гипоксическом повреждении и распо­знавания характерных признаков и симптомов комы метаболиче­ской природы. Хотя специфического лечения не существует, но соблюдение постельного режима, назначенного больным с острой гипоксией, может предотвратить это осложнение [326].

Еще одним следствием тяжелой диффузной гипоксии является синдром интенционной миоклонии, или миоклонии действия [218]. У больных с этим синдромом обычно в прош­лом имел место эпизод тяжелой гипоксии, обусловленной останов­кой сердца или закупоркой дыхательных путей, и во время этого эпизода обычно развивались генерализованные судороги. По выхо­де из состояния постгипоксической комы у больных наблюдается дизартрия, а при попытке произвольных движений — миоклониче-ские судорожные сокращения мышц туловища и конечностей. Па­тофизиологическая основа этих расстройств не установлена, но бла­гоприятный эффект лечения предшественниками серотонина [78, 426] позволяет предположить, что в основе рассматриваемых по­ражений лежит нарушение структуры или метаболизма некоторых серотонинергических систем. Сообщалось, что при лечении этой патологии эффективен также вальпроат [484].

Гипогликемия

Гипогликемия является обычной и важной причиной метаболи­ческой комы и исключительно большого числа многообразных со­четаний признаков и симптомов поражения нервной системы [456]. Из наблюдавшихся нами больных с тяжелой гипогликеми-ческой комой большинство составляли больные, получившие инсу­лин в избыточных дозах во время лечения диабета. По крайней мере 2 больных сами ввели себе инсулин в больших дозах с целью суицидальной попытки. Менее частыми причинами комы были аденомы поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, ретро-перитонеальные саркомы и алкоголизм или гемохроматоз с пора­жением печени. Установлено, что у больных с поражениями пече­ни гипогликемия является результатом истощения запасов глико-

324

гена в печени и нарушения его образования в связи с голоданием [128]. У небольшого числа больных симптомы гипогликемии раз­вивались при внезапной отмене высококалорийной диеты с целью стимуляции выработки эндогенного инсулина в повышенном коли­честве.

Наблюдение 4—8. Больная 72 лет после гастростомии по поводу непроходимости желудка получала высококалорийное питание с помощью системы для внутривенного вливания. Через 5 дней игла, введенная в вену, выскользнула, и больная была найдена в состоянии оглушенности и спу­танности сознания. При нейрофтальмологическом исследовании патологии не выявлено. Больная с трудом выполняла инструкции, мышечный тонус был диффузно повышен, с высокими рефлексами растяжения, наблюдался легкий левосторонний гемипарез с двусторонними разгибательными подош­венными рефлексами. Уровень сахара в крови 38 мг/100 мл. После введения глюкозы и восстановления питания неврологические нарушения сразу ис­чезли.

Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным об­разом на полушария головного мозга, приводя в летальных слу­чаях к их ламинарному или псевдоламинарному некрозу, ствол мозга при этом страдает мало. Патогенез этих изменений обсуж­дался выше. Клиническая картина острой метаболической энце­фалопатии, вызванной гипогликемией, характеризуется обычно одной из четырех форм.

1. Она может проявляться делирием с преимущественно пси­хическими расстройствами в виде спокойной и сноподобной спу­танности или манией буйного поведения.

2. Энцефалопатия может проявляться в форме комы, сопро­вождающейся признаками многоочаговой дисфункции ствола го­ловного мозга, в том числе нейрогенной гипервентиляцией и деце-ребрационными спазмами. При этой форме реакция зрачков на свет, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы обычно сохранены, что позволяет сделать предположение о метаболиче­ской природе неврологических нарушений. Иногда у больных раз­вивается ознобоподобное диффузное мышечное дрожание, и у многих из них наблюдается гипотермия (33—35 °С).

3. Энцефалопатия может развиться как инсультоподобное за­болевание с очаговыми неврологическими симптомами, которым сопутствует или не сопутствует кома. Montgomery, Pinner назвали эту клиническую форму транзиторной очаговой гипогликемпче-ской энцефалопатией, описанной в наблюдении 4—5. Патофизио­логия таких очаговых симптомов при гипогликемии неизвестна. На основе данных лабораторных исследований Meyer, Portnoy предположили, что очаговые выпадения функций при гипоглике­мии, гипоксии и артериальной гипотензии возникают в результа­те лишения питательных веществ тех областей мозга, кровоснаб­жение которых уже находится на пределе [268]. Для условий экс­перимента это может быть верно или неверно, но у человека стой­кий двигательный паралич возникает редко, и во время различ­ных эпизодов ухудшения метаболизма мышечная слабость имеет

325

тенденцию мигрировать с одной стороны на другую. Эта миграция функционального дефекта, а также тот факт, что очаговые невро­логические симптомы развиваются и у детей, находящихся в со­стоянии гипогликемической комы, свидетельствуют против объяс­нения локальных неврологических нарушений сосудистой патоло­гией головного мозга.

4. Энцефалопатия может проявляться эпилептическим при­падком с одиночными или множественными генерализованными судорогами и развитием послесудорожной комы. Судороги при снижении уровня сахара в крови возникают у многих больных с гипогликемией, а у некоторых больных судорожные припадки яв­ляются единственным проявлением гипогликемии, что приводит к ошибочному диагнозу эпилепсии. Разнообразие характера кли­нической картины часто ведет к неправильному клиническому диагнозу, особенно когда эта картина изменяется от эпизода к эпизоду [384].

Гипогликемию не всегда удается дифференцировать с другими причинами метаболической комы ни анамнестически, ни по дан­ным физикального обследования, хотя (и это справедливо также для печеночной комы) важным клиническим признаком гипогли­кемической комы является сохранность путей зрачковых и окуло-вестпбулярных рефлексов почти во всех случаях. Наибольшая опасность слишком позднего диагноза заключается в том, что чем продолжительнее гипогликемия, тем больше вероятность возник­новения необратимых потерь нервных клеток. Поэтому нарушения ЭЭГ чаще наблюдаются у страдающих диабетом, лечившихся ин­сулином, чем у соблюдающих одну только диету [193]. Незаметно развивающаяся и прогрессирующая деменция не так уж редко отмечается у больных, у которых в связи с интенсивным лечением по поводу диабета возникали повторные приступы легкой гипо­гликемии. Как показано в следующем наблюдении, результатом тяжелой гипогликемии может быть также продолжительная и не­обратимая кома.

Наблюдение 4—9. Больная 58 лет, наблюдавшаяся нами несколько лет назад, поступила в состоянии ареактивности. При поступлении анам­нестические данные отсутствовали, но, как позднее сообщили родственни­ки, больная была нервной, у нее наблюдались депрессивные состояния и она боялась оставаться одна. За несколько лет до этого у нее развилась ареактпвность, потребовавшая госпитализации, но самостоятельно прошед­шая через 2 дня. Предполагалось, что этот предшествующий эпизод носил психогенный характер, хотя доказательства отсутствовали.

Данные общего физикального исследования и состояние витальных функций были в пределах нормы. Больная спокойно легкала в кровати, не реагировала на обращение, но двигала руками и ногами в ответ на боле­вые раздражения. Зрачки были равномерными, реакции их сохранены. Мы­шечный и силовой тонусы казались нормальными, а рефлексы растяжения вызывались с двух сторон и были одинаковыми. Подошвенные рефлексы — сшбательные.

Реакция мочи на сахар оценена 4+, а проба на ацетон —1+ (до этого не было известно, что больная страдала диабетом). Был поставлен диагноз диабетической комы и введено 50 БД обычного инсулина внутривенно и 50 ЕД подкожно. Через 1'/2 ч сахар в моче оставался еще на уровне 4+, и внутривенно было введено еще 100 ЕД обычного инсулина. Через

326

45 мин у больной появились генерализованные судороги и внутривенно бы­ло введено 50 мл 50% декстрозы. Припадок прекратился, но она оставалась в состоянии глубокой комы с децеребрационными двигательными реакция­ми. Зрачки были узкими, но одинакового размера, реакции их были сохра­нены, наблюдались повышение глубоких сухожильных рефлексов и дву­сторонние разгибательные подошвенные рефлексы.

На следующий день ригидность уменьшилась, и больная самостоятель­но открыла глаза, но в остальном на окружающее внимания не обращала. На ЭЭГ регистрировалась фоновая активность с частотой 4 колебания в 1 с, чередовавшаяся со вспышками колебаний частотой от 1 до 3 в 1 с. Уста­новлено, что СПМ0₂ составляла 1,1 мл на 100 г мозга в 1 мин (при норме 3,3 мл) [206]. Через 3 дня больная заговорила, но сознание оставалось спу­танным, отмечались дезориентированность, сонливость и неспособность ре­шать простые задачи. СПМ0₂—2,2 мл на 100 г мозга в 1 мин. Через 2 дня (спустя 5 дней после госпитализации) больная стала живее реагировать на окружающее, но все же сознание оставалось спутанным и дезориентиро­ванность сохранялась. СПМ0₂ увеличилась до 2,6 мл на 100 г мозга в 1 мин.

На 10-й день пребывания в клинике больная ориентировалась в отно­шении окружающих лиц и места и могла правильно назвать год, но не ме­сяц. Она могла складывать небольшие числа, но часто ошибалась при простом умножении. Больная была не в состоянии последовательно прибав­лять число 7. Она могла прочесть несколько слов и предложений и написать простые фазы. В это время СПМ0₂ составляла 3 мл на 100 г мозга в 1 мин. На ЭЭГ регистрировалась активность частотой 6—7 колебаний в 1 мин, че­редовавшаяся со вспышками колебаний с частотой 2—4 в 1 мин. Через 3 мес деменция оставалась без изменений. СПМ0₂ по-прежнему была 3 мл па 100 г мозга в 1 мин. Легкая степень диабета у больной исключала не­обходимость введения инсулина или других гипогликемических препа­ратов.

Комментарий. Состояние этой больной дает несколько серьез­ных уроков. Первый из них заключается в важности точной кли­нической и лабораторной диагностики. Неправильная оценка пер­воначального состояния, которое почти наверняка представляло собой психогенную ареактивность (окуловестибулярные пробы не проводились), привела к тому, что легкая форма диабета была неправильно расценена как ацидотическая кома и проводилось лечение инсулином в больших дозах. Все обстоятельства, хотя и никогда полностью не подтвержденные, показали, что в результа­те развилась тяжелая гипогликемия с судорогами, в результате которой функции мозга у больной никогда полностью не восста­новились. Второй серьезный урок заключается в том, что при глу­бокой или продолжительной гипогликемии инъекции глюкозы, даже если они повышают уровень сахара в крови, не могут сразу восстановить функции головного мозга. Поэтому в случае подо­зрения на гипогликемию данные об уровне сахара в крови сле­дует получить до введения глюкозы. Иначе может быть упущена всякая возможность точной диагностики. Наконец, результаты исследования метаболизма головного мозга у этой больной свиде­тельствовали о том, что глубокие хронические изменения психики могут быть связаны всего лишь с минимальным снижением обще­го церебрального метаболизма. После завершения острой стадии болезни у больной отмечались умственные способности на уровне 6-летнего ребенка, однако потребление кислорода головным моз­гом восстановилось до нижних границ нормы.

327

Недостаточность кофакторов

Недостаточность одного или нескольких витаминов группы В часто вызывает делирпй, деменцпю и, вероятно, ступор, но только дефицит тиамина занимает важное место в дифференциальной диагностике комы [431, 435].

Недостаточность тиамина приводит к развитию бо­лезни Вернике — симптомокомплекса, вызываемого поражением нервных клеток и сосудов серого вещества и кровеносных сосудов, окружающих III желудочек, водопровод мозга и IV желудочек [431, 477]. Совершенно не понятно, почему поражение так очаго-во распределяется, так как при недостаточности тиамина он ис­чезает из всех областей головного мозга примерно одинаково бы­стро [91J. Однако тиаминзависимый фермент транскетолаза те­ряет свою активность в покрышке моста быстрее, чем в других областях [90], и предполагалось, что очаговый характер именно этого нарушения лежит в основе ограниченного распределения патологических изменений в мозге. Введение тиамина при болезни Вернике настолько быстро вызывает обратное развитие по край­ней мере некоторых неврологических нарушений, что врачи в те­чение ряда лет считали, что витамины участвуют в синаптической передаче. Несколько лет назад Muralt пришел к заключению, что обмен тиамина ускоряется при раздражении нервов [279]. Недав­но сотрудники лаборатории Berl [322], Chan-Palay [55] устано­вили, что у животных с недостаточностью тиамина существует выраженное нарушение серотонинергических нейромедиаторных путей в мозжечке, промежуточном мозге и стволе головного мозга, причем области поражения промежуточного мозга и ствола мозга хорошо соответствуют известному распределению патологических нарушений при болезни Вернике. Waldenline [490] сообщил, что тпамин влияет на активный транспорт ионов в окончаниях нервов и необходим для регенерации и поддержания мембранного потен­циала.

Первичной причиной недостаточности тиампна является отсут­ствие его в пищевом рационе, а наиболее частое объяснение де­фицита тиамина сводится к тому, что больные вместо пищевых продуктов, содержащих витамин, употребляют алкоголь. Развитие болезни может быть ускорено введением растворов глюкозы, не содержащих витамина, лицам, страдающим хроническим истоще­нием. Как и следовало ожидать, при поражении, распространяю­щемся на структуры промежуточного мозга и образования, рас­положенные вокруг водопровода мозга, у больных вначале наблю­дается оглушенность, спутанность сознания и часто имеются вы­раженные нарушения памяти. Глубокий ступор или кома при этом заболевании необычны, опасны и часто развиваются в претерми-нальной стадии. Однако необычность и претерминальный харак­тер ступора и комы характерны и для многих других заболеваний. Указанные нарушения сознания можно рассматривать в качестве проявлений болезни Вернике только в том случае, если они сопро-

328

вождаются нистагмом, глазодвигательным параличом и наруше­нием окуловестибулярных рефлексов и подвергаются обратному развитию при лечении тиамином. В далекозашедших случаях по­ражение глазодвигательных мышц может привести к полной на­ружной офтальмоплегии; фиксированные расширенные зрачки наблюдаются редко [249]. В дополнение к нейроофтальмологиче-ской симптоматике у большинства больных развивается также атаксия, дизартрия и слабо выраженная периферическая нейропа-тпя. У многих из них наблюдается своеобразная универсальная индифферентность к неприятным раздражителям, а у некоторых— гипотермия [477]. Недостаточность функций вегетативной нерв­ной системы настолько характерна, что у большинства больных существует постоянная опасность развития ортостатической ги-потензии и шока [31]. Артериальная гипотензия при болезни Вернике, по-впдимому, является результатом сочетания пораже­ний нервной системы и уменьшения объема циркулирующей кро­ви и, возможно, является наиболее частой причиной смерти.

Поражения экстрацеребральных неэндокринных органов Поражения печени

Нарушение функций головного мозга возникает либо при недостаточности функций печени, либо в случае, если печень шун­тируется таким образом, что кровь из кишечных вен через пор­тальную систему поступает непосредственно в общую циркуля-торную систему.

Морфологические изменения в головном мозге у большинства больных с энцефалопатпей, вызванной хронической патологией печени, немногочисленны и ограничиваются увеличением в разме­ре астроцитов II типа Альцгеймера [2, 472]. Кроме эпизодически возникающей печеночной комы, прогрессирующие психические, мозжечковые и экстрапирамидные расстройства развиваются у очень небольшого числа больных с хронической патологией пече­ни. При патологоанатомическом исследовании в головном мозге таких больных обнаруживают зоны псевдоламинарного некроза в коре головного мозга и мозжечка, мелкие полости, потерю нервных клеток в подкорковых узлах и мозжечке и окрашивающиеся на гликоген включения в увеличенных астроцитах [430].

Некоторые авторы указывают, что головной мозг макроскопи­чески выглядит набухшим, объясняя это «церебральным отеком», развившимся у больных, которые погибли от острой недостаточ­ности печени, возникшей впервые или на фоне уже существовав­шей подострой печеночной патологии [137, 436]. В небольшом проценте случаев в головном мозге таких больных наблюдались признаки транстенториального вклинения или вклинения минда­лин мозжечка. Однако большинство больных в течение нескольких часов или дней до наступления смерти находились на искусствен­ной вентиляции, и ни в одном из сообщений описание головного мозга не было сделано опытным специалистом в области патоло-

329

гической анатомии нервной системы. Так как любые претерми-нальные события, в том числе полнокровие сосудов, могут приво­дить к тому, что погибший мозг выглядит набухшим, приведен­ные выше данные интерпретировать трудно, особенно, когда они плохо коррелируют с клинической картиной. Вплоть до претерми-нальноп стадии печеночной энцефалопатии, когда возникают вы­раженные нарушения функций ствола головного мозга, клиниче­ская симптоматика типична для метаболической комы (см. ниже) и не напоминает таковую при развивающемся транстенториальном вклинении или других нарушениях, связанных с изменением внутричерепного давления. Кроме того, в большинстве случаев экспериментальной недостаточности функции печени, вызванной нехпрургическими методами, наблюдались лишь умеренные изме­нения содержания воды в головном мозге [158, 165]. Поэтому по­ка нет прямых доказательств возникновения при печеночной эн­цефалопатии истинного отека головного мозга. Если такой отек существует, то следует установить, способствует ли он развитию клинической картины или является лишь терминальным осложне­нием.

Многие возможные токсические факторы или недостаточность каких-либо веществ предлагались в качестве потенциальных при­чин печеночной комы, но ни одна из этих гипотез не является удовлетворительной [97]. Чаще всего причиной поражения счита­ли повышение уровня аммиака в крови и головном мозге, зави­сящее от продуктов кишечного пищеварения, которые миновали механизмы печени, синтезирующие мочевину [324]. Аммиак в высокой концентрации может быть непосредственно токсичен для головного мозга. Аммиак может нарушить работу хлорного насоса [266] и, вероятно, замещая внутриклеточный калий, тем самым повлиять на активность Na-K-АТФазы [397]. Кроме того, в вы­соких концентрациях аммиак препятствует энергетическому ме­таболизму клеток головного мозга аналогично действию тяжелой гипоксии [176]. Доказательства прямой нейротоксичности аммиа­ка у человека основываются на наблюдении детей с врожденным повышением его содержания в крови, вызванным наследственной патологией обмена мочевины. У таких детей при отсутствии дру­гих метаболических токсинов развивается тяжелая дегенерация головного мозга, приводящая к развитию ступора и комы в резуль­тате резкого повышения уровня аммиака в крови [46].

Аммиак постоянно образуется в головном мозге в результате дезаминирования, и его концентрация в этом органе всегда выше, чем в крови. В норме головной мозг обладает мощными механиз­мами обезвреживания аммиака путем его повторного соедине­ния — сначала с а-кетоглутаратом для образования глутамата, а затем с самим глутаматом для образования нетоксического веще­ства — глутамина. Для этого последнего этапа необходим фермент глутаминсинтетаза, который содержится в астроцитах [298]. Ам­миак крови быстро проникает в головной мозг в количествах, про­порциональных его концентрации в артериальной крови и крово-

330

току [240]. По существу весь аммиак, поступающий в мозг из кро­ви в нормальных условиях, почти мгновенно превращается в глу-тамин [64]. По-видимому, это происходит в астроцитах, так как v экспериментальных животных с портокавальным шунтом хрони­ческая гипераммониемия вызывает астроцитоз с пропорциональ­ным увеличением содержания глутаминсинтетазы [53, 252]. У животных с повышенным содержанием аммиака в крови наблю­дается патологическая чувствительность нервной системы к до­полнительной нагрузке аммиаком. Это по крайней мере частично объясняется тем, что умеренное повышение уровня аммиака в крови вызывает пропорционально более высокий, чем в норме, и быстрый подъем уровня аммиака в головном мозге до токсических

пределов [99].

У животных с хронической гппераммониемией, вызванной портокавальным шунтированием, выявлено несколько дополни­тельных нейротоксических механизмов. К ним относятся: увели­чение проницаемости гематоэнцефалического барьера для крупных молекул [222]; нарушение поглощения головным мозгом монокар­боксильных жирных кислот с короткими цепочками, ацетата, бу-тирата и пирувата, а также глюкозы [374]; усиление транспорта из крови в головной мозг предшественника серотонина — трипто-фана, а также других элементов большой группы нейтральных аминокислот [195]. Наличие этой последней аномалии свидетель­ствует в пользу теории, согласно которой печеночная энцефалопа-тия может быть обусловлена, по крайней мере частично, патоло­гией ненромедпаторных механизмов.

Fischer показал, что количество нейромедиатора норадренали-на в головном мозге экспериментальных животных с печеночной комой снижается, в то время как количество серотонина умерен­но повышается [116, 117]. Количество октопамииа, предполагае­мого «ложного» или конкурирующего медиатороподобного амина_г увеличивается. Обнаружено, что в плазме крови больных с пече­ночной энцефэлопатией аминокислоты — тирозин, глутамат, аспа-ртат и метпонин содержатся в повышенных концентрациях. Пола­гают, в частности, что тирозин принимает участие в увеличенном синтезе октоиамина при острой печеночной коме. Теория о роли нарушений медиаторных систем подкрепляется наблюдением, что лечение, направленное на нормализацию состава аминокислот в плазме крови, по-видимому, приводит к преходящему улучшению течения энцефалопатии. Однако против этой теории свидетельст­вует наблюдение, что повышенный уровень октопамина в голов­ном мозге у животных не обязательно связан с неврологическими; нарушениями, а также и то, что введением октопамина в боковые желудочки в очень высоких концентрациях не удалось вызвать каких-либо неврологических изменений, более тяжелых, чем пре­ходящее снижение подвижности [116, 117].

Непосредственный патогенез печеночной комы определяется причинами, лежащими в основе патологии печени. У многих боль­ных с тяжелой патологией этого органа энцефалопатия развива-

331

ется как неизбежная стадия прогрессирующей недостаточности функции печени, и для возникновения церебральной патологии нет необходимости в какой-либо дополнительной нагрузке или в действии какого-либо особого фактора. Однако у больных с порто-кавальным шунтом, судя по стандартным лабораторным тестам, функция основной части паренхимы печени может быть почти нормальной, и тем не менее у них развивается печеночная энце-фалопатия, если в кровяном русле внезапно появляются в избыт­ке азотсодержащие вещества, как это бывает при желудочно-ки­шечном кровотечении, инфекции или при соблюдении диеты с вы­соким содержанием белка. Эти последние факторы могут ускорить развитие печеночной комы и у больных с патологией самой пече­ни, как это бывает при введении седативных препаратов (меха­низм неизвестен) или ацетазоламида, повышающего концентра­цию аммиака в вытекающей из почки крови, увеличивающего на­пряжение углекислого газа в головном мозге [335] и затрудняю­щего оксигенацию головного мозга, препятствуя распаду оксиге-моглобина [223].

Клиническая картина печеночной энцефалопатии довольно постоянна, но точно определить начало развития клинических нарушений часто трудно. Начальные нарушения психики обычно характеризуются спокойным делирием с апатией, который либо продолжается в течение нескольких дней, либо быстро переходит в глубокую кому. Реже, примерно в 10—12% случаев, для самого начала заболевания характерен буйный делирий, граничащий с манией; такое начало обещает быстро прогрессирующее поражение печени, как например, острую желтую атрофию печени. Как пока­зало наблюдение одного обследованного нами больного с хрони­ческим циррозом, у которого отмечались два эпизода печеночной комы с интервалом в 2 нед, ни один из типов делирия не является характерным. Первый эпизод у этого больного начался с ажити-рованного делирия, второй — со спокойно протекающего состоя­ния оглушенности. Провести различие между двумя приступами по биохимическим изменениям или по скорости их развития было невозможно. Важным признаком тяжелой патологии печени явля­ются изменения дыхания. Если судить по низкому напряжению углекислого газа в артериальной крови, гипервентиляция возни­кает при коме любой тяжести, но клинически явной обычно ста­новится по мере углубления коматозного состояния. Наличие этой почти постоянной гипервентиляции хорошо подтверждается нашими наблюдениями 83 больных: у всех них был алкалоз плаз­мы крови и у всех, кроме 3, отмечалось низкое напряжение угле­кислого газа. У 3 последних больных имел место сопутствующий метаболический алкалоз, после коррекции которого развилась ги­первентиляция и респираторный алкалоз. Некоторые авторы опи­сывали случаи метаболического ацидоза, особенно у больных в терминальной стадии, но, видимо, энцефалопатия, не сопровож­дающаяся респираторным или метаболическим алкалозом, не свя­зана с патологией печени.

332

У больных с печеночной энцефалопатией, находящихся в со­стоянии умеренной оглушенности, иногда наблюдается нистагм при взоре в сторону. У некоторых наблюдаемых нами больных начало комы характеризовалось тоническим содружественным отклонением глазных яблок вниз или вниз и в сторону, а однажды во время эпизода печеночной комы мы отмечали их обратимое вертикальное несодружественное отклонение. Caplan, Scheiner описали одного больного с печеночной энцефалопатией, у которо­го в течение 2 дней наблюдались несодружественные движения глазных яблок [469]. При печеночной коме описаны также по­плавковые движения глазных яблок [483]. Периферические пара­личи глазодвигательного нерва при печеночной коме наблюдаются реДко, если только больные не страдают сопутствующей болезнью Вернике, и, действительно, легкость вызывания живых и содру­жественных окулоцефалпческих и окуловестибулярных реакций обычно является поразительной у ареактивных больных. Зрачки обычно узкие, но реагируют на свет. Характерно наличие астерик-сиса, часто распространяющегося на мышцы ног, языка, нижнюю челюсть, а также на кисти рук. У больных с энцефалопатией от легкой до умеренной степени обычно наблюдается двусторонний феномен паратонии. Более глубокую кому часто сопровождают постуральные реакции, характерные для декортикации и деце-ребрацип, мышечная спастичность и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. У больных в состоянии глубокой комы могут появляться очаговые неврологические симптомы, и, дейст­вительно, мы наблюдали их у 5 наблюдаемых нами больных в бес­сознательном состоянии. У 4 из них был гемипарез, а у 2 — оча­говая мышечная слабость, которая в течение болезни мигрирова­ла с одной стороны на другую. Частота возникновения судорог при печеночной коме варьирует в различных сериях наблюдений. У наблюдаемых нами больных судороги отмечались в одном слу­чае, но Adams, Foley [2] описали судорожные припадки в 7з сво­их наблюдений. Более высокая частота появления судорог в по­следней серии наблюдений может быть связана с отменой алкого­ля у этих больных. До наступления терминальных стадий призна­ки тяжелого нарушения функций ствола головного мозга наблю­даются редко. Утрата зрачковых реакций, окуловестибулярных рефлексов или непроизвольного дыхания являются поздними и обычно фатальными признаками.

Постановка диагноза печеночной комы редко вызывает труд­ности у больных, страдающих тяжелой хронической патологией печени и постепенно теряющих сознание при одновременном по­явлении явных признаков желтухи, паукообразных кожных геман-гиом, неприятного печеночного запаха и увеличения размеров пе­чени и селезенки. Более трудной может быть диагностика у боль­ных, у которых развитие комы провоцируется действием экзоген­ных факторов на фоне либо легкой нераспознанной патологии пе­чени, либо портокавального шунта. В этом случае предположение <о печеночной коме может быть сделано на основании клинических

333

признаков метаболической энцефалопатии, сочетающихся с рес­пираторным алкалозом и ярко выраженными окулоцефалически-ми рефлексами. Выявление портокавального шунта в сочетании с повышенным уровнем аммиака в плазме крови подкрепляет диаг­ноз. У больных с выраженной патологией печени следует опре­делить уровень сахара в крови, так как уменьшение запасов гли­когена печени может вызвать гипогликемию и осложнить пече­ночную кому. При неясном диагнозе может быть полезен анализ спинномозговой жидкости. Duffy, Plum у больных с патологией печени обнаружили, что заметно повышенный уровень либо глу­тамина, либо а-кетоглутарамата (а-КГМ) в спинномозговой жид­кости отмечался только при энцефалопатии [97]. Из этих двух ве­ществ уровень а-КГМ почти не давал ложноположительных реак­ций, позволяя также четко различать больных с распространением и без распространения патологического процесса на головной мозг (рис. 35). Спинномозговая жидкость при печеночной энцефало­патии обычно прозрачна, не содержит клеток и характеризуется нормальным содержанием белка. Билирубин в спинномозговой жидкости обнаруживается редко, если только его уровень в плаз­ме крови у больных не достигает по крайней мере 4—6 мг/100 мл

334

яли не развивается хроническая паренхиматозная недостаточность печени. Колебания на ЭЭГ при печеночной коме прогрессивно за­медляются, причем медленная активность появляется симметрично s лобных отведениях и распространяется кзади по мере улубле-ния бессознательного состояния. Этп изменения характерны, но неспецифичны; поэтому они помогают в установлении диффузной патологии, но не обязательно свидетельствуют в пользу диагноза недостаточности функций печени.

При дифференциальном диагнозе легкую печеночную энцефа-лопатию иногда путают с психическими нарушениями или острым алкоголизмом. У больных, у которых печеночная кома развива­ется быстро, часто наблюдаются признаки двигательных наруше­ний (но не нейроофтальмологические изменения), что может на­водить на мысль о структурной патологии ствола головного мозга и иногда быть причиной неправильного предположения о наличии у больного субдуральной гематомы или тромбоза базилярной ар-терпи. Однако при любой продолжительности претерминальной печеночной комы зрачковые и калорические реакции остаются нормальными или их изменения не соответствуют локальному по­ражению, отмечается гипервентиляция, а признаки рострокау-дального поражения отсутствуют. Все эти данные исключают на­личие субдуральной гематомы. Возможность субтенториальной структурной патологии может быть отвергнута на основании нор­мальных зрачковых и калорических реакций, а также меняюще­гося, непостоянного характера двигательных симптомов.

Поражения почек

Почечная недостаточность непосредственно ведет к одному ви­ду метаболической энцефалопатии — уремической энцефалопатии. Лечение уремии в свою очередь создает потенциальную опасность возникновения двух дополнительных нарушений функций голов­ного мозга: синдрома нарушения равновесия при диализе и про­грессирующей диализной энцефалопатин. При каждом из этих состояний могут развиться спутанность сознания, делирий, ступор и пногда кома.

Уремическая энцефалопатия. До начала широкого использо­вания гемо- или перитонеалъного диализа уремический синдром был обычным для стран Северной Америки и Западной Европы. В настоящее время ранняя коррекция биохимических нарушений у больных с известной острой или хронической патологией почек часто предотвращает развитие церебральной симптоматики. В ре­зультате трудности выявления уремической энцефалопатии чаще возникают в связи с дифференциацией ее с системными заболева­ниями, например сосудистыми поражениями при коллагенозах, злокачественной артериальной гипертонией, интоксикациями, бак­териемией или диссеминированной аноксией-ишемией. Большин­ство из этих первичных расстройств, затрудняя диагностику, са­ми по себе приводят к нарушениям функций головного мозга.

335

Несмотря на интенсивные исследования, точную причину на­рушения функций головного мозга при уремии установить il& удалось. Однако имеются некоторые интересные догадки. При азотемии уремический синдром коррелирует с биохимическими изменениями в крови только в общих чертах. В таких случаях, как и при других метаболических энцефалопатиях, чем быстрее-развивается токсическое состояние, тем меньше может быть сте­пень нарушений системного химического равновесия, необходимая для развития неврологических симптомов. Связанный с появле­нием признаков энцефалопатип уровень остаточного азота крови может варьировать в широких пределах. Непосредственно мочеви­на не может быть токсином, так как ее инъекции симптомов уре­мии не воспроизводят, а гемодиалпз приводит к обратному раз­витию синдрома, даже когда мочевину добавляют в диализный раствор с тем, чтобы сохранить ее уровень в крови [262]. Боль­шинство других биохимических и электролитных нарушений в плазме крови коррелируют с состоянием нервной системы не луч­ше мочевины. Уровни натрия или калия при уремии могут быть патологически низкими или высокими в зависимости от ее продол­жительности и лечения, но симптомы, связанные с этими измене­ниями электролитов, отличаются от таковых при уремической энцефалопатии. Причина энцефалопатии заключается и не в сис­темном ацидозе, так как он не приводит к поражению ЦНС [337], и терапевтическая коррекция сниженного рН кровн на церебраль­ную симптоматику уремии не влияет.

При морфологических исследованиях головного мозга умер­ших от уремии не выявляется постоянной характерной патологии. Уремия, не осложненная гипертонической энцефалопатией, не приводит к развитию отека головного мозга [306]. Потребление кислорода головным мозгом при уремическом ступоре уменьша­ется так же, как и при большинстве других метаболических эн­цефалопатии, хотя, вероятно, и не в такой мере, как можно была бы ожидать на основании степени нарушения состояния бодрство­вания [376]. При экспериментальной уремии уровень богатых энергией фосфатов головного мозга остается высоким, в то время как скорости гликолпза и использования энергии падают ниже нормы. В головном мозге при уремии обнаруживается угнетение потоков натрия и калия параллельно с понижением активности стимулируемой натрием калийзависимой АТФазы [350]. Все пе­речисленные выше изменения являются скорее следствиями, чем причинами этого состояния.

Результаты некоторых экспериментальных исследований позво­ляют построить гипотезу о потенциальных причинах дисфункции головного мозга при уремии, а некоторые другие данные дают возможность с достаточной уверенностью предполагать, что в ее основе лежат несколько факторов. Несколько лет назад Fishman, Raskin обнаружили при уремии генерализованное увеличение про­ницаемости клеточных мембран, в том числе и гематоэнцефаличе-ского барьера [118]. Эти авторы полагают, что такая повышенная

336

проницаемость облегчает проникновение в головной мозг соеди­нений с потенциальным нейротоксическим действием, таких, как, например, органические кислоты, содержание которых в крови при уремии повышается и которые в норме в мозг не проникают [350]. Поскольку гемодиализ быстро ликвидирует уремический синдром, то можно было бы предположить, что его вызывает неи-ротоксическая, поддающаяся диализу молекула малого или сред­него размера. Но истинная причина развития этого синдрома до-сих пор не установлена, несмотря на многочисленные исследова­ния.

В некоторых лабораториях в головном мозге при уремии обна--ружили увеличение содержания кальция, что, очевидно, является результатом повышенной активности паращитовидных желез [18, 149]. Кроме того, искусственное увеличение содержания кальцня в головном мозге с помощью паратиреоидного гормона приводит к возникновению у экспериментальных животных нарушений: ЭЭГ, сходных с таковыми при уремии, тогда как снижение со­держания кальция в мозге животных при уремии в результате удаления паращитовидных желез способствует нормализации ЭЭГ [21]. Связь изменений содержания кальция с клиническими проявлениями энцефалопатии остается неясной, хотя кальций принимает участие в нескольких важных стадиях нейрохимиче­ских реакций, включая высвобождение нейромедиаторов. Может быть, тот факт, что при экспериментальной уремии наблюдается, связанное с паратгормоном увеличение содержания кальция в пе­риферических нервах, имеет какое-то отношение и к процессам в головном мозге. В результате замедляется скорость нервного проведения. И такой эффект у контрольных животных воспроиз­водится введением паратгормона, а у животных, страдающих уре­мией, предотвращается с помощью предшествующего удаления паращитовидных желез [149]. В литературе имеются сообщения, что при уремии у человека уровень паратгормона в кровяном рус­ле обратно пропорционален скорости нервного проведения: чем выше этот уровень, тем ниже скорость. Труднее получить сравни­мые сопоставления со степенью поражения ЦНС при уремии, так как большинство таких больных теперь подвергаются диализу до-. развития церебральных симптомов. Однако Avram с соавт. сооб­щили, что у страдающих уремией с повышенным уровнем парат­гормона наблюдаются медленные частоты на ЭЭГ и более низкие баллы по шкале познавательных способностей по сравнению с ли­цами, у которых уровень паратгормона в норме [467].

Клиническая картина уремической энцефалопатии в большин­стве случаев не характерна, хотя определенное сочетание симпто­мов в виде притупления сознания, гиперпноэ и повышенной дви­гательной активности должно сразу внушить серьезные подозре­ния в отношении этого диагноза. Подобно многим другим метабо­лическим энцефалопатиям, проявления уремии, особенно когда она развивается быстро, могут напоминать яркую картину дели-рия, характеризующуюся шумным возбуждением, бредом и галлю-

22 Заказ № 1117

цпнациями. Однако чаще прогрессирующая апатия, подавлен­ность, тихая спутанность сознания в сочетании с неадекватным поведением медленно переходят в ступор или кому, и этот пере­ход сопровождается характерными изменениями дыхания, очаго­выми неврологическими симптомами, тремором, астериксисом, мы­шечной паратонией и судорогами. У всех нелеченых больных с уремической энцефалопатией в плазме крови развивается ацидоз. Реакции зрачков и глазодвигательные функции при уремии нару­шаются редко и, конечно, какого-либо диагностического значения не имеют. Кроме того, нарушения двигательных функций отсут­ствуют редко. У больных с хронической патологией почек наблю­дается слабость и неустойчивость движений. По мере развития уремии у многих из них появляются диффузное дрожание, интен­сивный астериксис и нередко настолько распространенная очаго­вая миоклония, что она напоминает мышечные фасцикуляции. Описана также миоклония действия [470]. Часто наблюдается тетания. Обычно отмечаются асимметрия сухожильных рефлексов растяжения, а также мышечная слабость, обусловленная очаго­вым поражением нервной системы. У 10 из 45 наблюдаемых нами больных с уремией был гемипарез, который быстро исчезал после гемодиализа или в течение болезни мигрировал с одной стороны на другую. Судороги обычно мучительны; они возникали у 15 из наблюдавшихся нами больных и у 5 из 13 больных, описанных Locke с соавт. [238], причем могли быть как очаговыми, так и ге-нерализованными. По крайней мере у наблюдаемых нами боль­ных было мало данных, указывавших на то, что причиной судо­рожных припадков была водная интоксикация, и в некоторых случаях припадки наблюдались у больных, не имевших выражен­ной артериальной гипертензии.

Результаты лабораторных анализов свидетельствуют лишь о том, что у больного имеется уремия, но как на причину комы на нее не указывают. Почечная недостаточность сопровождается комплексом биохимических, осмотических и сосудистых наруше­ний, и степень азотемии у больных с одинаково тяжелыми симп­томами колеблется в широких пределах. У одного из наблюдае­мых нами больных, ребенка, страдавшего нефритом, развился тя­желый делирий, предшествовавший ступору, несмотря на то, что уровень остаточного азота крови составлял 48 мг на 100 мл. У других больных церебральная симптоматика отсутствовала при значениях уровня остаточного азота крови, превышающих 200 мг на 100 мл. Уремия вызывает также асептический менингит, со­провождающийся ригидностью мышц шеи и увеличением числа клеток (лимфоциты и нейтрофплы) в спинномозговой жидкости до 250 в 1 мл. Количество белка в ней часто превышает 100 мг на 100 мл, а ее давление у некоторых больных может быть повышено до 160—180 мм вод. ст. [350]. Замедление ЭЭГ коррелирует с нарастанием степени азотемии, но записи с доминирующей мед­ленной активностью у большинства больных не отражают психи­ческих нарушений или они незначительны [163]. Электрофизио-

338

логические изменения для уремии не типичны и диагностической' ценности не имеют.

При постановке диагноза, учитывая возможность других при­чин развития острого метаболического ацидоза, уремию следует дифференцировать с острой водной интоксикацией и гипертониче­ской энцефалопатией. Следует подумать и о возможности инток­сикации пенициллином, так как она приводит к делирпю, астернк-сису, миоклонии и обычно проявляется на фоне почечной недос­таточности [485].

В случаях, если проведение лабораторных анализов возможно, истинную причину метаболического ацидоза установить легко. Из-причин тяжелого ацидоза, вызывающих триаду симптомов — по­мрачение сознания, гиперпноэ и низкое содержание гидрокарбона­та в плазме крови (уремия, дпабет, лактат-ацидоз, поступление в организм экзогенных токсических веществ), только уремия обус­ловливает развитие многоочаговой миоклонии, тетании и генера-лизованных судорог, а другие причины на ранних стадиях не при­водят к появлению азотемии.

Водная интоксикация при уремии обычна, и поэтому ее труд­но принять или исключить как причину симптоматики. Страдаю­щие азотемией почти всегда испытывают жажду, и у них отмеча­ются множественные нарушения электролитного баланса. Избы­точное поступление в организм воды, неадекватное терапевтиче­ское введение жидкости и гемодиализ — все эти факторы потен­циально снижают осмолярность плазмы крови при уремии и тем самым уменьшают риск возникновения или усиления делирия п судорог. Наличие водной интоксикации подтверждается низкой осмолярностью плазмы (меньше 260 мосм/л), но эта патология может быть предположена, если концентрация натрия в плазме ниже 120 мэкв/л.

22*

Самая главная трудность при постановке клинического диаг­ноза связана с необходимостью дифференцировать симптомы уре­мии с проявлениями гипертонической энцефалопатпп, так как и азотемия, и выраженная артериальная гипертензия часто имеют место у одного и того же больного. Каждое из этих состояний мо­жет вызвать появление судорожных припадков, очаговых невро­логических симптомов, повышение внутричерепного давления и развитие делирия или ступора. В дифференциальной диагностике могут помочь следующие моменты: симптоматика уремии редко колеблется настолько быстро или вызывает такие преходящие неврологические симптомы, как это бывает при гипертонической энцефалопатип; уремия редко приводит к отеку соска зрительно­го нерва, спазму артерий глазного дна, к корковой слепоте, афазии и к существенному увеличению содержания белка в спинномозго­вой жидкости, тогда как при гипертонической энцефалопатпи отмечаются все эти признаки. Наконец, несмотря на редкие иск­лючения, уремия обычно связана с очень высоким уровнем оста­точного азота крови, а гипертоническая энцефалопатпя — либо с длительно наблюдающимся очень высоким артериальным давле-

333'

еием (диастолическое давление 120 мм рт. ст. или выше), либо с его недавним возрастанием.

Лечение уремии с помощью гемодиализа иногда увеличивает «ложность неврологического синдрома. Неврологические функции не всегда восстанавливаются сразу после эффективного диализа, и больные часто продолжают временно оставаться в состоянии комы или ступора. У одного из наблюдавшихся нами больных кома продолжалась в течение 5 дней после нормализации уровня азо­та и электролитов в крови. Такое запаздывающее восстановление не означало стойкого поражения головного мозга у этого больного, как не развивалось такого поражения и у других больных с ана­логичными, но менее длительными задержками, у которых вос­становление неврологических функций обеспечивается теперь при помощи хронического гемодиализа.

Синдром нарушения равновесия при диализе. Вероятно, у по­ловины всех больных при коррекции уремических нарушений с помощью гемодиализа развивается патологическая неврологиче­ская симптоматика. У некоторых больных (около 5%) наблюда­ются более тяжелые изменения, включающие астериксис, миокло-нпю, делирий, судороги, ступор или кому [334]. Тяжелые невро­логические нарушения при гемодиализе наблюдаются чаще, чем при перитонеальном диализе; они связаны с быстрым изменением концентрации растворенных в крови веществ. У детей связанные с диализом неврологические расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых. Появившиеся в связи с диализом состояние оглушен-ности и делирпй могут продолжаться в течение нескольких дней.

Общий механизм синдрома нарушения равновесия при диализе можно считать расшифрованным, хотя и не во всех деталях. Че­рез гематоэнцефалический барьер мочевина проникает медленно. Это касается и других биологических веществ, в том числе элект­ролитов и идеогенных осмолей, которые образуются в головном мозге в условиях гиперосмолярности плазмы крови [239, 350]. В устойчивых состояниях, подобных уремии, головной мозг и кровь находятся в осмотическом равновесии, причем электролиты и другие осмоли регулируются таким образом, что концентрация многих биологически активных веществ в головном мозге (напри­мер, Н⁺, Na⁺, К") остается более близкой к нормальному уровню, чем концентрация их в крови. Быстрое уменьшение уровня моче­вины в крови с помощью гемодиализа идет с опережением сниже­ния осмолей в головном мозге. В результате во время диализа го­ловной мозг становится гиперосмолярным по отношению к крови и, возможно, теряет натрий. Вследствие изменения соотношения осмолярности вода перемещается из плазмы крови в головной мозг, что потенциально может привести к водной интоксикации. Происходящая одновременно быстрая коррекция ацидоза крови может вызвать ацидоз ткани головного мозга вследствие медлен­ного продвижения гидрокарбоната в головной мозг [15, 336]. Симптомы водной интоксикации могут быть предотвращены более медленным проведением диализа и добавлением таких веществ,

340

как фруктоза, для поддержания осмолярности крови. Port, Gold­smith полагают, что потеря натрия головным мозгом является важным патогенетическим фактором, так как по своему опыту они знают, что высокая концентрация натрия в диализате предотвра-щет развитие этого синдрома [334].

Нарушения, возникающие после диализа. Тяжелая дисфунк­ция головного мозга после диализа может иногда развиться в свя­зи с двумя наблюдающимися довольно редко осложнениями. Так, у больных, находившихся на диализе и получавших аптикоагулян-ты, зарегистрировано несколько субдуральных кровоизлияний с острым или хроническим течением. А при хроническом диализе, если больные не получали витаминных добавок, у них развива­лась энцефалопатия Вернике, сопровождающаяся спутанностью сознания.

Прогрессирующая диализная энцефалопатия («диализная де-менция»). Методики, предусматривающие повторный гемодиализ у больных с недостаточностью почек, в 60-х годах получили широ­кое распространение. У части этих больных, большинство из ко­торых находились на хроническом диализе 3—7 лет без каких-либо неврологических осложнений, с 1972 г. стала возникать кар­тина прогрессирующей энцефалопатии [5]. Начинаясь с запинающейся, неуверенной речи, характерной для частичной афазии, прогрессирующая диализная энцефалопатия нарастает вплоть до развития бреда, деменции, судорожных припадков, миоклонии, астериксиса и, иногда, очаговых неврологических нарушений. Повторная постдиализная сомноленция наблюдается довольно часто, ступор или кома встречаются редко. Патологиче­ские изменения на ЭЭГ вначале проявляются вспышками медлен­ных колебаний с высокой амплитудой в лобных отведениях, по­являющимися на фоне нормальной активности. Позднее, при более тяжелом неврологическом поражении, колебания на ЭЭГ стано­вятся замедленными во всех областях. Клинические нарушения впервые возникают или усиливаются во время или сразу после диализа; позднее эти изменения становятся постоянными. На вскрытии сколько-нибудь определенные изменения головного моз­га не обнаружены.

Alfrey впервые предположил, что прогрессирующая диализная деменция вызывается интоксикацией алюминием [5]. Хотя неко­торые специалисты не согласны с мнением АНгеу [465], ряд на­блюдений подтверждает справедливость его предположения. Боль­ные с почечной недостаточностью получают гель гидроокиси алю­миния для связывания кишечного фосфата, и источником высо­кого уровня алюминия, обнаруживаемого в крови и в головном мозге больных, вначале считали введение этого препарата. Дру­гой и, вероятно, более важной причиной является использование водопроводной воды, которая может содержать значительное ко­личество алюминия, проникающего в организм больного с диали­затом. Эпидемиологические исследования связали возникновение синдрома с водой, сильно загрязненной алюминием [122], и по

341

крайней мере в одном сообщении описана ремиссия прогрессирую­щей диализной энцефалопатии после исключения алюминия из пищи и диализата [333]. Соображения, до некоторой степени сви­детельствующие против гипотезы о роли алюминия в развитии дпализной демепцни, заключаются в том, что уровень алюминия в головном мозге повышается почти в той же степени у многих больных, подвергавшихся диализу, у которых деменция, однако,, не возникла. При других условиях интоксикация алюминием у человека наблюдается редко. У экспериментальных животных алюминий вызывает развитие судорожных припадков [213], если он вводится в кору головного мозга, и к нейрофибриллярной де­генерации расположенных по соседству нервных клеток, когда он вводится в субарахноидальное пространство [209]. Некоторые авторы приписывали нейротоксичыости алюминия определенную роль в генезе нейрофибриллярной дегенерации головного мозга при болезни Альцгеймера [69].

Патология легких

К тяжелой энцефалопатии или коме может привести гиповен-тиляция, обусловленная выраженной легочной недостаточностью или неврологическими причинами. Сущность механизма невроло­гических изменений при гиповентиляции выяснена не полностью, и в большинстве случаев энцефалопатия, вероятно, зависит от различных форм взаимодействия гипоксемии, пшеркапшш, за­стойной недостаточности сердца, общей инфекции и утомления в связи с длительными неэффективными дыхательными усилиями. Закупорка дыхательных путей иногда пробуждает этих больных ночью (сонное апноэ), что является дополнительным фактором их сонливости в дневное время. Однако до тех пор, пока не воз­никнет какое-либо осложнение, ведущее к длительной гипоксии, как, например, остановка дыхания, стойкие изменения в головном мозге отсутствуют и энцефалопатия полностью обратима. Ацидоз плазмы крови в чистом виде, вероятно, не является существенным фактором, так как введение щелочных растворов без сопутствую­щей искусственной вентиляции к улучшению неврологического-статуса у этих больных не приводит. Хотя гипоксия может уси­ливать проявления болезни, маловероятно, что и она является единственной причиной церебральной симптоматики, так как боль­ные с застойной сердечной недостаточностью обычно переносят такую же степень гипоксемии без развития у них энцефалопатии. Sieker, Hickam обратили внимание на то, что из всех переменных величин наиболее тесно коррелирует с неврологической симптома­тикой степень задержки углекислого газа [390]. Развитие цере­бральной симптоматики частично зависит также и от продолжи­тельности патологического состояния. Например, у некоторых лиц с хронической гиперкарбией церебральная симптоматика отсут­ствует, несмотря на то что уровень Расо₂ колеблется от 55 до 60 мм рт. ст., в то время как у других вскоре после повышения. Расо до того же уровня развивается ступор. Объяснение этих рас-

342

хождении может заключаться в том, что в состоянии хронической гиперкарбии головной мозг обладает лучшими буферными свойст­вами, чем при острой задержке углекислого газа. У больных с ле­гочной недостаточностью Posner с соавт. обнаружили, что тяжесть неврологической симптоматики хорошо коррелирует с выражен­ностью ацидоза в спинномозговой жидкости, вызванного задерж­кой углекислого газа [337]. Их данные позволяют предполагать, что наличие или отсутствие неврологического дефицита, сопро­вождающего задержку, зависит по крайней мере, частично от сте­пени сопутствующего внутриклеточного ацидоза головного мозга.

У экспериментальных животных гиперкапния от легкой до умеренной степени вначале понижает, а затем повышает возбу­димость головного мозга, если судить о его реактивности по поро­гу раздражений, вызывающих электрошок [391]. Экстремальная гиперкапния у человека или экспериментальных животных обла­дает наркотическим действием. Нейрохимические изменения, со­провождающие эти состояния, выражены умеренно и интерпрети­ровать их довольно трудно. Скорость метаболизма кислорода в головном мозге во время гиперкапнии либо не изменяется, либо увеличивается только в умеренной степени [62, 205, 269], но по­требление глюкозы мозгом снижается на 40—50% [82, 269]. Рас­пад эндогенных аминокислот и других тканевых промежуточных продуктов метаболизма увеличивается в степени, достаточной для объяснения продолжающегося высокого потребления кислоро­да. Уровень аммиака в ткани повышается, отражая увеличение катаболизма аминокислот. Эти изменения ткани головного мозга при гиперкапнии напоминают изменения, обнаруженные при ги­погликемии или барбитуровом наркозе. Однако ни при одном из этих трех состояний имеющиеся химические изменения не объяс­няют с достаточной ясностью причины физиологических рас­стройств.

Клиническая картина легочной энцефалопатии одинакова не­зависимо от причины декомпенсации дыхания. В серии наших наблюдений из 52 больных, у которых применялся наркоз угле­кислым газом, у 22 была эмфизема, у 3 — типовентиляция, свя­занная с тучностью, у 20 — гиповентиляция, возникшая в резуль­тате пейромышечной патологии или угнетения респираторных ме­ханизмов ствола головного мозга. Симптоматика характеризуется тупой диффузной головной болью, сопровождающей медленно развивающуюся сонливость, ступор или кому. Психические изме­нения обычно возникают незаметно, по мере развития легочной недостаточности, но если инфекция или седативные препараты вы­зывают быструю легочную декомпенсацию, коматозное состояние иногда развивается внезапно. У всех больных с дыхательной не­достаточностью наблюдается гиповентиляция, которая определя­ется на основании повышения уровня рсо_з в крови, и, кроме того, у большинства из них наблюдается также цианоз. У больных с обструктивной эмфиземой обычно наблюдается свистящее дыха­ние, они ловят ртом воздух и дышат с явным усилием, но у боль-

343

ных с гиповентиляцией, ооусловленпой тучностью или поражения­ми нервной системы, дыхание спокойное, поверхностное, структу­ра его часто нерегулярна, что может ускользать от внимания при беглом обследовании. Зрачки узкие и реакция их на свет живая, до тех пор, как гипоксия не становится глубокой; в последнем случае появляется фиксированное расширение зрачков. Движения глазных яблок обычно нормальны. Примерно у 10% больных с тяжелой легочной недостаточностью наблюдаются расширение глазных вен и отек диска зрительного нерва, что является отраже­нием повышения внутричерепного давления, связанного с хрониче­ской гиперкарбией и гипоксией. При легочной энцефалопатии при­знаки нарушения двигательных функций менее выражены, чем при других метаболических комах. Судорожные припадки наблю­даются относительно редко. Кроме того, почти как правило наблю­дается астериксис и многоочаговая миоклонпя, причем иногда она настолько выражена, что больной весь дрожит. Friedreich в свое время описал так называемый paramyoclonus multiplex у больного с хронической легочной патологией, и его наблюдение, возможно,, было самым ранним описанием таких метаболических нейромы-шечных расстройств [132]. Мышечный тонус умеренно повышен, но сухожильные рефлексы чаще угнетены, чем повышены. Подошвенные рефлексы обычно имеют разгибательный ха­рактер.

Диагноз гипоксически-гиперкарбической энцефалопатии не­труден, если у больных имеется явная легочная или сердечно-ле­гочная недостаточность и постепенно развиваются загруженность, тремор и мышечные подергивания. Большая диагностическая трудность возникает, если у больных, у которых легочная функ­ция была ранее на пределе компенсации, гипоксия возникает вне­запно, в связи с инфекцией или избыточной седативной терапией.. Состояние таких больных может быть ошибочно объяснено отрав­лением седативными препаратами или другими причинами комы, но, как видно из следующего примера, данные газового состава крови уточняют диагноз.

Наблюдение 4—10. Больная 60 лет с тяжелой хронической легоч­ной патологией обратилась с жалобами на раздражительность и бессонни­цу. При обследовании изменений легочных функций не выявлено, с целью-нормализации сна больной было назначено 100 мг нембутала. На следую­щее утро дочь обнаружила ее без сознания и привезла в клинику. Больная была в состоянии комы, но адекватно реагировала на сильные болевые раздражители. Отмечался цианоз, дыхание было затруднено, с частотой 40 в 1 мин. Диаметр зрачков 3 мм, на свет реагировали. При пассивных поворотах головы отмечался полный объем движений глазных яблок в сто­роны. Астериксис или многоочаговая миоклония отсутствовали, тонус ко­нечностей был низким, с несколько сниженными сухожильными рефлекса­ми и двусторонними разгибательными подошвенными рефлексами. В арте­риальной крови: рН 7.17, Расо 70 мм рт. ст.; гидрокарбонат плазмы крови-25 мэкв/л, Рао 2 40 мм рт. ст. Больная была интубирована и в течение не­скольких дней ей проводили искусственную вентиляцию легких до того,, как она пришла в сознание и оказалась в состоянии с помощью собствен­ного дыхания поддерживать Расо₂ в артериальной крови на нормальном уровне 45 мм рт. ст.

344

Комментарий. Этот случай не является необычным. Возможно, что повышенная раздражительность и бессонница были симпто­мами нарастающей дыхательной недостаточности. Седативная те­рапия ускорила надвигающуюся декомпенсацию и вызвала тяже­лую дыхательную недостаточность, так как сон привел к угнете­нию произвольных дыхательных усилий. Быстрота, с которой Рсо изменилось от нормы до 70 мм рт. ст., коррелирует с нормальным содержанием гидрокарбоната в плазме крови, так как для разви­тия почечной компенсации, которая обычно сопровождает респи­раторный ацидоз, времени не было. Austen с соавт. [20] подчер­кивали, что, если углекислый газ накапливается медленно, жало­бы на постепенно возникающую головную боль, сонливость и спу­танность могут иногда привлечь большее внимание врача, чем непосредственные признаки дыхательной недостаточности. Если у больного имеются также повышенное внутричерепное давление, отек диска зрительного нерва и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы, легко может случиться, что врач вначале предположит опухоль головного мозга или придет к какому-либо другому в равной степени неоправданному заключению. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются сле­дующие: при задержке углекислого газа очаговые симптомы паб-.людаются редко, нарушения газового состава крови имеются всег­да и энцефалопатия обычно быстро улучшается при эффективном применении искусственной вентиляции. (После глубокого и дли­тельного наркоза отдельные больные могут оставаться в состоя­нии ступора в течение нескольких дней после нормализации газов крови и тем не менее выздоровление еще возможно. Но такая последовательность событий наблюдается редко.)

С наркозом углекислым газом тесно связаны два состояния, часто усиливающие его воздействие на нервную систему. Одно из них — гипоксемия, другое — метаболический алкалоз, часто появ­ляющийся в результате лечения. Гипоксия, сопровождающая за­держку углекислого газа, должна быть подвергнута коррекции, так как недостаток кислорода представляет собой непосредствен­ную опасность как для сердца, так и для головного мозга. Но наз­начение ингаляций кислорода часто угнетает дыхание больных с выраженной задержкой углекислого газа, приводя к еще большей гиперкарбии. Очевидно, у таких больных предшествующая гипок­семия значительно стимулировала дыхание благодаря раздраже­нию хеморецепторов каротидного тела и аорты. Исключение этого раздражителя при кислородной терапии устраняет эти механиз­мы, уменьшает вентиляцию и способствует нарастанию гиперкап-нии. Возможность депрессии дыхания в условиях ингаляции кислорода заставляет некоторых врачей неохотно назначать кис­лород больным с тяжелой легочной патологией. Эффективное ре­шение проблемы заключается в том, чтобы использовать низкие концентрации кислорода в воздухе (25%) при условии тщатель­ного наблюдения за больным. Если дыхание угнетается и возни­кает задержка углекислого газа, то даже при таком минимальном

345

увеличении напряжения кислорода кислородная терапия должна сочетаться с искусственной вентиляцией.

Экскреция гидрокарбоната почками — процесс, относительно медленный. В результате коррекция наркоза углекислым газом с помощью искусственной вентиляции иногда приводит к разви­тию тяжелого метаболического алкалоза, если напряжение угле­кислого газа быстро возвращается к норме при высоком уровне гидрокарбоната в плазме крови. Хотя метаболический алкалоз клинически обычно не проявляется, Rotherman с соавт. [361] описали 5 больных с легочной эмфиземой, получавших интенсив­ную искусственную вентиляцию, у которых метаболическому ал­калозу сопутствовала выраженная неврологическая симптоматика. У этих больных после начального выхода из наркоза углекис­лым газом развился тяжелый алкалоз с величинами рН артериаль­ной крови, превышающими 7,55—-7,60, и вновь появилась оглу-шенность. У них развилась многоочаговая миоклония, возникли тяжелые судороги, и 3 из них умерли. У 2 больных сознание вос­становилось после того, как уровень углекислого газа был снова повышен путем осторожного уменьшения объема вентиляции. Мы наблюдали сходную последовательность событий у больных в глу­бокой коме, получавших интенсивную искусственную вентиляцию, но нам было трудно сделать заключение, что причиной комы был алкалоз, а не гипоксия. Скорее всего, слишком резко развившаяся гипокапния вызывала сужение сосудов мозга, что более чем нейт­рализовало благоприятное воздействие на головной мозг повы­шения напряжения кислорода в крови. Rotherman с соавт. пола­гают, что во время лечения респираторного ацидоза Рсо₂ следует снижать постепенно, что позволяет включиться механизму почеч­ной компенсации и предотвращает тяжелый метаболический ал­калоз. Этот подход целесообразен, так как он предотвращает раз­витие гипоксемии [361].

Панкреатическая энцефалопатия

Причиной ступора или комы может быть недостаточность функций как экзокринного, так и эндокринного отделов подже­лудочной железы. Недостаточность функции эндокринного отдела (диабет) обсуждается далее. Недостаточность функции экзокрин-ной части приводит к острому развитию энцефалопатии и явля­ется результатом панкреатита. Хронический рецидивирующий панкреатит может привести к эпизодическому развитию состояния ступора или комы [396]. Полагают, что энцефалопатия как ослож­нение острого панкреатита возникает редко. Scharf, Levy обнару­жили только 25 случаев, описанных до 1976 г. [388]. Однако Estrada с соавт. сообщили, что у 6 из 17 больных с острым пан­креатитом, не страдавших алкоголизмом, при проспективном на­блюдении развилась энцефалопатия [109]. Патогенез панкреати­ческой энцефалопатии неизвестен. Патоморфологические данные в виде пятнистой демиелипизации белого вещества головного моз-

346

га привели к предположению, что энцефалопатия вызывается фер­ментами, высвобождающимися из пораженной поджелудочной железы [109]. К другим гипотезам возникновения эпцефалопатии относятся: сосуществование вирусного панкреатита и энцефалита, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, осложняющее панкреатит, и жировая эмболия [198]. У одного больного с ре­цидивирующим панкреатитом и эпизодической комой в спинно­мозговой жидкости и плазме крови было выраженное увеличение уровня цитруллина, аргинина и умеренное увеличение других аминокислот [396]. На вскрытии были обнаружены отек головно­го мозга, пятнистая демиелинизацпя, иногда периваскулярные кровоизлияния и закупорка мелких сосудов жировыми или фпбри-новыми тромбами. Биохимические осложнения острого панкреа­тита также могут привести к энцефалопатии. К ним относятся вторичная по отношению к артериальной гипотензии церебраль­ная ишемия, гиперосмолярность, гипокальциемия [257] и диабе­тический ацидоз.

Панкреатическая энцефалопатия обычно начинается в период между 2-м и 5-м днем от начала панкреатита. Ее клиническая картина характеризуется острым ажитированным делирием с галлюцинациями, очаговыми или генерализованными судорогами и часто признаками двустороннего поражения ' корково-спиналь-ных путей. Психический статус может то улучшаться, то ухуд­шаться, и у больных часто развивается состояние ступора или комы. Описан и акинетический мутизм [388]. Спинномозговая жидкость обычно в норме или иногда содержание белка в пей слегка увеличено. Повышен также и уровень липазы [109]. На ЭЭГ всегда наблюдаются патологические изменения с диффузной или многоочаговой медленной активностью. При радионуклидном сканировании иногда наблюдаются признаки патологического накопления радионуклида, наводящие на мысль об инфаркте мозга.

Диагноз обычно очевиден, когда острая энцефалопатия у боль­ного развивается после продолжающихся несколько дней болей в животе. При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать другие перечисленные выше факторы, осложняющие панкреатит, включая, конечно, инфекцию вирусом эпидемического паротита, которая обычно приводит к возникновению и панкреатита, и эн­цефалопатии [22].