Эндокринные нарушения

Диабет является наиболее обычной эндокринной патологией, проявляющейся в форме ступора или комы неясного генеза. Сход­ную картину может иногда иметь недостаточность гипофиза, над­почечников или щитовидной железы, и эти нарушения обсужда­ются в данном разделе. Гипер- и гипофункция паращптовидных желез обсуждаются вместе с нарушениями электролитного мета­болизма,

347

Сахарный диабет

Диабет представляет собой эндокринное заболевание с много­образными системными проявлениями. Клинические последствия диабета могут быть обнаружены фактически в любом органе как изолированно, так и в сочетании с поражением других органов. Головной мозг при диабете поражется косвенно, и делирий, ступор и кома представляют собой типичные симптомы определенных стадий этого заболевания [4, 161]. Потенциальных причин ступо­ра и комы у больных диабетом много, некоторые из них перечис­лены в табл. 16. Если у страдающего диабетом развивается ступор

Таблица 16. Некоторые причины ступора и комы у стра­дающих диабетом

___

Некетонемическая гипергликемическая гиперосмолярная кома

Кетоацидоз

Лактат-ацидоз

Ацидоз ЦНС как осложнение лечения

Отек головного мозга как осложнение лечения

Гипонатриемия (неадекватная секреция антидиуретического

гормона)

Диссемированное внутрисосудистое свертывание

Гипофосфатемия

Гипогликемия

Уремия — гипертоническая энцефалопатия

Инфаркт головного мозга

Артериальная гипотензия

или кома, то у него может возникнуть сразу несколько нарушений, перечисленных в табл. 16, и для того, чтобы добиться полного выздоровления, все они должны быть учтены.

Гиперосмолярность является единственной наиболее обычной причиной комы у страдающих диабетом [151]. Это нару­шение, подробно обсуждаемое ниже, может быть изолированной причиной комы или фактором, способствующим ее возникновению у больных диабетическим кетоацидозом или лактат-ацидозом.

Диабетический кетоацидоз вызывает кому только примерно у 10% больных, хотя менее чем у 20% больных с кето­ацидозом какие-либо нарушения сознания отсутствуют. У больных в коматозном состоянии, развившемся в результате тяжелого диабетического кетоацидоза, почти всегда имеется также некото­рая степень гиперосмолярности. У больных с диабетическим кето­ацидозом корреляция между состоянием сознания и величиной рН плазмы крови отсутствует. В спинномозговой жидкости до начала лечения рН обычно в норме [302, 336]. Состояние сознания лучше коррелирует с осмолярностыо плазмы [133].

Диабетический кетоацидоз обычно развивается остро или под-остро у больного с относительно тяжелым диабетом, который пре­небрегает приемом гипогликемических препаратов или у которо­го развилась острая инфекция. Большинство таких больных при

348

поступлении в клинику находятся в полном сознании, у них в анамнезе отмечаются жажда, полиурия, анорексия и утомляе­мость. Они явно обезвожены, и глубокие регулярные дыхательные движения свидетельствуют о гипервентиляции, частично компен­сирующей метаболический ацидоз. Часто имеют место некоторое понижение артериального давления и тахикардия, так как объем крови уменьшен осмотическим диурезом, вызванным гиперглике­мией. У таких больных высокая температура наблюдается редко, а в случае развития у них ступора или комы весьма вероятно, что температура тела у них окажется несколько ниже нормальной, даже если развитие кетоацидоза было ускорено острой инфекцией. Отсутствие лихорадки, а также появление лейкоцитоза в связи с влиянием самого кетоацидоза затрудняет диагностику сопутствую­щей инфекции. На ранних стадиях диабетического кетоацидоза у большинства больных возникают также тошнота, рвота и острая боль в животе. Хотя факторы, ускорившие развитие кетоацпдоза, могут быть установлены с трудом, диагноз этого состояния почти не представляет затруднений; явная гипервентиляция, существую­щая у всех больных, кроме тех, которые находятся в терминаль­ном состоянии, должна привести врача к предположению, что од­ной из ее обычных причин является метаболический ацидоз и диабетический кетоацидоз (см. табл. 12).

Диабетический пакта т-а ц и д о з обычно возникает у больных, получающих гипогликемические препараты в таблетках, особенно фенформин, но он описан также у больных, не лечив­шихся по поводу диабета. Механизм избыточного образования лактата неизвестен. Клинические признаки и симптомы те же, что и при диабетическом кетоацидозе пли при любом другом тяжелом метаболическом ацидозе, за исключением лишь того, что у боль­ных с лактат-ацидозом более вероятно наличие артериальной гп-потензии или шока. Лактат-ацидоз при диабете отличается от диа­бетического кетоацидоза отсутствием высокого уровня кетоновых тел в плазме крови.

Лечение диабетического кетоацидоза или лактат-ацидоза хо­тя обычно и спасает жизнь, но само по себе может иметь серьезные или даже фатальные последствия. Спинномозговая жидкость, обычно нормальная у нелеченых больных с диабетическим ацидо­зом, может транзиторно стать ацидотической в случае, если пред­принята коррекция ацидоза плазмы с помощью внутривенного введения гидрокарбоната, и это может привести к некоторому кратковременному ухудшению состояния сознания больного [302]. Потенциально большую опасность представляет собой вне­запное снижение осмолярности плазмы, возникающее по мере то­го, как инсулин снижает содержание сахара в плазме, а внутри­венное введение жидкости корригирует состояние дегидратации [13, 14, 16, 265]. Это понижение осмолярности плазмы вызывает перемещение жидкости в головной мозг, что приводит к цере­бральному отеку, иногда бывающему фатальным [60, 94, 242, 265]. Клинически это состояние может быть предположено, если

349-

••больные, выходящие из диабетического кетоацидоза или лактат-ацпдоза, начинают жаловаться на головную боль, становятся сон­ливыми и с трудом пробуждаются. При отсутствии у больных признаков менингита у них на фоне отека мозга может затем раз­виться гиперпирексия, артериальная гипотензия, тахикардия и признаки транстенториального вклинения, которое может закон­читься летально, если не провести быстрого и эффективного лече­ния гпперосмолярными препаратами. В случае летального исхода на вскрытии выявляется отек головного мозга с транстенториаль-ным вклинением. Лечение диабетического кетоацидоза и лактат-ацидоза осложняется также тем, что у некоторых больных с синд­ромом неадекватного высвобождения антидиуретического гормо­на во время регпдратации может легче развиться гипоосмоляр-ность. К другим факторам, которые могут осложнять течение диабе­тического кетоацидоза и играть дополнительную роль в возникно­вении ступора или комы, относятся диссеминированное внутрисо-судистое свертывание [291, 418], гнпокалиемия и гипофосфате-мпя. Выраженная гипофосфатемия может явиться причиной гене-рализованных судорог, ступора или комы [120, 210].

Гипогликемия является частой причиной ступора или ко­мы у больных диабетом [19, 34] и обычно возникает у тех из них, которые получают гппогликемпческие препараты, или появляется во время коррекции тяжелого диабетического кетоацидоза. Одна­ко самопроизвольная гипогликемия может быть и ранним прояв­лением диабета; так бывает у больных с нераспознанным диабетом или у тех, у кого диабет распознан и имеется почечная недоста­точность. Диабет может привести к тяжелой почечной недо­статочности, ведущей к уремической коме или к гипертони­ческой энцефалопатии. Выраженный церебральный арте­риосклероз, сочетающийся с диабетом, может явиться причи­ной инфаркта головного мозга и, если он возникает в задней черепной ямке, вызвать кому.

Наконец, вызванная диабетом вегетативная нейрона-т и я может быть причиной обморока или комы, возникающей в результате ортостатической гипотензии, остановки сердца или без­болевого инфаркта миокарда. Page, Watkins недавно описали 12 эпизодов прекращения сердечной деятельности и дыхания у 8 молодых больных диабетом, причем все они страдали тяжелой вегетативной нейропатией [311]. Ни у одного из них не было ин­фаркта миокарда, аритмии сердца или гипогликемии в период, ког­да возникла остановка сердца, п в большинстве эпизодов было какое-то нарушение дыхания. Авторы связывают эти эпизоды с нарушением функций дыхательных рефлексов. Faerman с соавт. описали 5 случаев безболевого инфаркта миокарда у страдающих диабетом с вегетативной нейропатией [110]. Эти наблюдения подчеркивают необходимость тщательной оценки вегетативной ре­гуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у всех боль­ных диабетом, у которых возникают эпизоды потери сознания не­ясного генеза.

350

Нарушения функций надпочечников

Как гипер-, так и гипофункция надпочечников являются ред­кой причиной нарушения сознания [52, 398, 452]. Адренокортп-костероиды оказывают выраженное воздействие на головной мозг, но точный механизм изменения ими его функций не выяснен [251]. Глюкокортикоидная недостаточность удлиняет период пе­редачи возбуждения на уровне центральных синапсов, особенно в таких мультисинаптических системах, как ретикулярная акти­вирующая формация. Глюкокортикоиды в высоких дозах сокра­щают время синаптической задержки. Кортикостероиды легко проникают в головной мозг и связываются в клетках. Они стиму­лируют синтез РНК в нейронах и регулируют активность важных ферментов. Введение глюкокортикоидов в организм увеличивает биологический синтез серотонина, а удаление надпочечников — уменьшает его. Глюкокортикоиды в больших дозах сокращают время быстрого сна, но как все эти множественные влияния на физиологические и биохимические процессы в головном мозге сказываются на поведении, пока не ясно.

Болезнь Аддисона. Патогенез энцефалопатии при болезни Аддисона, вероятно, определяется и несколькими дополнительны­ми факторами, помимо тех, которые связаны с устранением влия­ния кортизона на ткань головного мозга. При отсутствии лечения это заболевание всегда приводит к развитию гипонатриемин и гп-перкалиемии, а часто также и к гипогликемии. Как правило, на­блюдается артериальная гипотензия, и если она выражена, то уже одно это может вызвать появление обусловленной ишемией цере­бральной симптоматики. Независимо от того, какое проводится лечение, энцефалопатия у больных с болезнью Аддисона пол­ностью не исчезает, если не назначен кортизон.

У большинства нелеченых и недостаточно леченных с бо­лезнью Аддпсона наблюдается легкий делирий. Ступор и кома обычно появляются только во время вызываемых этой болезнью кризов. Нарушения сознания, дыхания, зрачков и движений глаз­ных яблок не отличаются от их изменений при некоторых других типах метаболической комы. Однако установлению диагноза помо­гает наличие определенных двигательных симптомов. Так, у боль­ных в состоянии кризов острой недостаточности надпочечников наблюдается мышечная слабость с низким тонусом мышц, глубо­кие сухожильные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, воз­можно, в результате гиперкалиемии; у многих больных возникают генерализованные судороги, генез которых связывают с гипонат-риемией и водной интоксикацией. Иногда имеется отек диска зри­тельного нерва, являющийся, видимо, результатом набухания го­ловного мозга, вызванного отсутствием глюкокортикоидов. На ЭЭГ наблюдается диффузное замедление колебаний и ее изменения аналогичны изменениям при других видах метаболической энце-фалопатпи [146].

Неврологические признаки комы при болезни Аддисона только

351

редко являются настолько отчетливыми, чтобы служить диагно­стическим целям, хотя сочетание метаболической комы, отсутст­вия глубоких сухожильных рефлексов и отека диска зрительного нерва может наводить на мысль о недостаточности надпочечников. Полезными дополнительными признаками являются пигментиро­ванная кожа и артериальная гипотензия, и когда они сочетаются с низким уровнем натрия и высоким уровнем калия в плазме кро­ви — диагноз почти ясен. Окончательный диагноз недостаточ­ности надпочечников ставится на основании прямого определения низкого уровня кортизола в крови или в моче.

В условиях хирургических операций или при острых патологи­ческих процессах надпочечники подвергаются тяжелому стрессо­вому воздействию. У больного, функция надпочечников которого до развития у него острого заболевания или хирургического вме­шательства находилась на границе нормы, может внезапно по­явиться их недостаточность с сопровождающим ее делирием. В этом случае симптоматика может быть неправильно расценена как проявление острого заболевания или как «послеоперацион­ный делирий» (см. ниже), если исследование функций надпочеч­ников не проводилось. У некоторых больных, у которых о сущест­вовании у них недостаточности надпочечников ранее не было из­вестно, эта недостаточность может остро развиться после хирурги­ческих вмешательств, особенно после операций на сердце. Alford с соавт. недавно описали нескольких больных, у которых острый послеоперационный делирий возник после операции шунтирова­ния коронарной артерии [464]. Симптоматика у них характеризо­валась болью в боку или в животе, спутанностью сознания, лихо­радкой и артериальной гипотензией. Обсуждалось много вариантов диагноза, прежде чем было установлено, что у этих больных раз­вилась острая недостаточность надпочечников, обусловленная их инфарктом.

Главной ошибкой при дифференциальной диагностике болезни Аддисона является то, что за первопричину метаболической комы принимается гппернатриемия, гиперкалиемия или гипогликемия, а не лежащая в их основе недостаточность надпочечников. Этой ошибки можно избежать, только включив болезнь Аддпсона в чис­ло возможных причин метаболической комы и учитывая данные общего обследования и результаты лабораторных анализов. На­пример, при других заболеваниях, приводящих к гипонатриемии или пшокалиемии, артериальная пшотензия и гиперкалиемия ред­ко наблюдаются вместе.

Страдающие болезнью Аддисона очень чувствительны к седа-тивным препаратам, в том числе к барбитуратам и наркотикам, и введение таким больным стандартных доз этих лекарств может привести к развитию комы.

Синдром Кушиига. На головной мозг оказывает глубокое влия­ние как недостаток, так и избыток глюкокортикоидов [398, 452]. Синдром Купшнга, возникший либо в силу естественных причин, либо на ятрогенной основе, часто приводит к энцефалопатии, ко-

352

торая характеризуется главным образом нарушениями поведения (приподнятым настроением или депрессией), и только редко — ступором или комой. Изменения поведения, связанные с избытком глюкокортикоидов, почти всегда являются результатом их непо­средственного воздействия на головной мозг. Депрессия—наиболее частое осложнение при синдроме Кудшнга (обычно вызванном избыточной секрецией АКТГ гипофизом), а повышенное настрое­ние чаще возникает после введения глюкокортикоидов. Эти дан­ные привели некоторых исследователей к предположению, что депрессивный эффект синдрома Кушинга обусловлен скорее воз­действием АКТГ, чем кортизона. Иногда у больных с синдромом Кушинга, особенно при злокачественных секретирующих адрено-кортикотропин опухолях, развивается делирий или ступор, кото­рые не являются непосредственным результатом избытка глюко­кортикоидов. На фоне избытка стероидов в течение длительного времени может развиться глубокий гипокалиемический метаболи­ческий алкалоз, и респираторная компенсация алкалоза может повысить Расог и понизить Раоа , что скажется на состоянии созна­ния. Диабет и артериальная гипертензия с сопровождающими их неврологическими проявлениями часто осложняют синдром Ку­пшнга.

Число больных, у которых при ятрогенном избытке стероидов развивается энцефалопатия, неизвестно. При оценке побочного действия преднизона в рамках Бостонской программы сотрудни­чества в области контроля за использованием лекарственных пре­паратов было установлено, что острые психические расстройства возникли под влиянием этого стероида у 21 из 676 больных [36]. У 8 больных наблюдалась неадекватная эйфория, а у 13 — яркие формы психозов. Среди психических нарушений были галлюцина­ции, различные виды бреда и буйное поведение; у 2 больных раз­вилась выраженная депрессия, а у 6 — маниакальное состояние. При отмене стероидов симптоматика исчезала, хотя некоторым больным потребовалось провести дополнительные короткие курсы лечения психотропными препаратами. В целях оценки воздейст­вия на психику высоких доз стероидов слепым методом мы назна­чали 100 мг дексаметазона ежедневно в течение 3 дней 10 боль­ным с эпидуральным сдавлением спинного мозга. Возникшие у них психические нарушения сравнивали с данными 10 других больных, имевших поражения тел позвонков без сдавления спин­ного мозга и не получавших стероидов. У 4 из 10 больных, полу­чавших стероиды, возникли галлюцинации. Ни у одного из боль­ных этой группы нарушений уровня бодрствования или состояния сознания не отмечено. В контрольной группе психические наруше­ния не возникали.

Нарушения функций щитовидной железы

353

Нормальной деятельности головного мозга препятствует как гипер-, так и гипофункция щитовидной железы [157, 451], но точ­ный механизм возникновения нарушений неясен. Существуют две

23 Заказ М 1117

основные гипотезы о влиянии тиреоидного гормона на мозг: гормон может влиять на потребление мозгом кислорода и на синтез нук-леопротеидов и белков в нейронах и синапсах [251]. Хорошо уста­новлено, что тиреоидный гормон необходим для развития головно­го мозга ребенка и что следствия влияния гипотиреоидизма на развитие мозга не могут быть устранены, если они уже имеются. Влияние тиреоидного гормона на взрослый организм менее ясно, При гипотпреоидизме СПМСЬ уменьшается, но является ли это первичным или вторичным результатом действия гормона, не уста­новлено. Гормон щитовидной железы увеличивает потребление кислорода в большинстве тканей организма, но его постоянного действия на головной мозг не обнаружено. У экспериментальных животных введение тироксина увеличивает скорость метаболиз­ма коры головного мозга, начиная с их рождения и вплоть до на­чала (но пе до полной) половой зрелости [251]. Данные, получен­ные при исследовании людей, не имеющих заболеваний, кроме патологии щитовидной железы, неопределенны. Gottstein сообщил, что у больных с гиперфункцией щитовидной железы МК увели­чен, а СПМ02 превышает нормальный уровень, тогда как у боль­ных с гипофункцией железы эти параметры были снижены [152]. Дыхательный коэффициент мозга в обеих группах больных оста­вался нормальным. Другие авторы обнаружили снижение МК при микседеме и его увеличение при гипертиреоидизме, СПМСЬ не из­менялась, и эти исследователи связывали изменения в церебраль­ной циркуляции с нарушениями системной гемодинамики, а не с изменениями метаболизма мозга [300]. Sokoloff предположил, что свое главное влияние гормон щитовидной железы оказывает на белковый метаболизм, но это влияние ограничивается незре­лым мозгом [399]. Каковы бы ни были причины нарушения мета­болизма, симптоматика дисфункций головного мозга прп патоло­гии щитовидной железы достаточно выражена. У больных с мик-седемой или гипертиреозом в зрелом возрасте замещение недостат­ка гормона щитовидной железы или коррекция его избытка обыч­но приводит к нормализации неврологического статуса; при гипо­функции щитовидной железы у детей это достигается редко, если только это нарушение не распознано и не исправлено практически сразу.

Гипотиреоз. Кома является редким, но часто фатальным ослож­нением микседемы [35, 236, 289]. Многие авторы отмечали у этих больных наличие своего рода анабиоза с глубоким снижением метаболизма. Для таких больных характерна гипотермия с темпе­ратурой тела 30,5—32,5 °С. У них, по-видимому, существует ги-повентиляция, и, действительно, величины Рсо₂ в крови обычно повышены и имеется легкая аноксемия. Колебания на ЭЭГ замед­лены, а их вольтаж может быть как понижен, так и повышен [147]. Начало микседематозной комы обычно острое или подо-строе, и ее развитие ускоряется под влиянием таких стрессовых факторов, как инфекция, застойная сердечная недостаточность, травма, пребывание на холоде или применение седативных или

354

наркотических препаратов у больного гипотиреозом, не получав­шего патогенетического лечения.

Предположение о диагнозе мпкседемы у больного в коме де­лается на основании кожных пли подкожных проявлений гипо-•гиреоза в сочетании с низкой температурой тела и выявлением псевдомиотоническпх рефлексов растяжения. Мысль о микседеме должна появиться также при повышении уровня мышечных фер­ментов в плазме крови [148], но окончательно диагноз может быть установлен только на основании функциональных тестов щито­видной железы. Так как микседематозная кома быстро приводит к летальному исходу, то лечение в виде внутривенного введения трийодтироштна или тироксина следует начинать сразу же после того, как поставлен клинический диагноз. Лабораторное подтверж­дение может поступить позднее.

Наиболее часто с микседематозной комой смешивают состоя­ния, которые нередко осложняют микседему. Главная диагности­ческая ошибка заключается в том, что частичное проявление бо­лезни принимается за целостную причину энцефалопатии. Если имеется гиповентиляция и задержка углекислого газа, то можно предположить наличие наркоза углекислым газом, однако при ги-лотиреозе величины Расо₂ редко превышают 50—55 мм рт. ст., а при наркозе углекислым газом не характерна гипотермпя. Некото­рые авторы вообще связывали причину комы и выраженный ги-потиреоз с дыхательной недостаточностью и задержкой углекис-юго газа, но это предположение не оправдано, так как пшовенти-1ЯЦИЯ имеется не у всех больных с микседемой [290]. При запу­щенной микседеме часто встречается тяжелая гипонатриемия, что, возможно, является результатом неадекватной секреции антидиу­ретического гормона, и гипонатриемия иногда приводит к разви­тию судорожных припадков. Тяжелую микседему могут осложнять желудочно-кишечные кровотечения и шок, и это отвлекает внима­ние от гипотиреоза как причины комы. Гипотермия, которая яв­ляется, вероятно, наиболее ярким признаком, всегда должна на­водить на мысль о гипотиреозе, но она может возникнуть также п прп других метаболических энцефалопатиях, особенно в случае гипогликемии, прп отравлениях депрессантами и инфарктах ство­ла головного мозга. Как осложнение тиреоидита в литературе опи­сывалась эпизодическая энцефалопатия; по крайней мере в одном случае у больного отмечена положительная реакция на лечение связанного с ним гипотиреоза [41].

Тиреотоксикоз. Это заболевание обычно проявляется призна­ками повышенной активности ЦНС, т. е. беспокойством, тремором или повышенной двигательной активностью. Более явные эмоцио­нальные нарушения сопровождаются едва заметными изменения­ми познавательных функций [479]. Изредка при «тиреотоксиче-ской буре» эти симптомы могут прогрессировать, переходя в спу­танность, ступор пли кому [157, 260]. Тиреотоксическая буря обычно развивается у больных с предсуществующим тиреотокси-козом, частично подвергавшимся лечению, и ее возникновению

355

23*

способствуют такие факторы, как инфекция ц хирургическое вме­шательство. На ранних стадиях в клинической картине преобла­дают признаки повышенного метаболизма. Неизменно наблюдает­ся лихорадка, возникает профузная потливость, выраженная тахи­кардия и могут появиться признаки отека легких и застойной недостаточности сердца. Более трудной диагностической пробле­мой является так называемый апатический тиреотоксп-к о з [414]. У таких обычно пожилых больных имеются признаки депрессии и апатии. Если больных не лечат, клиническая симпто­матика прогрессирует вплоть до делирия и в конце концов ведет к ступору и коме. Отчетливые неврологические признаки, харак­теризующие причину состояния, отсутствуют. Проявления повы­шенного метаболизма клинически не выражены, и типичные для тиреотоксикоза глазные симптомы не наблюдаются. Однако почти у всех больных имеет место резкое похудание и сердечно-сосуди­стая симптоматика, в частности мерцание предсердий и застойная сердечная недостаточность. У многих больных имеются признаки умеренно тяжелой проксимальной миопатии. Диагноз устанавли­вается с помощью тестов, свидетельствующих о гиперфункции щи­товидной железы, и под влиянием лечения тиреотоксикоза невро­логическая симптоматика исчезает.

Нарушения функций гипофиза

Гипофизарная недостаточность является редкой причиной сту­пора или комы. Она может приводить к их развитию по одному из двух путей: 1) предсуществующая опухоль, клинически про­являющаяся или бессимптомная, может внезапно увеличиться в размере вследствие кровоизлияния или инфаркта (см. Гипофизар­ная апоплексия). В этом случае энцефалопатия вызывается объемным поражением или прорывом патогенного вещества в субарахноидальное пространство. Гормональный механизм энце-фалопатии при гипофизарной недостаточности отражает сочетан-ную недостаточность надпочечников и щитовидной железы, воз­никающую в случае, если эти органы лишены необходимых гормо­нов. Клиническая картина может соответствовать недостаточности как только надпочечников или щитовидной железы, так и их соче­тания. При лечении больных с тяжелым гипопитуитаризмом сле­дует проявлять большую осторожность, так как коррекция дис­функции только надпочечников или только щитовидной железы может способствовать клиническому проявлению острой недоста­точности нелеченого органа; 2) больные с тотальным снижением функций гипофиза, подобно больным с первичной недостаточ­ностью надпочечников или щитовидной железы, исключительно чувствительны к наркотическим и седативным препаратам.

Избыточная функция гипофиза вызывает энцефалопатию пу­тем гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой системы. Неко­торые разногласия, существующие по вопросу о том, что ведет к изменениям поведения при болезни Кушинга — избыток ли AKTF или кортизона, рассматривались выше.

356

Другие системные нарушения Злокачественные опухоли

Диссеминированный онкологический процесс обычно сопро­вождается диффузной энцефалопатией, ведущей к развитию дели­рия, ступора или комы. Около 20% неврологических консультаций в онкологических клиниках посвящено обследованию больных со спутанностью сознания или ступором. Причины изменений психи­ки в этих условиях многочисленны, и рано или поздно включают весь спектр обсуждающихся в этой книге нарушений. Наблюде­ние 118 случаев энцефалопатии у больных онкологической клини­ки (Sigsbee, Naelon, Posner — неопубликованные данные) показа­ло, что в 51 случае причиной энцефалопатии было метаболическое поражение головного мозга, причем чаще всего наблюдалась пе­ченочная энцефалопатия (23 случая), гиперкальциемия (10) и уремия (7). У 15 других больных энцефалопатия имела медика­ментозное происхождение. У 16 больных к развитию ступора или комы приводили опухоли головного мозга и метастазы в мозговые оболочки. У 12 была сосудистая патология, причем наиболее час­то наблюдалось диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние. У 10 причиной энцефалопатии была инфекция: у 5 — диф­фузный сепсис, у 2 — крнптококковый менингит, и по одному ра­зу наблюдались прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефало-патия, энцефалит, вызванный вирусом herpes simplex, и абсцесс грибкового генеза. Только у одного больного спутанность сознания (но не ступор или кома), как полагали, возникла в результате воздействия злокачественной опухоли на нервную систему на рас­стоянии (см. ниже). У большинства больных в этой серии наблю­дений энцефалопатия, по-видимому, развилась в результате не од­ной какой-либо причины, а совместного действия нескольких фак­торов. Справедливость этого последнего объяснения особенно ярко обнаруживается у больных с известным наличием метаста­зов в ЦНС, у которых в остальном стабильное течение заболевания резко ухудшалось, когда на пораженный мозг дополнительно дей­ствовало легкое нарушение метаболизма. Врач должен знать, что состояния ступора или комы у онкологических больных не всегда обусловлены опухолями головного мозга и что даже у больных, у которых наличие опухоли мозга установлено, могут быть и дру­гие причины энцефалопатии. Как и у других страдающих метабо­лической энцефалопатией, состояние сознания со злокачественной опухолью часто может быть полностью восстановлено при условии коррекции лежащего в основе энцефалопатии нарушения метабо­лизма.

Некоторые причины энцефалопатии у больных с опухолевой патологией заслуживают особого внимания, так как при диффе­ренциальной диагностике они часто игнорируются.

Гипогликемия. Гипогликемия у больных со злокачественными опухолями возникает при двух обстоятельствах. Большие сарко-матозные опухоли, особенно если они расположены в ретроперп-

357

тонеальном пространстве, могут претендовать на захват всей глю­козы, имеющейся в организме, что ведет к гипоглпкемпческой ко­ме. На фоне очевидного приступа гипогликемии в брюшной поло­сти легко пальпируются объемные образования. Больные с широ­ко распространенным опухолевым процессом часто едят мало, и, кроме того, у них могут быть тяжелые метастатические наруше­ния функции печени; сочетание этих факторов может вызвать спонтанную гипогликемию.

Лекарственные препараты. Больные с тяжелым болевым синд­ромом, который обусловлен распространенным опухолевым про­цессом, бывают особенно чувствительны к седативным и наркоти­ческим препаратам, так как опухоль нарушает функции их пече­ни и почек. Это иллюстрирует следующий случай.

Наблюдение 4—11. У больного 60 лет с множественной миеломой во время пребывания в клинике возникло состояние оглушенности. Химио­терапия привела к тяжелой панцитопении, которая в свою очередь вызва­ла пневмонию. У больного, кроме того, была почечная недостаточность, пе­риодически требовавшая проведения гемодиализа. В 6 ч 50 мин по поводу болей в поясничной области ему было назначено 4 мг наркотического анальгетика — леворфанол-тартрата (левоморана). Днем было начато про­ведение гемодиализа, но он был прекращен из-за артериальной гипотензпп. К вечеру появилась выраженная оглушенность, сопровождавшаяся отклоне­нием правого глазного яблока несколько кнаружи и вверх. Дыхание «каза­лось атональным». При неврологическом исследовании — больной в состоя­нии ступора. Однако при сильных раздражениях он мог прийти в сознание настолько, что был в состоянии назвать свое имя и клинику, в которой на­ходился. Никаких других вербальных ответов получить было нельзя. Диа­метр зрачков 1,5 мм, реакции их сохранены. При холодовоп калорической пробе наблюдалось несколько нистагмоидных толчков в соответствующем направлении. Дыхание 8 в 1 мин, нерегулярное и поверхностное. В спокой­ном положении левое глазное яблоко было направлено прямо вперед, пра­вое глазное яблоко было отклонено слегка кнаружи и вверх. Отмечались двусторонний астериксис и разгибательные подошвенные рефлексы с обеих сторон. Рез5'льтаты утренних лабораторных анализов показали: 1100 лейко­цитов в 1 мм³, 9,3 г/100 мл гемоглобина, тромбоцитов 21000 в 1 мм³, 5 мкг/л продуктов распада фибрина и положительная этанолжелатиновая проба, что позволяло предположить наличие легкого диссемипированного внутрисосудистого свертывания. Содержание натрия в плазме 130 мэкв/л, остаточный азот крови 82 мг/100 мл, креатинин 5,7 мг/100 мл, общий белок 8.1 г/л, альбумин 3.0 г и щелочная фосфатаза 106.

Учитывая наличие узких зрачков и то, что, несмотря на пневмонию, дыхание было медленным и поверхностным, больному было введено внут­ривенно 0.4 мг налоксона. Диаметр зрачков увеличился до 6 мм. час го­та дыхания изменилась с 8 до 24 в 1 мин, больной пришел в сознание и стал живо реагировать на окружающее, при этом жаловался на боль в пояснице, по поводу которой утром ему было назначено лекарство. На сле­дующее утро снова появилась оглушенность, но в меньшей степени, чем на­кануне вечером. Диаметр зрачков был 3 мм, дыхание — 20 в 1 мин, относи­тельно глубокое. Вновь было введено 0,4 мг налоксона, диаметр зрачков 5^гвелпчился до 7 мм, частота дыхания увеличилась до 30 в 1 мин и оно стало более глубоким. Снова восстановилась ориентация и живая реакция на окружающее.

Комментарий. Ключевыми признаками передозировки нарко­тика у этого больного были узкие зрачки и поверхностное нерегу­лярное дыхание, несмотря на пневмонию. Другие нарушения ме-

358

таболизма у данного больного сделали его особенно чувствитель­ным даже к небольшим дозам наркотика. Высокая чувствитель­ность была связана также и с тем фактом, что в прошлом больной этого препарата не получал и поэтому толерантности к нему у него не было. Кроме того, причиной повторного нарушения созна­ния на следующее утро, когда действие налоксона уже кончилось, была длительность действия леворфанола.

Овсяноклеточный рак легких. Это новообразование, как и не­которые другие опухоли, выделяет АКТГ-подобный гормон, способ­ный вызывать синдром Кушипга с тяжелым метаболическим алкалозом, компенсаторной гиповентиляцпей и ступором. Мы ле­чили одного такого больного, у которого были выраженная оглу­шенность, спутаннсть сознания и гиповентиляция, а также асте­риксис и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы.

Влияние злокачественных опухолей на нервную систему на расстоянии. Эти паранеопластические синдромы могут привести к психическим нарушениям, включающим потерю памяти и демен-цию, но почти никогда не вызывают ступора или комы [387]. Одновременно с психическими изменениями могут возникать так­же два неврологических синдрома, а именно: синдром лимбпче-ского энцефалита и синдром дегенерации зрительного бугра.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия отно­сится к вирусной инфекции, которая иногда может осложнять лпмфомы (см. ниже).

Экзогенные интоксикации Седативные и психотропные препараты

К развитию делирия, ступора или комы могут привести мно­гие обычно применяемые лекарственные препараты в больших до­зах (табл. 17). Диагностические трудности редко возникают при использовании веществ, вызывающих делирий, и поэтому дейст­вие таких веществ мы здесь не обсуждаем [272]. Большего внима­ния, однако, заслуживает кома, обусловленная передозировкой лекарственных препаратов. В этих случаях получить точный анам­нез не только исключительно трудно, но иногда и совсем невоз­можно, часто из-за дезориентирующих усилий друзей больного и членов его семьи, направленных в ущерб больному на то, чтобы скрыть факты. Точный немедленный диагноз по этим причинам опирается главным образом на данные общего обследования и клиническое заключение. Подтверждение клинического диагноза данными химического исследования в лаборатории желательно, но из-за времени, необходимого для исследования, информация часто становится доступной слишком поздно и не может быть ис­пользована для обоснования лечения. Кроме того, уровень алкого­ля или седативных препаратов в крови иногда не дает должного представления о глубине или предполагаемой продолжительности комы. Возможность ошибок объясняется несколькими причина­ми. У больных, которые постоянно принимают эти препараты, раз-

359

со Таблица 17. Основные характеристики специфического действия лекарственных препаратов, способных вызвать о делирий, ступор или кому

Объект лаборатор­ного исследования

Объективные признаки

Поведение

Препарат

Кровь или моча

Гипертермия, артериальная гипертензия, тахикардия,, аритмии. Расширение зрач­ков. Тремор, дистопия, иногда судороги

1₍. Амфетамин

Артериальная гипертензия; агрессив­ность, иногда параноидное, стереотипное поведение, переходящее в ажитированный параноидный делирий; слуховые и зри­тельные галлюцинации

Симптоматика сходна с указанной выше, по эйфория выражена больше, а параноид­ный компонент поведения — меньше

Не определяется

2. Кокаин

Кровь или моча

Артериальная гипертензия и тахикар­дия. Зрачки узкие, нистагм. Повышенная двигательная активность; миоклонии или дистопия

Лихорадка, гиперемированное лицо; рас­ширенные зрачки, синусовая или супра-вентрикулярная тахикардия; горячая, су­хая кожа

Лихорадка; суправентрикулярпая тахи­кардия; нарушения поведения; вснтрику-лярпая тахикардия или фибрилляция. Ар­териальная гипотепзия. Дистопия

Спутанность сознания, дезориентирован-ность, искаженные восприятия, аутичность или взрывчатость. Может приводить к не­счастным случаям или насилию

Делирий, часто ажитированный, склон­ность к зрительным галлюцинациям

Сонливость; делирий, возбуждение; ред­ко кома

Сонливость; делирий, возбуждение; ред­ко кома

3. Галлюциноге­ны (LSD, мес калин, STP, РСВ)

4. Атропин — скополамин (соминекс)

Не определяется

Кровь или моча

5. Трицикличе-ские антидеп­рессанты Имипрамин (тофранил) Амитриптилин (элавил)

6. Фенотиазины

7. Литий

Кровь

Сонливость; редко кома

Заторможенная спутанность сознания состояние мутизма, в конечном счете ко­ма. Могут возникать многоочаговые судо­рожные припадки. Нарушения могут про­явиться через несколько часов или дней после передозировки

Ступор, редко невозможность пробужде­ния

] Аритмии, артериальная гипотензия, дис­топия

Рассеянность; плавающие содружествен­ные движения глазных яблок; зрачки нор­мальны; паратоническое сопротивление; тремор, акатизия

Кровь или моча

8. Бензодиазспи-ны (валиум, либриум, дал-ман)

9. Метаквалоп (кваалюд)

Угнетение сердечно-сосудистой системы или дыхания в основном отсутствует

То же

Галлюцинации и возбуждение, постепен­но переходящие в картину комы, вызван­ной депрессантами

Незначительные: напоминают интокси­кацию барбитуратами. Выраженные: повы­шение сухожильных рефлексов, миокло­нии, дистопия, судороги. Тахикардия и сердечпая недостаточность

Напоминают барбитуровую кому, по зрачки среднего, часто неодинакового раз­мера, иногда фиксированные

Гипотермия; кожа холодная и сухая. Ре­акция зрачков сохранена; феномен «глаз куклы» отсутствует; гипорефлексия; вялая мышечная гипотония; апноэ

При ступоре: гипотермия, кожа холод­ная и влажная; зрачки реагируют, средне­го размера или широкие; тахикардия

Следы уколов; гипотермия; кожа холод­ная и влажная; точечные симметричные зрачки с сохранной реакцией; брадикар-дия, артериальная гипотепзия; отек легких

Кровь

10. Глютотимид (дориден)

11. Барбитураты

Ступор или кома, колеблющиеся в тече­ние часов или дней

Ступор или кома

Кровь или моча

12. Алкоголь

Кровь или выды хаемый воздух

Кровь или моча

Дизартрия, атаксия, ступор. Степень ре­акции на окружающее быстро меняется при внешней стимуляции

Ступор или кома

13. Опиаты

Примечание, STP — 2-амино-1-(2,5-диметокси-4-метил)феиюшропая; РСВ .— псилоцибин.

вивается толерантность к их действию, и кома возникает в таких случаях при гораздо более высоких дозах и концентрации препа­ратов в крови. Дополнительные трудности в оценке тяжести от­равления возникают в связи с фармакологическим взаимодейст­вием лекарственных смесей и невозможностью предвидеть дейст­вие еще не всосавшегося в кишечнике вещества. Несмотря на эти ограничения, срочный анализ проб крови и мочи необходим как для того, чтобы подтвердить пли уточнить клинический диагноз, так и для возможной будущей судебно-медицинской экспертизы.

Седативные препараты, такие как барбитураты, бензодиазепи-ны, ноксирон, мепробамат, фенотиазины, бромиды и алкоголь, — все могут приводить к развитию комы, если они приняты в доста­точном количестве. Механизм действия каждого препарата частич­но зависит от его структуры, а частично — от дозы. Барбитураты, например, в умеренных дозах, по-видимому, прерывают сннапти-ческую передачу [25, 219], а в более высоких дозах они инактиви-руют окислительные ферменты головного мозга и непосредственно угнетают клеточный метаболизм [343]. Насколько можно судить, ни один из седативных препаратов, принятых единовременно в большой дозе, не приводит к стойкому поражению нервной систе­мы, п это делает проведение быстрой диагностики и эффективного лечения чрезвычайно важным.

Передозировка большинства депрессантов создает довольно стандартную последовательность клинических нарушений, причем клинические особенности эффекта каждого из препаратов отно­сительно невелики (см. табл. 17). Почти все эти препараты угне­тают вестибулярную и мозжечковую функции так же легко, как и функции коры головного мозга, поэтому нистагм, атаксия и ди­зартрия сопровождают первые признаки нарушения сознания или даже предшествуют им. Препарат в более высоких дозах вызывает кому, и все препараты в таких дозах угнетают вегетативные реф­лексы ствола головного мозга. Кроме некоторых препаратов, на­пример бензодиазешшов и фенотиазинов, депрессанты имеют тен­денцию угнетать дыхание, по крайней мере в такой же, а иногда и в большей степени, чем двигательные функции. За исключением случаев отравления глютетимидом или поступления в организм огромных доз барбитуратов, превышающих потенциально леталь­ный порог, наблюдаются узкие, реагирующие на свет зрачки и со­храняются цилиосшшальные рефлексы. Окулоцефалические реф­лексы снижены или отсутствуют, окуловестибулярные реакции на холодовую колорическую пробу угнетены, а при глубокой коме мо­гут быть полностью утрачены. У больных с отравлением депрес­сантами мышечный тонус обычно низкий, а рефлексы растяжения понижены или отсутствуют. Эта типичная картина не всегда по­является сразу, особенно если кома развивается остро после поступления в организм быстро действующих барбитуратов, таких как секобарбитал или нембутал. В таких случаях угнетение дыха­ния может возникать почти так же быстро, как и потеря сознания; двигательная симптоматика вначале может проявляться так, как

362

если бы функции нервной системы подавлялись в рострокаудаль-ном направлении, с кратковременным появлением гиперрефлек­сии п даже клонусов и разгибательных подошвенных рефлексов. Когда не удается распознать, что эта кратковременная фаза (она редко продолжается более 30—45 мин) обусловлена действием де­прессантов, отравление может иметь фатальные последствия, если больного оставляют на время без внимания или запаздывают с необходимой ему искусственной вентиляцией. В таких случаях ключом к установлению токсикометаболической основы этих из­менений является сохранность зрачковых рефлексов и симмет­ричность двигательных нарушений.

Чтобы определить, какой из препаратов послужил причиной отравления, обычно требуются химические анализы, но иногда на мысль о конкретном веществе наводят и клинические опорные признаки (см. табл. 17). Для отравления бромидами характерны воспаление сальных желез, головная боль, тяжелый делирпй п редко — кома. Трудность при диагностике может представлять алкогольный ступор, так как многие больные, у которых сознание утрачено по другим причинам (например, в результате травмы черепа или приема лекарств), будут иметь ложный запах «алкоголя» при дыхании. У больных в состоянии алкогольного сту­пора (уровень алкоголя в крови 250—300 мг/100 мл) обычно ги-перемировано лицо, наблюдаются частый пульс, низкое артери­альное давление п легкая гипотермия, причем все эти признаки являются результатом сосудорасширяющего эффекта алкоголя [187]. По мере углубления комы (уровень алкоголя в крови 300— 400 мг/100 мл) такие больные становятся бледными и спокойны­ми, зрачки могут расширяться, а их реакции становятся вялыми. При еще более глубоком угнетении нарушается дыхание. Впечат­ление о глубине алкогольного ступора пли комы может быть обманчивым, если эта глубина оценивается на основании клини­ческих признаков. Во время клинического обследования повтор­ные раздражения часто пробуждают больных настолько, что они приходят в сознание, и в дальнейшем для поддержания состояния бодрствования требуется лишь незначительная стимуляция, но если больной остается один, он снова впадает в состояние глубокой комы, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. При суицидальных попытках алкоголь часто принимают в сочетании с барбитуратами или другими психотропными препаратами. В этих случаях его действие оказывается синергичным с дейст­вием других депрессантов. При таком дублированном отравлении уровень вещества в крови более не пригоден для оценки тяжести отравления, и внезапные эпизоды дыхательной недостаточности или аритмий сердца наблюдаются чаще, чем у больных, которые приняли только барбитураты.

Проблемы, связанные с передозировкой героина-опиатов, все чаще возникают не только в клиниках, располо­женных в окрестностях гетто, но и в тех лечебных учреждениях в которые поступают больные из других социальных классов [93].

363

Препараты могут быть введены в организм путем инъекций или при нюханий. Передозировка наркотиков может возникать как при суицидальных попытках, так и, что бывает чаще, когда нар­коман или новичок ошибочно оценивает количество или качество героина, который он инъецирует или нюхает. Характерными признаками опиатной комы являются точечные зрачки, которые обычно сокращаются при ярком свете и быстро расширяются, если дается антагонист наркотика. К важным признакам опиатного от­равления также относятся замедление, нерегулярность или прек­ращение дыхания. Нарушения дыхания являются результатом прямого угнетения наркотиком ствола головного мозга или след­ствием отека легких, который часто осложняет передозировку ге­роина, но патогенез которого неясен. Из 14 больных в состоянии комы, вызванной отравлением наркотиками, описанных Steinberg, Karliner, у 4 наблюдалось апноэ, а у 6 — угнетение дыхания [404]. У одного больного было медленное дыхание агонального типа, у 4 — наблюдалось диспноэ и тахипноэ и отмечались клинические и рентгенологические данные, свидетельствовавшие об отеке легких. Хотя опиаты могут вызвать гипотермию, ко времени поступления таких больных в клинику у них часто уже имеется воспаление легких, и температура тела может оказаться нормальной или по­вышенной.

Отсутствие следов уколов не исключает передозировки нарко­тиков; в одной серии наблюдений у 4 из 11 больных героиновая кома развилась после первой же инъекции [404].

Передозировки глютетимида (доридена) и ме-пробамата (экванила) иногда вызывают необычную невро­логическую картину. У больных с отравлением этими препарата­ми вначале может развиться кома с отсутствием реакций на боле­вые раздражения и окулоцефалическую пробу. Если применяются энергичные повторные раздражения, такие как неоднократные повороты головы или давление на супраорбитальные точки, окуло-цефалпческие рефлексы могут восстановиться и больные даже мо­гут перейти в состояние сонливости; но как только раздражения прекращают, больные снова впадают в кому. Глютетимид особенно предрасполагает к развитию пролонгированой комы с колеблю­щимся уровнем сознания. Эти колебания могут быть связаны с токсическими продуктами распада [166] или с повторным всасы­ванием препарата, обусловленным колебаниям моторики кишеч­ника.

Посредством неврологического исследования самого по себе нельзя окончательно отдифференцировать лекарственное отравле­ние от других причин метаболического поражения головного моз­га. Наиболее обычная диагностическая ошибка заключается в том, что глубокую кому, обусловленную отравлением седативными пре­паратами, ошибочно принимают за следствие инфаркта ствола го­ловного мозга. Вначале отличить эти два состояния друг от друга может быть трудно, но узкие реагирующие зрачки, отсутствие ка­лорических реакций, ответов на болевые раздражители и рефлек-

364

сов растяжения при вялом мышечном тонусе являются свидетель­ством глубокого нарушения метаболизма. Для деструкции ствола головного мозга более характерны децеребрационные реак­ции, повышение рефлексов растяжения, спастичность, несодруже­ственные движения глазных яблок при калорических пробах и от­сутствие реакций зрачков. Если реакции зрачков на свет и цилиос-шшальные рефлексы сохранены, то происхождение глубокой ко­мы — метаболическое. Если и зрачковые, и цилиоспинальные реф­лексы утрачены, глубокая кома может быть обусловлена отравле­нием глютетимидом или, реже, исключительно тяжелой интокси­кацией барбитуратами, но в этих случаях мышечная вялость, относительно хорошая регуляция артериального давления и отсут­ствие грубых нарушений ритма дыхания более соответствуют ме­таболической патологии, чем структурной патологии нижних отде­лов ствола головного мозга.

Неэффективная помощь больным с лекарственным угнетением сама по себе становится причиной комы. При диагностике комы, вызванной отравлением депрессантами, необходимо не только ус­тановить причину комы, но также оценить и ее глубину, ибо это последнее обстоятельство влияет на выбор лечения. Несколько лет назад Read с соавт. [351] предложили схему для оценки состояния больных с отравлением депрессантами, приблизительно соответст­вующую представленной в табл. 18. Практический аспект предла­гаемой в этой таблице классификации заключается в том, что по­явление риска летального исхода отравления связывают только с III и IV степенью угнетения функций мозга, кроме того, класси­фикация позволяет проводить сравнение потенциальной ценности различных методов лечения на основании сопоставления их эф­фективности у больных в состоянии комы III или IV степени, у которых наступает наибольшее число летальных исходов.

Смертность от отравления седативными препаратами была бы невелика, если бы больные поступали в клинику. У небольшого числа больных, обычно составляющего менее 5% пз тех, кто на­ходится в коматозном состоянии III — IV степени, смерть насту­пает в результате аритмий, вызванных действием трициклических антпдепрессантов, в связи с ранее существовавшими заболевания­ми или вследствие осложнений, обусловленных воздействием ка­ких-либо факторов до поступления в клинику. Большинство же серьезных осложнений является результатом дефектов методики реанимации или чрезмерно активной интенсивной терапии. При оценке новых лечебных рекомендаций читателю следует знать, что лечение передозировки депрессантов физиологическими мето­дами давало 25 лет назад такие же или даже лучшие результаты по сравнению с любыми публикуемыми в настоящее время [61, 293, 330]. У экспериментальных животных летальная доза барби­туратов в 7 раз превышает дозу, необходимую для угнетения ды­хания до апноэ, и в 2 раза — дозу, вызывающую тяжелую артери­альную гипотензию [224]. Из этого следует, что если поддержи­вать дыхание и кровяное давление и предотвратить легочные

365

осложнения, больные могут выжить и полностью выздороветь,, несмотря на то что состояние комы будет длиться в течение до­вольно длительного времени.

Таблица 18. Оценка тяжести комы, обусловленной приемом депрессан­тов '

Степень 0. Сон, но пробуждение возможно

I. Вербальные инструкции не приводят к пробуждению, но реак­ция отстранения при внешних раздражениях адекватна

II. Состояние комы; большинство рефлексов сохранено; угнетения сердечной деятельности и дыхания нет

III. Состояние комы; сухожильные рефлексы отсутствуют; угнете­ния сердечной деятельности и дыхания нет

IV. Дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия, отек легких пли аритмия. Кома продолжается больше 36 ч

¹ С изменениями из: Reed С. Е. et al. Acute barbiturate intoxication: a study of 300 cases based on a physiologic system of classification of the severity of the intoxication. Ann. Int. Med., 37, 290—303, 1952.

Наблюдение 4—12. Больная 48 лет с целью суицидальной попытки приняла 50 г хлоралгидрата, 1,5 г хлордизепоксида (150 таблеток либрпудт) и 2,4 флюразепама (80 капсул далмана). Вскоре после этого родственники обнаружили ее в летаргическом состоянии и к тому времени, когда они доставили больную в палату интенсивной терапии, она была в состоянии глубокой комы, наблюдались артериальная гипотензия и апноэ. При осмот­ре, проведенном после эндотрахеальнон интубации и начала искусственной вентиляции, установлено: артериальное давление 60/40 мм рт. ст.. диаметр зрачков 2 мм, на свет они не реагируют, корнеалъные и окуловестибуляр-ыые рефлексы отсутствуют. Наблюдается общая мышечная вялость, сопро­вождающаяся арефлексией. Для проведения физиологического мониторин­га в связи с необычно большой дозой депрессантов больной были введэиы артериальный катетер и катетер Шванна — Ганца. Признаки аспирацпонной пневмонии появились уже ко времени поступления в клинику. Был назна­чен антибиотик широкого спектра и начато вливание допамина, в связи с чем вначале удалось повысить артериальное давление до 80/60 мм рт. ст. Спустя 12 ч после поступления даже прогрессивно увеличивающееся коли­чество вводимого допамина, вплоть до 40 мкг/(кг-мин), было не в состоянии поддерживать артериальное давление выше уровня 60/40 мм рт. ст., а вы­деление мочи прекратилось. Лечение L-норадреналином было начато с дозы 12 ыкг/мин внутривенно. Это привело к заметному подъему артериального давления — до 80/40 мм рт. ст. и сопровождалось повышенным выделением мочи. При токсикологическом анализе крови при поступлении обнаружены качественные признаки хлоралгидрата (возможность количественного опре­деления отсутствовала). Уровень хлордиазепокспда составлял 59,4 мкг/мл и флуразепама — 6,6 мкг/мл.

Ведение больной на первых этапах осложнялось рентгенологически установленной аспирационной пневмонией и отеком легких, а также пред-сердными, узловыми и желудочковыми экстрасистолами. В первые 48 ч состояние больной серьезно осложнялось низким артериальным давлением, уровень которого колебался в пределах 80/60—60/40 мм рт. ст. Каждое па­дение давления сопровождалось предельным сокращением выделения мочи. Больная оставалась ареактивной, но 4 дня спустя стало возможным под­держивать у нее средний уровень артериального давления выше 80/60 мм рт. ст., используя допамин, L-норадреналин был отменен. Развились изо-стенурия и полиурия, отражавшие возможный некроз почечных каналь­цев. Но благодаря тому, что при ведении больной тщательное внимание бы­ло обращено на состояние электролитного баланса, легочный туалет и про-

366

(филактику гипергидратации, дальнейшего развития осложнений удалось избежать. На 4-й день при холодовой калорической пробе впервые появи­лись движения глазных яблок, и в тот же день зрачки стали реагировать на свет. На 8-й день появилось самостоятельное дыхание и удалось вызы­вать рефлексы растяжения в конечностях. На 10-й день больная впервые отреагировала на сильные болевые раздражения, открывая глаза и отдер­гивая конечности, а спустя еще один день стала невнятно произносить сло­ва. Только на 13-й день она настолько пришла в сознание, что выполняла инструкции и отвечала на вопросы. Быстрая фаза нистагма при калориче­ском раздражении не восстанавливалась вплоть до 15-го дня. В дальнейшем физическое состояние и интеллект у нее полностью восстановились, и боль­ная поступила под наблюдение психиатра.

Комментарий. Течение этого случая подчеркивает справедли­вость правила, согласно которому больные с отравлением депрес­сантами, не погибшие до поступления в клинику, имеют потен­циальные шансы выжить почти независимо от уровня поступив­шего в организм вещества в крови. Токсикологические анализы обнаружили в этом случае в организме дозу препарата, обычно .•читающуюся летальной. Гемодиализ или гемоперфузия вряд ли смогли бы ускорить выздоровление, так как ни один из поступив­ших в организм препаратов не диализируется. Вообще среди боль­ных более молодого возраста, когда-либо наблюдавшихся по по­воду лекарственной интоксикации, только у лиц с отравлением фенобарбиталом или огромными дозами глютетимида периоды по­тери сознания обычно достигали продолжительности комы у этой .женщины. Этот пример показывает, что, вероятно, любой седатив-ный препарат, принятый в достаточно больших количествах, спо­собен вызвать состояние многодневной комы, требующей для со­хранения жизни тщательного контроля всех функций организма. Кроме того, исход данного случая подчеркивает, что даже очень длительные периоды ареактивной комы не обязательно ведут к какому-либо поражению головного мозга, если газы крови и ар­териальное перфузпонное давление поддерживаются на уровне, близком к физиологической норме.

Интоксикация этанолом. Вряд ли кто-нибудь считает, что для диагностики опьянения необходимо медицинское образование, но иногда оценка интоксикации этиловым спиртом создает вводящие в заблуждение трудности. В Белфасте, например, где нельзя по­жаловаться на отсутствие практического опыта, определение употребления алкоголя больными с травмой черепа было сделано неправильно в 12% случаев. Потенциально еще более важно, что наличие интоксикации клинически не было распознано у 6 из 42 лиц, у которых уровень алкоголя в крови превышал 100 мг/ ЮОмл [363].

Этиловый спирт действует на нервную систему подобно общим анестетикам. Умеренно большие дозы являются частой причиной ступора, который в большинстве случаев проходит самостоятель­но, под медицинское наблюдение не попадает и, к счастью, его не требует. Большие дозы вызывают состояние комы, которая пред­ставляет потенциальную опасность для жизни и может возникать

367

в результате суицидальных попыток, соревновательных запоев, злых шуток или, реже, случайного злоупотребления. Существен­ная связанная с употреблением алкоголя опасность заключается в том, что возникающее в результате его приема расторможенное поведение приводит к неожиданному приему других седативных, гипнотических или антидепрессивных препаратов или к неосто­рожной, импульсивной и неокоординированной активности, кото­рая оказывается причиной травм черепа. Поэтому при нарушениях сознания, связанных с алкогольной интоксикацией, главная ди­агностическая трудность заключается в разделении потенциально легких и самостоятельно обратимых признаков угнетения функ­ций алкоголем от признаков более тяжелого поражения, связанно­го с другими лекарственными препаратами или травмой черепа.

Как было отмечено выше, при чисто алкогольной интоксика­ции уровень алкоголя в крови достаточно хорошо коррелирует с клинической симптоматикой. Размеры дозы коррелируют с ней в меньшей степени, так как скорость всасывания из желудка и кишечника тесно зависит от наличия или отсутствия в нем других ингредиентов. Хроническое употребление алкоголя приводит к возникновению умеренной толерантности к нему, но в общем кор­реляции, представленные в табл. 19, достаточно достоверны. При

Уровень в крови, мг/100 мл

Таблица 19. Клинические проявления и уровень алкоголя в крови при остром отравлении алкоголем

Симптоматика

25-100

Эйфория, неустойчивость, болтливость

Увеличенное время реакции, наличие нарушений психиче­ского статуса при его исследовании Легкие расстройства координации, нистагм Гипоалгезия при болевых раздражениях

100—200

Шумливость, аутизм, неуверенное поведение Гиперемия конъюнктивы Атаксия, нистагм, дизартрия Выраженная гипалгезия

200—300

Тошнота, рвота, сонливость

Диплопия, широкие, вяло реагирующие зрачки

Выраженная атаксия, неловкость движений

более 300

Гипотермия, холодный пот, ступор с амнезией

Выраженная дизартрия или анартрия

Общая анестезия

Хрипящее дыхание, гиповентиляция

Кома

расчете дозы врачу необходимо помнить, что в США содержание алкоголя в пересчете на чистый спирт равно 50% от содержания, указанного на этикетке.

Клиническая картина острого опьянения может значительна¹ напоминать симптоматику некоторых других метаболических эн-цефалопатий, в первую очередь интоксикаций депрессантами,, диабетического кетоацидоза и гипогликемии. Психологические особенности личности влияют на поведение многпх страдающих, алкоголизмом, увеличивая возникающие при диагностике труд­ности. Как уже было сказано выше, запах при дыхании зависит от загрязнений и достоверным признаком не является. У больных с алкогольной интоксикацией наблюдаются атаксия, неловкость движений и дизартрия. В более легких случаях у них отмечается спутанность сознания, часто расторможенность и шумливость, (или в более тяжелых — ступор) и, как правило, рвота. Конъюнк­тива обычно гиперемирована и при тяжелом отравлении зрачки вяло реагируют на свет. Тяжелая интоксикация или ступор при­водят к значительной степени аналгезии к неприятным раздражи­телям («нечувствительность к боли»). Уровень алкоголя в крови,. превышающий 300 мг/100 мл, может привести к угнетению дыха­ния и к коме с летальным исходом.

Диагноз алкогольной интоксикации и степени ее тяжести тре­бует для надежности определения уровня алкоголя в крови. Когда, это невозможно, Champion с соавт. рекомендуют определение ос-молярности плазмы крови [54]. Алкоголь в крови увеличивает количество осмолей, которое пропорционально концентрации ал­коголя. Champion установил, что ни у одного больного с уровнем алкоголя в крови выше 150 мг/100 мл осмолярность плазмы не была меньше 320 моем/кг. Так как алкоголь распределяется в^ воде организма равномерно, гиперосмолярность ее производных не ведет к смещению жидкости за пределы головного мозга, и, таким образом, гиперосмолярность, вызываемая алкоголем, сама по себе причиной появления симптоматики не является.

Вещества, вызывающие метаболический ацидоз

Метаболизм и механизмы неврологических изменений при на­рушениях кислотно-щелочного состояния обсуждаются ниже, В этом разделе мы рассмотрим эффект некоторых экзогенных ядовитых веществ, вызывающих метаболический ацидоз. К ним. относятся метиловый спирт, этиленгликоль и паральдегид. Отрав­ление салицилатами также приводит к тканевому метаболическо­му ацидозу, но у взрослых этот вид нарушений часто затемняется' признаками респираторного алкалоза в крови [475].

Метаболический ацидоз и нейротоксичность метилового спирта, этиленгликоля и паральдегида возникают под действием продук­тов распада их метаболизма, а не в результате воздействия самих этих веществ. Отравление всеми тремя веществами, как правило, наблюдается у страдающих хроническим алкоголизмом, употреб­ляющих их вместо этилового спирта или по ошибке игнорирую­щих риск такой замены. Первоначально все три вещества вызы­вают симптоматику алкогольной интоксикации, переходящей в спутанность сознания и ступор, и на стадии этих нарушений со-

24 Заказ № 1117

369

368

24*

знания обычно появляются также симптомы и признаки тяжелого ацидоза и осложнения в виде системного поражения органов.

Метанол. Метиловый спирт дает при распаде формальдегид, муравьиную кислоту и, вероятно, также и другие кислоты [106]. Он метаболизируется главным образом в печени и почках под действием спиртовой дегидрогеназы, и наличие этанола в этой системе замедляет его метаболическое расщепление, что влияет на клиническое течение интоксикации. Самым ранним и частым неврологическим эффектом отравления метиловым спиртом являет­ся поражение гаиглионарных клеток сетчатки. Это поражение большинством авторов приписывается действию формальдегида. Головной мозг больных, умерших от отравления метиловым спир­том, может быть нормальным. В некоторых случаях в нем можно обнаружить полнокровие, отек, петехии или некроз коры мозжеч­ка, а также нейроглии подушки зрительного бугра [378]. Изредка наблюдали более распространенные патологические изменения, сопровождавшие появление клинических симптомов паркинсониз­ма в период восстановления. Трудно оценить специфичность для метанола этих морфологических изменений нервной системы (в противоположность системной недостаточности кровообращения) у таких крайне тяжелых больных. Клинически отравление мети­ловым спиртом может развиваться в течение нескольких дней или проявиться внезапно. Ступор, кома или судорожные припадки наблюдаются только у больных с тяжелым отравлением. У боль­шинства лиц сначала появляется картина выраженного опьянения и утрачивается зрение («слепой пьяный»). Как правило, наблюда­ется гиперпноэ. Клинически важно сразу распознать органиче­ский ацидоз и начать его интенсивное лечение. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—13. Больной 39 лет в течение 10 дней периодически употреблял денатурированный спирт. Он поступил с жалобами на неясное зрение- в течение нескольких часов, с ослабленным дыханием. Больной был в сознании, ориентирован, вел себя разумно, он был беспокоен. Частота пульса 130 в 1 мин, дыхание 40 в 1 мин, регулярное и глубокое. При обсле­довании выявлены только снижение зрения (0.2/0,4), расширение вен сет­чатки слева с розовыми дисками зрительных нервов и вяло реагирующие зрачки диаметром 5 мм. Уровень гидрокарбоната плазмы 5 мэкв/л и рН артериальной крови 7.16. Немедленно было начато внутривенное вливание и в течение следующих 4 ч было введено 540 мэкв гидрокарбоната натрия. К этому времени значение рН возросло до 7.47, а уровень гидрокарбоната плазмы — до 13,9 мэкв/л. У больного еще оставалась гипервентпляция, но он стал менее беспокойным. Внутривенное вливание продолжали с меньшей скоростью в течение 20 ч до тех пор. пока общий уровень гпдрокарбоната натрия достиг 740 мэкв. Больной выздоровел.

Комментарий. У описанного больного был глубокий ацидоз, что потребовало парентерального введения 540 мэкв гидрокарбо­ната натрия, чтобы повысить уровень гидрокарбоната плазмы с 5 до 13 мэкв/л. Другим больным с ацидозом требовался гидрокар­бонат натрия даже в больших количествах. Ацидоз при отравле­нии метиловым спиртом может привести к летальному исходу с

370

поразительной быстротой. Один из наблюдаемых нами больных.: пришел в клинику с жалобами на неясное зрение и гипервентиля­цией, выпив, по его словам, «много» метилового спирта. В течение 10 мны, которые потребовались для перевода его в лечебное отде­ление, больной потерял сознание. К тому времени, когда могло быть начато внутривенное влнвание, у пего прекратились дыха­ние п сердечная деятельность. В плазме крови, взятой в момент смерти, определить уровень гидрокарбопата натрия было нельзя.

Ацидоз, вызванный паральдегидом. Этот вид ацидоза наблю­дается редко, характерен исключительно для лиц, злоупотребляю­щих алкоголем и лекарствами, и, вероятно, связан с приемом ужо разложившегося паральдегида. Паральдегид превращается в ук­сусную кислоту, но степень ацидоза у таких больных превышает количество определяемой в плазме уксусной кислоты, что означает наличие в крови также других кислых продуктов [106]. Четкая клиническая картина, кроме метаболического ацидоза, характери­зуется запахом паральдегида при дыхании, болью в животе, вы­раженным лейкоцитозом, оглушенностью и сонливостью. Все наблюдаемые больные к настоящему времени выздоровели.

Отравление этиленгликолем (антифризом). Такое отравление возникает в результате вредного действия продуктов распада это­го соединения, включающих гликоальдегид, щавелевую п гнппу-ровую кислоты [314]. Относительно тяжелый метаболический ацидоз наступает в течение первых часов отравления. Начальная клиническая симптоматика характеризуется признаками алко­гольной интоксикации без характерного запаха алкоголя. В даль­нейшем у больных с тяжелым отравлением развиваются дезориен­тация, ступор, кома, судороги и наступает смерть. Могут наблю­даться выраженные нейроофтальмолопгческпе нарушения, в том числе отек дисков зрительного нерва, нистагм и поплавковые дви­жения глазных яблок. При отсутствии лечения метаболические нарушения могут привести к сердечно-легочной недостаточности. На поздней стадии отравления этиленгликолем возникает пораже­ние почек, обусловленное кристаллурней оксалата и гиппурата. Природа отравления должна быть определена на основании анам­нестических данных о приеме антифриза страдающим алкоголиз­мом или с целью суицидальной попытки, обнаружения метаболи­ческого ацидоза с наличием ионного дизбаланса (anion gap) в, плазме и установления характерных кристаллов щавелевой кис­лоты в моче.

Лактатацндоз. В последние годы это состояние все чаще встречается как нарушение метаболизма, иногда сопутствующее неврологическим нарушениям и плохому прогнозу. Легкое и бес­симптомное повышение лактата плазмы, приблизительно до 6 мэкв/л, наблюдается в ряде случаев, в том числе при алкалозе, введении в организм углеводов, беспокойстве пли адреналинемии, диабетическом кетоацидозе и алкогольной интоксикации. Более интенсивный, но еще легкий системный лактат-ацидоз с уровнем лактата в артериальной крови до 20 мэкв/л или выше и рН ниже

371,

7,0 может возникать после энергичной мышечной работы. Мы наблюдали подобные степени ацидоза и ацидемии после больших двигательных судорог, но ни при мышечной работе, ни при эпи­лепсии не было признаков того, что нарушения функций мозга возникли вследствие лактацидемии. Молочная кислота проникает через гематоэнцефалический барьер по механизму активного пе­реноса, что увеличивает концентрацию лактата в мозге примерно в 3—4 раза по сравнению с его нормальным содержанием в плаз­ме, составляющем 1 мэкв/л. Поэтому, хотя высокие концентрации лактата в головном мозге являются, как полагают, нейротоксич-ными [281], они, вероятно, возникают здесь только в результате очаговой ишемии мозга или при таких состояниях, когда систем­ная гипоксия, недостаточность кровообращения или лекарствен­ное отравление сами по себе непосредственно нарушают окисли­тельный метаболизм ЦНС.

Интоксикация салицилатами. У взрослых интоксикация сали-цилатами проявляется двумя главными формами. Лица относи­тельно более молодого возраста иногда принимают ацетилсалици-ловую кислоту или сходные вещества при суицидальных попыт­ках. Хотя состояние многих из них становится тяжелым, а некото­рые умирают на фоне терминальной комы или судорог, у большин­ства из этих более молодых больных отсутствуют четкие невро­логические жалобы, за исключением шума в ушах и нарушения дыхания. Более пожилые больные, наоборот, часто принимают са-лицплаты в избыточных количествах более или менее случайно, в качестве патентованных анальгетиков; у них на ранних стадиях неврологическая симптоматика может преобладать, приводя к энцефалопатии, которая на первых порах затрудняет этиологиче­ский диагноз [10].

Салицилаты действуют как «разобщители» при окислительном фосфорилировании и стимулируют образование ряда органических кислот. Ацетилсалнциловая кислота также содержит 1,7 мэкв кислоты в таблетке в 300 мг [106]. У экспериментальных живот­ных смерть при отравлении салицилатами возникает в результате судорог и прямо соответствует концентрации препарата в голов­ном мозге [174]; клинические данные позволяют предположить, что подобный механизм действует и у человека.

У взрослых салицилаты приводят к нейрогенному возбужде­нию дыхания до степени, при которой в крови почти всегда воз­никает респираторный алкалоз, если только одновременный прием седативного препарата не подавляет реакцию дыхания [475]. Метаболический ацидоз тканей обычно отражается в форме не­пропорционально значительного снижения гидрокарбоната плаз­мы и всегда кислой реакции мочи. В зависимости от возраста, имеющегося заболевания п быстроты кумуляции препарата пер­вые симптомы интоксикации салицилатами обычно появляются при содержании их в крови около 40—50 мг/100 мл. Уровень в крови выше 60 мг/100 мл обычно приводит к развитию симптомов тяжелого токсикоза. К начальным жалобам относятся шум в ушах

,372

я, реже, глухота. У половины более пожилых лиц с тяжелой ин­токсикацией салицилатами развиваются спутанность сознания, тревожность, невнятная речь, галлюцинации, ступор или судороги и кома [10]. При ступоре наблюдаются гиперпноэ, сохранность зрачковых реакций и окулоцефалических рефлексов, диффузная иаратония и во многих случаях — разгибательные подошвенные рефлексы. У больного с метаболической энцефалопатией респира­торный алкалоз и слабо выраженный патологический ионный диз-баланс в крови, сочетающиеся с ацидурией, почти патогномоничны для салицилизма, наличие которого может быть быстро подтверж­дено путем определения уровня салицилата в крови. Это положе­ние иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—14. У 74-летней женщины, страдающей остеоартри-то.м п язвенной болезнью, после того как она упала с кровати в хирургиче­ской палате, была отмечена сонливость и спутанность сознания. Она жало­валась на потерю слуха. У нее отмечалась дизартрия, голос был низким. При обследовании, кроме колеблющейся сонливости, астериксиса и двусто­ронних разгибательных подошвенных рефлексов, ничего существенного обнаружено не было. При КТ патологии не выявлено и вначале изменения ее состояния были расценены как диффузные последствия травмы. Однако на следующий день ее стало трудно разбудить, появилась выраженная ди­зартрия п при ответах на вопросы она была дезориентирована. В это время зрачки были равномерны, 2 мм в диаметре, окулоцефалические рефлексы сохранны и содружественны, наблюдался также выраженный двусторонний астернксис обеих рук. Отмечались разгибательные подошвенные рефлексы, частота дыхания была 32 в 1 мин, рН артериальной крови 7,48, Рсо₂*'24 мм рт. ст., Ро, 81 мм рт. ст., НС0₂ 19 мэкв/л. Содержание натрия в плазме 134. калия 3.5 и хлорида 96 мэкв/л, что создавало ионный дизбаланс примерно равный 19. Уровень салицилатов в плазме 54 мг/100 мл. Была проведена осторожная терапия щелочными диуретинами, и через 48 ч больная стала живо реагировать на окружающее, субъективные и объективные невроло­гические симптомы псчезли.

Нарушения ионной и кислотно-щелочной среды центральной нервной системы

Нарушения осмолярностн

Понятие осмолярности отражает количество растворенных ча­стиц в единице растворителя. Осмолярность обычно выражается в миллиосмолях на килограмм растворителя (моем/кг). Она может быть измерена непосредственно в плазме крови методом оценки меры снижения точки замерзания или рассчитана для клинических целей на основании концентрации в плазме натрия, глюкозы и мочевины. Приводимая ниже формула дает грубое, но клинически полезное приблизительное значение осмолярности плазмы крови:

MOCM/_Kr=2(Na + К)

глюкоза остаточный азот крови —

18

2,8

Натрий и калий выражаются в мэкв/л, а делители преобразуют содержание глюкозы и остаточного азота крови, выражающееся в

373

мг/100 мл, в мэкв/л. Если содержание глюкозы п остаточного азота^ крови нормально, то осмолярность плазмы может приближаться к удвоенному уровню натрия в плазме +10. Нормальная осмоляр­ность плазмы составляет 290+5 моем/кг. Развитие гипоосмоляр-иости приводит к увеличению содержания воды в клетке и набуха­нию ткани и, если вещество, нарушающее осмолярность, не рас­пределяется равномерно в жидкой среде организма (как например, спирт), то гиперосмолярпость приводит к обезвоживанию голов­ного мозга. Головной мозг обладает защитными механизмами про­тив смещений осмолей [202, 364], но так как эти механизмы для своей реализации требуют времени, быстрые изменения осмоляр-ности плазмы вызывают появление более выраженной неврологи­ческой симптоматики, чем изменения медленные. Поэтому невоз­можно дать точные величины сдвига осмолярности выше или ниже нормального уровня, при которых появится неврологическая симп­томатика. И все же осмолярность плазмы ниже примерно 260 мэкв/л или выше примерно 330 мэкв/л должна, вероятно, при­водить к появлению нарушений функций мозга. Кроме того, если патологический процесс вызвал стойкие смещения осмоляриостп, церебральные симптомы могут появиться и при ее внезапном вос­становлении до нормы. Это особенно справедливо при быстрой коррекции хронической пшеросмолярности, так как в этом случае вода внезапно переходит в головной мозг, вызывая церебральный отек и сопутствующие ему неврологические осложнения.

Гипоосмолярные состояния. Натрий представляет собой наибо­лее распространенный катион плазмы и практически состояния общей гипоосмолярности можно свести к состояниям гипонатрие-мии. Гипонатриемия, или «водная интоксикация», является относительно частой причиной делирия, оглушенное т и и комы, и случаи таких нарушений обычны почти для всех крупных больниц.

Гппонатриемпя означает, что количество воды в организме уве­личено по отношению к растворенному веществу. Поэтому сово­купности симптомов, возникающих в результате избытка воды в головном мозге, дано название водной интоксикации. При гипоос-молярном отеке головного мозга вода скапливается главным обра­зом внутри клеток, и полагают, что патогенез связанных с отеком симптомов каким-то образом зависит от нарушения возбудимости мембран нейронов. На мембранный потенциал влияет соотношение количеств внеклеточного и внутриклеточного натрия и в еще боль­шей степени содержания внеклеточного и внутриклеточного калия. Увеличение воды в пространствах организма вызывает большее абсолютное снижение уровня натрия вне клеток по сравнению с уровнем внутриклеточного натрия, концентрация которого ниже в норме, одновременно происходит большее абсолютное снижение количества внутриклеточного, чем внеклеточного, калия. Измене­ния концентрации натрия нарушают мембранный потенциал отно­сительно мало, но нарушения содержания калия снижают этот потенциал и, тем самым, увеличивают возбудимость нейронов.

374

Сомнительно, однако, что эти изменения относительного содержа­ния воды сами по себе могли нарушить мембранный потенциал в степени, достаточной для возникновения наблюдаемых в таких со­стояниях судорог, но во время эпизодов гипонатриемии могут воз­никать сопутствующие смещения натрия внутрь нейронов, а калия из нейронов, что способствует увеличению возбудимости нервной системы и влияет на неврологическую симптоматику [202]. Не существует удовлетворительных физиологических данных, способных полностью объяснить, почему быстро развивающаяся гипонатриемия вызывает значительно большие неврологические изменения, чем медленно развивающаяся или хроническая. Rumer, Fishman в экспериментальном исследовании установили три важ­ных обстоятельства, связанных с отеком головного мозга при ги­понатриемии [364]. Первое из них заключается в том, что при острой гипоосмолярпости выраженность набухания ткани головно­го мозга достигает только половины степени набухания мышечной ткани. Это различие объяснялось, по крайне мере частично, со­путствующей потерей калия мозгом, но не мышцами. Второе за­ключалось в том, что потерей калия оказалось невозможным объ­яснить возникновение неврологических нарушений, так как нормализация калия в головном мозге экспериментальных живот­ных не сопровождалась выходом из коматозного состояния. И на­конец, третьим было то, что наиболее важным фактором, влияю­щим на сознание, оказалось содержание воды в головном мозге, так как восстановление бодрствования шло параллельно снижению этого показателя в сочетании с пропорционально меньншм увели­чением натрия в головном мозге. Эти результаты, как и данные Arieff с соавт. [17], означают, что гипоосмолярную энцефалопа-тию правильнее всего устранять с помощью внутривенного введе­ния гипертонических солевых растворов. Однако, хотя гипертони­ческий солевой раствор и является эффективным средством лече­ния острой жизнеопасной гипоосмолярной энцефалопатии, по­следствия этой терапии обычно преходящи, и у больного снова возникает рецидив, если сохраняется причина, лежащая в основе Бозникновения энцефалопатии. При хронической гипонатриемии назначение лития или демеклоциклина [126] способствует выде­лению воды почками, тем самым увеличивая концентрацию натрия в плазме крови.

Некоторые клинические состояния приводят к развитию гипо­осмолярности достаточно тяжелой, чтобы вызвать спутанность со­знания, ступор или кому. Ложная гипонатриемия (или гипонатриемия без потери натрия) — редкое, но вводящее в за­блуждение кажущееся уменьшение содержания натрия в плазме, которое возникает в случае избытка жиров или белков; концентра­ция воды в плазме при этом уменьшается, и содержание натрия, который растворяется только в жидкой фракции плазмы, представ­ляется низким, если выражается в микроэквивалентах на литр плазмы. Однако осмолярность плазмы нормальна, и это состояние неврологических последствии не имеет, Если же концентрации мо-

375

чевины и глюкозы близки к нормальным, степень гипонатриемии достаточно точно отражает глубину гипоосмолярности. Гипона-триемия может быть вызвана либо внезапной водной нагрузкой, превышающей способность здоровых почек выделять разбавлен­ную мочу, либо уменьшением способности почек к выделению жидкости в связи с их патологией или в результате действия ан­тидиуретического гормона, если его уровень превышает тот, кото­рый требуется для поддержания нормальной концентрации натрпя в плазме крови. Большинство случаев острой гипонатрие­мии является, вероятно, результатом сочетания последних меха­низмов, хотя иногда встречаются больные хронической шизофре­нией или алкоголизмом, у которых острая гипонатриемическая энцефалопатия появляется при употреблении больших количеств воды или пива. Существует много причин хронической гипо-п а т р и е м и и, основными среди них являются почечная патоло­гия, патологические состояния, уменьшающие объем крови, или заболевания, снижающие почечную клубочковую фильтрацию, а также заболевания или патологические состояния, усиливающие продукцию АДГ (неадекватная секреция АДГ). К поражениям нервной системы, которые активно стимулируют секрецию АДГ, относятся опухоли или инфекции гипоталамической области, ме­нингиты, травмы черепа и острая или подострая периферическая нейропатия. Усиливают секрецию АДГ и предрасполагают к ги­понатриемии также различные лекарственные препараты и эндо­кринные нарушения (например, микседема и недостаточность над­почечников). Избыток АДГ в кровяном русле вызывают, кроме того, секретирующие АДГ бронхогенные карциномы и инфекции органов грудной клетки.

У большинства больных с медленно развивающейся или лишь, умеренно тяжелой гипонатриемией наблюдаются спутанность со­знания или делирий. У них развивается астериксис, а часто и мпо-гоочаговая миоклония. Кома является поздней и опасной для жизни стадией водной интоксикации, и кома и судороги более обычны при острой, чем при хронической гипонатриемии. В пе­риод развития судорог или комы уровень натрия в плазме обычно колеблется от 95 до 110 мэкв/л. Гипонатриемические судороги часто оставляют после себя стойкое поражение головного мозга. Arieff с соавт. [17] сопоставили неврологическую симптоматику с концентрацией натрия в плазме крови у 65 больных с острой и хронической гипонатриемией (рис. 36). У 14 больных с острой гипонатриемией средняя концентрация натрия в плазме была 112 мэкв/л, все больные были в состоянии ступора или комы и у 4 развились судороги. Пять больных умерло. Из 51 больного с хро­нической гипонатриемией у 27 со средней концентрацией натрия 122 мэкв/л неврологическая симптоматика отсутствовала. У осталь­ных 24 больных средняя концентрация в плазме была 115 мэкв/л;; у 11 возникла сонливость, у 2 — судороги и у 3 — кома. Трое больных умерло, но летальный исход, очевидно, не был связан с имевшейся у них гипонатриемией. У большинства больных острая

376

гипонатриемия возникла после быстрого введения больших коли­честв гипотонических растворов внутривенно или путем иррига­ции мочевого пузыря. Из больных с явлениями хронической ги­понатриемии 12 длительно получали диуретики и у 9 был синдром неадекватной секреции АДГ.

В следующей истории болезни описывается больная с тяжелой гипонатриемией, у которой предполагалась острая неадекватная секреция АДГ [159]. После возникновения комы и тяжелых судо­рог у нее развилось стойкое поражение головного мозга.

Наблюдение 4—15. Школьная учительница 33 лет поступила в клинику в состоянии комы. Она регулярно работала до тех пор, пока за 2 дня до поступления у нее не появилась тошнота и рвота, в связи с чем она осталась дома. За 2 ч перед поступлением, во время разговора по теле­фону, она отметила у себя признаки дизартрии. Позднее друзья обнаружи­ли ее без сознания, лежащей на полу, с признаками цианоза. У больной было три приступа генерализованных судорог, и ее госпитализировали. Артериальное давление при поступлении было 130/80 мм рт. ст., пульс 140 в 1 мин, дыхание 24 в 1 мин, регулярное, температура тела 38,7 °С. Она не реагировала на сильные болевые раздражители. В спокойном состоянии глаза больной были содружественно отклонены влево, но при пассивном повороте головы содружественно поворачивались вправо. Диаметр зрач­ков — справа 6 мм, слева 5 мм, зрачки быстро сокращались в ответ на све­товое раздражение. Корнеальные рефлексы были сохранены с обеих сто­рон. Предплечья, кисти и пальцы были согнуты, причем отмечались пла­стическое повышение мышечного тонуса и нерегулярные атетоидные дви­жения. Голени и ступни были разогнуты на фоне мышечной ригидности. Наблюдались двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. У боль­ной было три больших судорожных припадка, начинавшихся с правой ру­ки и затем быстро генерализовавшихся.

377

Несмотря на тщательные исследования и пробы для определения нару­шений метаболизма или отравлений, у этой больной была обнаружена толь­ко острая водная интоксикация. Показатели плазмы были следующие: нат­рий 98 мэкв/л, калий 3,4 мэкв/л, осмолярность 214 мосм/л (норма 290±5), остаточный азот крови 10 мг/100 мл.

Ограничение жидкости и вливание 5% раствора хлорида натрия быст­ро нормализовали показатели содержания электролитов. Через несколько дней больная открыла глаза, стала реагировать гримасой на уколы и дви­гать всеми конечностями. Однако у нее оставалась мышечная ригидность, особенно справа, и по-прежнему определялись двусторонние разгнбатель-ные подошвенные рефлексы. В дальнейшем судорожные припадки не на­блюдались. Через 6 мес у нее оставалась тяжелая деменция и она была не в состоянии себя обслуживать.

Комментарий. Гипонатриемия не имеет патогномоничных при­знаков или симптомов, которые позволяли бы отличать ее от дру­гих нарушений метаболизма, но ее следует предполагать у боль­ных с внезапно развившейся энцефалопатией или судорожными припадками неясного генеза, особенно если они получали диуре-тики или имеют карциному легких или неврологическую патоло­гию. Диагноз представляется возможным, когда уровень натрия в плазме падает ниже 1 20 мэкв/л, и высоко вероятным, когда уровень натрия ниже 115 мэкв/л.

Гиперосмолярные состояния. Врачи часто вызывают транзитор-ную гиперосмолярность в терапевтических целях, назначая боль­ным гипертонические растворы маннитола, глицерина или, в на­стоящее время реже, мочевины с целью ликвидации отека голов­ного мозга или почечной недостаточности. При такой терапии осложнения в результате гиперосмолярности возникают лишь слу­чайно. Значительно чаще осложнения гиперосмолярностп возни­кают при гипернатриемии или тяжелой гипергликемии. Гипер-натриемия может быть хронической или острой, причем невро­логические нарушения появляются чаще во втором случае. Легкая, хроническая гнпернатриемия иногда возникает при хроническом нелеченом несахариом диабете в результате некомпенсированной потери жидкости, но тяжелая хроническая гипернатриемия с уров­нем натрия в плазме, превышающим 155—160 мэкв/л, практиче­ски развивается только при синдроме эссенциальной гипернатрие­мии. Эссенциальная гипернатриемия обычно вызывается диэнце-фальной патологией и характеризуется потерей чувства жажды и недостаточной секрецией АДГ в ответ на раздражение осморецеп-торов. При эссенциальной гипернатриемии [402] концентрация натрия в плазме иногда превышает 175 мэкв/л. Больные обычно становятся сонливыми при уровне натрия выше 160 мэкв/л; если этот уровень переходит рубеж 180 мэкв/л, у большинства больных развивается спутанность сознания или ступор, а некоторые боль­ные умирают [331]. Слишком быстрая регидратация больных с хронической гипернатриемией создает опасность появления симп­томов водной интоксикации при уровне натрия порядка 155 мэкв/л (т. е. примерно на 25—30 мэкв ниже уровня, на котором была на­чата гидратация). Эта проблема особенно часто возникает у детей.

Тяжелое водное истощение, приводящее к острой гипернат-

378

риемип, развивается у детей с интенсивной диареей и иногда у .взрослых, страдающих несахарным диабетом, при условиях нару­шения у них чувства жажды или возможности к адекватному вос­полнению жидкости. Острая гипернатриемия возникает также у больных в состоянии оглушенности, получающих слишком кон­центрированные растворы при питании через желудочный зонд. Как и при других гиперосмолярных состояниях, объем циркули­рующей крови имеет тенденцию уменьшаться вследствие избы­точной потери свободной жидкости (потеря осмотически свобод­ной воды, или водный диурез). Развитию гиперосмолярности спо­собствует также повышенный уровень азота мочевины и иногда глюкозы. Уровню натрия в плазме более 160 мэкв/л или общей осмолярности 340 моем/кг или выше обычно сопутствует картина энцефалопатии, причем наиболее ранними ее симптомами являют­ся делирпй или спутанность сознания. Возможность возникновения гнпернатриемической осмолярности должна быть принята во вни­мание также в случае, когда у больных в состоянии комы, полу­чающих питание через желудочный зонд, возникают необъясни­мые признаки ухудшения состояния, особенно если при их лече­нии использовались дегидратирующие препараты, вводимые внутривенно или назначаемые в виде таблеток.

Н е к е т о н е м и ч е с к а я г и п е р г л и к е м и ч е с к а я ги­перосмолярность все чаще описывается в последние годы как причина острого или подострого ступора и комы, особенно у пожилых лиц. Это состояние возникает главным образом у боль­ных с легким или не требующим введения инсулина диабетом, но иногда оно наблюдалось у лиц, не страдающих диабетом, в случае возникновения пшергликемической реакции после тяжелых ожо­гов. Возраст большинства таких лиц средний или выше среднего, н у значительной нх части имеется сопутствующее острое заболе­вание, способствующее появлению приступа гипергликемии. При наличии у больных неврологической симптоматики уровень сахара крови обычно колеблется от 800 до 1200 мг/100 мл или выше с ос-молярностъю более 350 моем/кг [14]. Отсутствие или очень низкий уровень кетонемии отличает это состояние от комы вследствие диабетического кетоацидоза. Кроме того, признаки дегидратации и гемоконцентрации при нем значительно более выражены, чем в большинстве случаев начального диабетического кетоацидоза. Полагают, что патогенез некетонемической гипергликемии связан с частичной недостаточностью инсулина, достаточно тяжелой, что­бы воспрепятствовать проникновению глюкозы в клетки, но не настолько выраженной, чтобы активировать кетогенез в печени [127]. Тенденцию к гипергликемии усиливают некоторые лекар­ства, включая фенитоин, кортикостероиды и иммуносупрессивные вещества. Необдуманное назначение таким больным дегидрати-рующнх препаратов (маннитола или глицерина) может значи­тельно увеличить гиперосмолярность [382]. Помимо непроизволь­ного возникновения, некетонемическая гипергликемия является существенным фактором риска у неврологических больных, уже

379

находящихся в состоянии оглушенности, обусловленном другими заболеваниями, если эти больные получают стероидные препараты? и их лечебный режим предусматривает ограничение жидкости [312]. Fulop с соавт. убедительно показали, что гиперосмолярность вносит важный вклад в неврологические нарушения у многих больных, у которых, как полагают, имеется классический диабети­ческий кетоацидоз [133].

Клиническое проявление гипергликемической гиперосмолярпой комы характеризуется признаками системной дегидратации, сопро­вождающейся сновидной спутанностью, переходящей в глубокий ступор или кому. Генерализованиые, очаговые или парциальные-непрерывные судороги развиваются примерно в Vs случаев, а оча­говый инсультоподобный двигательный дефицит — примерно в '/4 случаев. При лабораторных исследованиях выявляется тяжелая гипергликемия, сочетающаяся с признаками выраженной дегидра­тации. Примерно у четверти больных наблюдается лактат-ацидоз, степень которого колеблется от легкой до умеренной, и у многих больных имеются признаки по крайней мере легкой почечной не-достаточноести. Без лечения все больные умирают, и в большом проценте случаев даже самая лучшая терапия оказывается безус­пешной главным образом из-за тяжелых сопутствующих заболе­ваний.

Кальций

С неврологическими нарушениями могут быть связаны как вы­сокие, так и низкие уровни кальция в плазме крови.

Гиперкальциемия. Повышенный уровень кальция в плазме может быть обусловлен первичным гипопаратиреоидизмом, иммо­билизацией или опухолевой патологией. Гиперкальциемия — обыч­ное и важное осложнение злокачественных пухолей, возникающее в результате метастатических поражений, приводящих к демине-рализации костей, или вследствие действия опухолей, секретирую-щих паратгормон, на расстоянии. Общая клиническая симптома­тика гиперкальциемии характеризуется аиорексией, тошнотой, часто рвотой, сильной жаждой, полиурией и полидипсией. Может наблюдаться выраженная мышечная слабость, описана нейроген-ная мышечная атрофия [316]. У некоторых больных с гиперкаль-циемией в качестве первых симптомов возникают не признаки системной патологии, а легкая диффузная энцефалопатия с голов^ ной болью. Галлюцинации и аффективные изменения могут быть настолько значительными, что многих таких больных лечили по поводу психического заболевания, пока не измеряли уровень каль­ция у них в крови. При тяжелой гиперкальциемии наступает сту­пор и в конце концов кома. Генерализованные или очаговые судо­рожные припадки развиваются редко. Гиперкальциемию следует предположить у больных в состоянии делирия, если у них в анам­незе имеются данные о почечных камнях, недавней иммобилиза­ции, опухоли или существуют признаки любой другой системной патологии, известной как причина гиперкальциемии [74]. И даже

380

если до болезни данные о признаках этой патологии отсутствовали, все же у больных с делирием или спутанностью сознания неясного генеза иногда следует определить содержание кальция в плазме.

Гипокальциемия. Она вызывается понижением функций пара-щитовидных желез (часто развивающимся неожиданно и спустя большой срок после удаления щитовидной железы) или изредка оказывается связанной с идиопатическим нарушением метаболиз­ма кальция. Гипокальциемия возникает также при уремии, но в этом случае уровень паратгормона повышен и содержание каль­ция в мозге высокое, а не низкое, потому, вероятно, что централь­ные механизмы энцефалопатии при уремической пшокальциемии' отличаются от таковых при гипопаратиреоидной. Главные перифе­рические проявления гипокальциемии повышенная нейромышеч-ная возбудимость и тетания, но они могут отсутствовать, если Гипокальциемия развивается исподволь, незаметно. Поэтому у больных с гипопаратиреоидной гипокальциемией легкая диффузная знцефалопатия может иногда оказаться единственным проявлением болезни. Обычно, особенно у детей, развиваются су­дороги. В более тяжелых случаях описаны возбуждение, делирий, галлюцинации и ступор [74]. Кома, однако, возникает редко, за исключением случаев, когда она развивается после судорожных припадков. Описан отек диска зрительного нерва, связанный с по­вышением внутричерепного давления. Эта картина гипокальцие-мической псевдоопухоли головного мозга является, очевидно, пря­мым следствием нарушений метаболизма, но точный механизм ее возникновения остается неясным.

Гипокальциемия обычно ошибочно диагностируется как за­держка психического развития, деменция или эпилепсия, а иногда как опухоль головного мозга. Гипокальциемию следует предполо­жить, если у больного имеется катаракта, и иногда правильная диагностика может основываться на обызвествлении в подкорко­вых узлах, установленном при рентгенографии черепа или при помощи КТ-сканирования. Уровень кальция в плазме нпже 4,5 мэкв/л подтверждает диагноз патологической гипокальциемии. Уровень кальция в плазме находится в зависимости от содержания в ней альбумина, причем понижению альбумина на 1 г/л соответ­ствует понижение уровня кальция на 0,8 мг/100 мл. Однако со­держание ионизированного кальция остается в пределах нормы и поэтому Гипокальциемия не проявляется. При нормальном уров­не альбумина в плазме содержание кальция в ней ниже 4 мэкв/л свидетельствует в пользу гипопаратиреоидизма, а содержание ионизированного кальция ниже 4 мг/100 мл, или 2 мэкв/л, имеет диагностическое значение при любом уровне альбумина в плазме,

Нарушения общего кислотно-щелочного состояния

Некоторые заболевания, вызывающие метаболическую кому, сопровождаются системным ацидозом и алкалозом, и сопутствую­щее изменение дыхания и кислотно-щелочноего состояния может дать важный ключ к определению ее причины (см. выше и

381

табл. 12). Однако из четырех типов нарушения общего кислотно-щелочного состояния (респираторный и метаболический ацидоз, респираторный и метаболический алкалоз) в качестве непосред­ственной причины ступора и комы с достаточным постоянством выступает только респираторный ацидоз. Возможно даже, что в развитии неврологической симптоматики при ацидозе такую же важную роль, как и он сам, играет сопутствующая гипоксия. Ме­таболический ацидоз — с терапевтической точки зрения непосред­ственно наиболее опасное из расстройств кислотно-щелочного со­стояния — сам по себе только редко вызывает кому. Обычно мета­болическому ацидозу сопутствует делирпй пли, самое большее, состояние, характеризующееся сочетанием спутанности сознания и оглушенности. Респираторный алкалоз по существу не вызывает симптоматики более тяжелой, чем некоторая эйфория или спутан­ность сознания. Поэтому, если у больных в состоянии ступора или комы с нарушениями кислотно-щелочного состояния нет ни рес­пираторного ацидоза, ни тяжелого и длительного метаболического ацидоза, маловероятно, что патология сознания вызвана имеющим­ся нарушением кислотно-шелочного состояния. Более вероятно, что причиной нарушений функции мозга является также метабо­лический дефект, ответственный за нарушение кислотно-щелочно­го состояния (например, уремия, печеночная энцефалопатия пли угнетение кровообращения, ведущее к лактат-ацпдозу).

Одна из причин, по которой нарушения общего кислотно-ще­лочного состояния часто не повреждают функции головного мозга, заключается в существовании физиологических механизмов, обес­печивающих стабильность церебрального кислотно-щелочного ба­ланса даже при значительных изменениях рН плазмы крови, как это видно по величине рН внеклеточной жидкости мозга и спинно­мозговой жидкости [329]. В этой защите мозга участвует несколько физиологических и биохимических механизмов. К ним относятся респираторная компенсация, изменения МК, установление ионных градиентов между кровью и головным мозгом и буферные свойства клеток нервной ткани. Эти гомеостатические защитные механизмы особенно хорошо срабатывают при метаболическом ацидозе, глав­ным образом посредством респираторной компенсации. Они менее эффективны при защите головного мозга от системных метаболи­ческого и респираторного алкалозов и практически неэффективны при респираторном ацидозе, так как в этом случае первичная па­тология дыхательной системы непосредственно нарушает механизм выведения углекислого газа. Posner, Plum полагают, что у боль­ных с нарушением кислотно-щелочного состояния величина рН спинномозговой жидкости коррелирует с неврологической симп­томатикой лучше, чем величина рН плазмы. Из их исследований видно, что у многих больных с тяжелым метаболическим ацидозом кома развивалась только после того, как вследствие недостаточ­ности компенсаторных механизмов наряду с ацидозом плазмы по­являлся и ацидоз головного мозга. К сожалению, при физиологи­чески нестабильных состояниях, к которым относятся нарушения

382

кислотно-щелочного состояния, клиническая ценность определения величины рН спинномозговой жидкости, полученной при пояс­ничном проколе, незначительна. Это объясняется тем, что спинно­мозговая жидкость обменивается с внеклеточной жидкостью го­ловного мозга относительно медленно и поэтому часто не отражает быстрых изменений рН мозга [328].

Ацидоз оказывает на нервную ткань выраженное биохимиче­ское [410, 477] и физиологическое [391, 409] действие. рН ткани влияет на ионизацию лекарственных препаратов и метаболитов, как и на скорость их диффузии через мембраны, в том числе че­рез мембраны гематоэнцефалического барьера. Кинетика многих биологических ферментов изменяется в зависимости от падения или повышения величины рН. Точные механизмы, посредством которых изменения значения рН вмешиваются в обмен веществ и функции головного мозга, далеки от окончательного выяснения, хотя и ацидоз, и аноксия, снижая значение рН клетки, тем самым препятствуют ее энергетическому метаболизму.

Среди клинических состояний, вызывающих системный ацидоз. тяжелый респираторный ацидоз приводит к угнетению живости реакции па окружающее и реакции пробуждения в сте­пени, которая достаточно четко коррелирует со степенью ацидоза. Как упоминалось выше, из-за легкой проницаемости углекислого газа через мембраны при респираторной недостаточности значение рН головного мозга и спинномозговой жидкости снижается про­порционально величине рН крови.

Чистый или смешанный метаболический ацидоз раз­вивается в результате нескольких причин, перечисленных в табл. 12.

Наличие или тяжесть неврологической симптоматики при ме­таболическом ацидозе зависят от нескольких факторов, в том чис­ле от природы системного метаболического нарушения, от того, влияет или не влияет падение уровня общего рН на рН головного мозга и спинномозговой жидкости, от скорости развития ацидоза и от аниона, вызывающего нарушение метаболизма. У больных с потерей гидрокарбоната натрия кишечником мы наблюдали ве­личину рН артериальной крови до 6,86 при отсутствии у них нев­рологической симптоматики [336]. Столь же низкие величины рН, не сопровождающиеся неврологической симптоматикой, описаны у спортсменов, у которых накопление молочной кислоты было ре­зультатом интенсивной мышечной работы.

Необходимо подчеркнуть несколько вопросов, касающихся неврологической дисфункции при нарушении кислотно-щелочного состояния. При диабетическом кетоацидозе или уремии ступор или кома развиваются поздно. При уремии, несмотря на наличие аци­доза плазмы крови, ацидоз ЦНС не возникает почти никогда [337],. и неврологическую симптоматику следует объяснять другими ме­ханизмами. При диабетическом кетоацидозе величина рН спинно­мозговой жидкости в тяжелых случаях в конце концов падает [336]. Однако имеющихся об этом феномене данных недостаточно

383

..для определения того, обусловлена ли диабетическая кома воз­действием на нервную систему главным образом ацидоза, гиперос-молярности [133] пли непосредственным влиянием на головной мозг тяжелого нарушения общего метаболизма углеводов. Послед­ний из упомянутых факторов представляется наиболее веро­ятным.

Почти все перечисленные в табл. 12 нарушения, связанные с метаболическим ацидозом, кроме потери гидрокарбоната натрия кишечником и мышечной работы, могут вызвать энцефалопатию, достаточно тяжелую, чтобы в итоге привести к развитию ступора, комы и в некоторых случаях судорог. Хотя это хорошо установле­но только для интоксикации салицилатами [174], кажется веро­ятным, что основным нейротоксическим механизмом при этих состояниях является скорее определенный метаболический фактор или нарушение метаболизма, чем изменение рН. Сказанное осо­бенно верно в отношении ацидоза, возникающего в результате экзогенных отравлений.

При всех видах метаболического ацидоза первым неврологи­ческим симптомом является гиперпноэ. К последующим проявле­ниям, не являющимся типичными, относятся заторможенность, сонливость и спутанность сознания, которые сопровождаются лег­ким диффузным повышением мышечного тонуса. В поздней ста­дии наблюдаются разгибательные подошвенные рефлексы. Если возникают глубокий ступор, кома или судороги, то они обычно появляются только в претерминальной стадии. Диагноз существен­но облегчается с помощью анамнестических сведений о существо­вании патологии метаболизма или употреблении лекарств.

Полезным клиническим ключом, позволяющим вскрыть нали­чие и понять возможную причину метаболического ацидоза или некоторых других электролитных нарушений, является оценка ионного дисбаланса (anion gap) на основании определения электролитов крови [106]. Расчет этого показателя основан на из­вестной электронейтральности плазмы, требующей существования равного числа анионов (отрицательных зарядов) и катионов (по­ложительных зарядов). Для практических целей принимается, что натрий и калий (или один натрий) составляют 95% катионов, в то время как наиболее распространенные и легко подсчитываемые анионы — хлорид и гидрокарбонат — вместе составляют только 85% от общей нормы. В результате имеет место ионный дисбаланс, который возникает за счет неизмеряемых электролитов и в норме составляет примерно 12±4 мэкв/л:

Na+ — (С1- + НС0₃-) =8—16 мэкв/л

Увеличение ионного дисбаланса обычно означает наличие невыяв-- ленного электролита, вызвавшего метаболический ацидоз, и тре­бует немедленного исследования с целью определения «потеряв­шегося аниона» путем расчетов и специфических проб.

Тяжелый метаболический ацидоз оказывает опасное угнетаю­щее действие на сердечно-сосудистую систему и требует коррек-

384

ции с помощью растворов, содержащих гидрокарбонат натрия. По мере повышения содержания в плазме гидрокарбоната в ней также растет Рсг₂. Заряженный ион гидрокарбоната с трудом диффун­дирует через гематоэнцефалический барьер во внеклеточное про­странство головного мозга, но молекулы углекислого газа делают это легко, повышая тем самым концентрацию угольной кислоты и, по крайней мере, кратковременно снижая значение рН спинно­мозговой и внеклеточной жидкости мозга. Поэтому слишком быст­рая коррекция метаболического ацидоза хотя и повышает значение рН плазмы, может парадоксально временно снизить величину рН внеклеточной жидкости головного мозга, В этот .период иногда наблюдается кратковременное угнетение нервной системы, но оно не является ни глубоким, ни опасным, и его появление не требует срочной коррекции ацидоза плазмы.

Алкалоз вызывает только легкую энцефалопатию. Острый рес­пираторный алкалоз сужает церебральные артериолы и снижает мозговой кровоток. По мере снижения МК образование молочной кислоты возрастает, и независимо от того, является ли непосредственной причиной накопление молочной кислоты или уменьшение кровоснабжения, у больного может развиться спу­танность сознания, сопровождающаяся появлением медленных волн на ЭЭГ. Однако снижение МК кратковременно, и сомнитель­но, чтобы длительный респираторный алкалоз мог существенно повлиять на функции головного мозга, за исключением, может быть, тех редких случаев, когда для коррекции предсуществовав-шего респираторного ацидоза используется слишком энергичная и длительная гипервентиляция [361]. Из этого следует, что если ступор или кома наблюдаются на фоне респираторного алкалоза, необходимо искать причину, лежащую в основе этого алкалоза, например, сепсис, печеночную кому, инфаркт легкого, салицилиз.м или сердечно-легочную гипоксемию. Тяжелый метаболиче­ский алкалоз вызывает скорее состояние притупленной спу­танности сознания, чем ступор или кому. Механизм, с помощью которого алкалоз нарушает функции головного мозга, неизвестен, хотя у таких больных возникают значительные сдвиги значения рН спинномозговой жидкости в щелочную сторону. Респираторные механизмы с помощью гиповентиляции частично компенсируют метаболический алкалоз, но их применение чревато опасностью поражения нервной системы, так как гиповентиляция в этом слу­чае снижает Ро2 артериальной крови приблизительно до 50 мм рт. ст. Эта степень гипоксемии, вероятно, способствует возникно­вению симптомов нарушения психики при тяжелом метаболиче­ском алкалозе [329].

Нарушения регуляции температуры тела

Как пшер-, так и гипотермия могут ухудшать метаболизм го­ловного мозга, вызывая появление признаков диффузного пораже­ния нервной системы, в том числе делирия, ступора или комы.

25 Заказ № 1117 385

Гипотермия

Гипотермия возникает в результате ряда заболеваний [352], к которым относятся поражения гипоталамуса, микседема, пони­жение функций гипофиза, а также общее температурное воздей­ствие на организм. Низкая температура тела может сопровождать метаболическую кому, в частности вызванную гипогликемией или действием лекарств, особенно в случае передозировки барбитура­тов, фенотиазина или при алкоголизме. При снижении температу­ры тела потребности церебрального метаболизма уменьшаются и поэтому МК и потребление кислорода снижаются. При отсутствии какой-либо патологии, которая могла бы лежать в основе комы и гипотермии, существует относительная корреляция между темпе­ратурой тела, потреблением кислорода головным мозгом и состоя­нием сознания. Больные с температурой тела выше 32,2 °С обычно находятся в сознании, если отсутствует какая-либо другая метабо­лическая причина ступора или комы, в то время как у больных с температурой тела, падающей ниже этого уровня, независимо от первоначального клинического состояния обычно возникает, по крайней мере, помрачение сознания.

Клинически неожиданная гипотермия, т. е. гипотермия, возник­шая при отсутствии какого-либо предрасполагающего фактора, характерна главным образом для лиц пожилого возраста, подверг­шихся воздействию умеренного охлаждения. Она наблюдается в зимние месяцы, и большинство сообщений о ней поступает из Ан­глии. Больных с гипотермией во время холодов часто находят в бессознательном состоянии, причем треть из них — в нх собствен­ных постелях, а не на улице. Для больных с потерей сознания характерна сильная бледность, пластичная консистенция подкож­ной ткани, и они могут выглядеть как больные с микседемой, даже если это заболевание у них отсутствует. Если температура падает примерно ниже 30 °С, озноб отсутствует, но могут быть единичные фасцикулярные подергивания мышц в области плеч и туловища и обычно возникает диффузное повышение мышечного тонуса, на­поминающее трудное окоченение. На ощупь тело холодное, даже в таких защищенных от холода местах, как промежность. Дыхание медленное и поверхностное и может быть задержка углекислого газа. Артериальное давление может не поддаваться определению, а пульс быть очень редким или отсутствовать. На первый взгляд некоторые больные могут показаться мертвыми. Иногда глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют, но обычно они вызываются и могут быть повышенными. Однако при их вызывании может на­блюдаться замедление фазы расслабления, напоминающее фено­мен, характерный для микседемы. Зрачки могут быть сужены или расширены, и описано, что может отсутствовать реакция на свет. На ЭЭГ — диффузное замедление без снижения амплитуды [167]. Диагноз ставится на основании измерения температуры тела и исключения других причин, помимо охлаждения. Так как большин­ство клинических термометров не регистрирует температуру ни-

386

зке 35 °С, то простое изучение температурной карты, ведущейся средним медицинским персоналом, может не выявить истинной тяжести гипотермии, и опытный врач, чтобы проверить свои кли­нические впечатления, должен использовать термометр, регистри-пующип более низкую температуру. Гипотермия вызывает высо­кую смертность [40—60%]. Однако у тех, кто выздоравливает, остаточные неврологические нарушения наблюдаются редко. В го­ловном мозге умерших больных имеются патоморфологпческие изменения в виде периваскулярных кровоизлияний в области III желудочка с хроматолизом ганглионарных клеток. В некоторых внутренних органах, в том числе в головном мозге, описаны мно­гоочаговые инфаркты, что, вероятно, отражает эффект сердечно­сосудистого коллапса, осложняющего тяжелую гипотермию.

Гипертермия

Гипертермия, достаточная для того, чтобы вызвать состояние ступора или комы, возникает в основном только при тепловом ударе [66, 441, 442]. Существует несколько метаболических исследований о воздействии тепла на нервную систему. Nemoto, Frankel описали увеличение СПМ02 в диапазоне температуры 38— 42 °С, но при 43 °С метаболические потребности головного мозга снижались [287]. Однако показатель анаэробного метаболизма мозга (отражающий повышенное образование лактата) при росте температуры не увеличивался, и авторы пришли к выводу, что недостаточность метаболизма мозга возникает скорее в результате ограниченного снабжения нуклеотидами, необходимыми для транспорта церебральной глюкозы, чем вследствие гипоксии мозга.

Meyer, Handa описали снижение церебрального метаболизма кислорода и замедление ЭЭГ при температуре выше 42 °С [267]. Эти полученные экспериментально данные полностью совпадают с клиническими наблюдениями, которые постоянно показывают, что для развития комы требуется температура порядка 42—43 °С, хотя при более низких температурах может возникать делирпй. Тепловой удар возникает как у лиц молодого возраста в резуль­тате избыточных физических упражнений в условиях чрезмерной жары, к которой эти люди не успели приспособиться [476], так и у пожилых (обладающих менее пластичными адаптационными механизмами) во время первого периода летней жары. Особая угроза теплового удара возникает у больных, принимающих анти-холинергические препараты (например, при болезни Паркинсона), которые, тормозя потоотделение, препятствуют рассеянию тепла.

Клинически тепловой удар может внезапно начаться со сту­пора или комы или может пройти в своем развитии через период возбуждения и буйного делирия, иногда перемежающегося генера-лизованными судорогами. Кожа больного обычно горячая и сухая, но иногда потоотделение во время развития теплового удара со­храняется. Наблюдается тахикардия, артериальное давление мо­жет быть нормальным или пониженным, а значение рН плазмы — нормальным или слегка сдвинутым в кислую сторону [66]. Зрачки