Глава 3

СУБТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

К развитию комы приводят два вида поражений задней череп­ной ямки: 1) локализующиеся в пределах ствола мозга, разру­шающие парамедианные области ретикулярной формации сред­него мозга и моста и ее связи; 2) расположенные вне ствола мозга, сдавливающие его ретикулярную формацию.

Деструкция ствола мозга

Поражения в пределах ствола мозга могут приводить к раз­витию комы, либо непосредственно проникая в центрально распо­ложенные структуры ствола мозга и разрушая их, либо путем на­рушения их кровообращения, которое вызывает ишемию, некроз или кровоизлияние. Наиболее частой причиной такого первичного разрушения ствола мозга является сосудистая патология головно­го мозга, но к сходным нарушениям приводят также демиелини-зирующие процессы, опухоли, гранулемы и абсцессы, которые от­дельно рассматриваются во второй части этой главы. Травма го­ловы также может привести к поражению субтенториальной ча­сти ствола мозга, но в этом случае диагностические трудности обычно не возникают.

Сдавление ствола мозга

Поражения задней черепной ямки, располагающиеся в непо­средственной близости, но не распространяющиеся на ствол го­ловного мозга, приводят к развитию коматозного состояния тре­мя путями: 1) оказывая на покрышку моста и среднего мозга не­посредственное давление, ведущее к развитию ишемии и отеку ретикулярной активирующей системы; 2) вызывая направленные вверх вклинения верхней части червя мозжечка через тентори-альную вырезку, что влечет за собой сдавление верхних отделов среднего и промежуточного мозга; 3) приводя к направленному вниз вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное от­верстие, что вызывает сдавление и смещение продолговатого моз­га. Подобное поражение задней черепной ямки, в зависимости от его размера и локализации, может обусловить одно, два или все три из описанных выше сдвигов, а если поражение достаточно ве­лико — все три сдвига неизбежны. Такой большой очаг поражения и вызванные им смещения структур ствола мозга показаны на рис. 31.

231

лочнос отверстие. Оно смесиио м»яальные^тд1л* l^,^ _{двпжение в} ростраль-

II. Направленное «верх смещение моз*ь _ение переднего отдела червя

иом направлении самого ^мета мозжечка _переднего отдела червя вызвало

через тенториальное отверстие (1Ь).ььлиие _пе^_ешеек поясной извилины Гобо-

зрительных нервов или перед-

ней стенки III желудочка не наолюдаю ™я- _Г0локного мозга развивается частлч- III. Направленное вперм смещеиие е«ола _в ,_{льтате ВКЛИН}ения минда- но в результате самого Д^_я^во°³"'™™ смещается кпереди и сдавливается на по- лин. Ствол головного «озга в целом см ш . _{й мозг увел1},_чены в ооъеме. верхпости ската черепа. Ьак мосл % так и i _{е тело; 3} - гипофиз; 4 - ножка 1 —перекрест зрительных нервов, /: ^Си1-^н_{а rvc;} 7 — зрительный бугор; 8 — пла- воронки; 5 -III черепной нерв С I- ™ота^ i.,i , ,₀_!._коле1ю мозолистого тела; стинка четверохолмия; 9 - ^ва™^{к 5}'°₃³°™,тая перегородка; 13 - средний мозг; 14- 11 -шишковидная желез a ^IZ~^°3P3-™» ^Г ₁₆__червь мозжечка; 17 — мост (основание моста): /_я° ~ "_я^р"'¹" fg _ ₀Ппасть кровоизлияния; 20 — линия,

и перекрест зрительных „ервов.

Непосредственное сдавление

Анатомические и физиологические механизмы, лежащие в ос­нове отека, смещения и сдавленна мозга, обсуждались в главе 2. При локализации поражения в задней черепной ямке, как и при супратенториальных поражениях, на выраженность клинической симптоматики в значительной степени влияет скорость, с которой развиваются эти изменения. Однако задняя черепная ямка из-за ее меньших размеров обладает и меньшей способностью противо­стоять объемным патологическим процессам. Поэтому увеличива­ющиеся в размерах субтенториальные очаги поражения вызыва­ют нарушение функций соседних или отдаленных нормальных тканей даже чаще, чем это происходит в супратенториальном от­деле. Соответственно такие обширные или быстро развивающиеся объемные процессы, как кровоизлияния в мозжечок или его ин­фаркты, часто связаны с развитием комы, главным образом из-за отсутствия достаточного времени для других структур задней че­репной ямки, таких, как непосредственно мозг, спинномозговая жидкость и кровеносные сосуды, чтобы восстановить свой объем и компенсировать воздействие очага поражения. В противополож­ность этому медленнее развивающиеся патологические процессы достигают иногда равного или большего размера и приводят к значительным деформациям ствола мозга, не сопровождаясь на­рушением сознания. Однако рано или поздно сдавление ствола головного мозга непосредственно разрушает нервную ткань и де­формирует кровеносные сосуды, приводя к развитию ишемии. В конечном результате независимо от начального механизма от­мечается некроз как нервных, так и сосудистых образований, со­здающий угрозу развития коматозного состояния.

Направленное вверх транстенториальное вклинение

При избирательном расширении тканей задней черепной ямки может возникнуть направленное вверх вклинение мозжечка и про­межуточного мозга через тенториальную вырезку. Это приводит к сдавлению дорсальной поверхности промежуточного мозга и прилежащих сосудов и вызывает изменения в среднем мозге и ок­ружающих структурах, отток крови от которых осуществляется по центральным церебральным венам [2]. Деформируется задний отдел III желудочка и возникает угроза закупорки сосудов. Ток спинномозговой жидкости может быть блокирован либо вследст­вие закупорки водопровода мозга, препятствующей движению спинномозговой жидкости из боковых желудочков в каудальном направлении, либо в результате облитерации мостовой и окружаю­щих цистерн, мешающей току спинномозговой жидкости в рост­ральном направлении — от задней к передней черепной ямке над поверхностью мозга. Направленное вверх вклинение сдавливает к деформирует также вены Галена и Розенталя, повышая супра-тенториальное венозное давление,—процесс, частично распростра-

234

няющийся на нейтрализацию и компенсацию направленного вверх вклинения снизу. Наконец, направленным вверх вклинением у на­мета мозжечка могут быть сдавлены верхние мозжечковые артерии, результатом чего может быть инфаркт верхних отделов мозжечка,

Направленное вверх тенториальное вклинение при объемных патологических процессах в задней черепной ямке возникает ча­сто. Vastine, Kinney [52] наблюдали смещение шишковидной же­лезы вверх у 5 из 15 их больных с субтенториальными глиомами и в 22% случаев у 28 больных с невриномами слухового нерва. Более «нормально расположенные» шишковидные железы у на­блюдавшихся ими больных с субтенториальными опухолями на­ходились ближе к верхней, чем к нижней границам нормы.

В нескольких недавних сообщениях содержится обзор радио­графических изменений, происходящих в результате направлен­ного вверх вклинения мозжечка через тенториальную вырезку. Wackenheim с соавт. описывают ангиографические признаки на­правленного вверх вклинения мозжечка и подчеркивают, что ве­дущим признаком при постановке диагноза является смещение вверх верхней вены червя мозжечка [53]. Eisenberg, Sarwar при­водят данные вентрикулографии одного больного, у которого вкли­нение возникло в связи с лечением гидроцефалии методом шун­тирования с низким сопротивлением [16]. Эти авторы подчер­кивают наличие подъема и деформации задней части III желу­дочка с облитерацией пинеального и супрапинеального карманов.

Osborn с соавт. описали данные КТ при транстенториальном вклинении в восходящем направлении [40]. По наблюдениям этих авторов, направленное вверх вклинение вызывает на ранних стадиях сдавление и легкое заднее уплощение цистерны четверо­холмия. По мере нарастания вклинения цистерны постепенно все более деформируются и, наконец, полностью затемняются вкли­нившимся червем мозжечка. У большинства обследованных ими больных возникала обструктивная гидроцефалия.

Направленное вниз вклинение в большое затылочное отверстие

В норме миндалины мозжечка могут выступать в цервикаль-ный канал на расстояние до 2 см [23], и на 5 из 6 препаратов мозга в норме на нижней поверхности мозжечка против большо­го затылочного отверстия наблюдается желобок. У больных со сдавленней в области отверстия желобок углубляется и распро­страняется более вентрально, включая ткань мозжечка с обеих сторон продолговатого мозга. Если такие больные остаются в жи­вых достаточно долго, то развивается инфаркт миндалин продол­говатого мозга и верхней части спинного мозга. Однако такая си­туация является исключительной. Обычно вклинение в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга приво­дит к фатальному прекращению дыхания и кровообращения на­столько быстро, что морфологические изменения оказываются не-

235

значительными, н это создает трудности для патологоанатома. С физиологической точки зрения развитие комы при сдавлении мозга в области большого затылочного отверстия связано с аноксией, вторичной по отношению к расстройствам дыхания и кро­вообращения, и непосредственно не является результатом сдавления продолговатого мозга.