25* 387

обычно узкие, с сохраненными реакциями, реакции на калориче­ские пробы остаются, за исключением терминальной фазы, и тонус скелетных мышц обычно диффузпо повышен. Диагноз ставится на основании регистрации температуры тела, превышающей 42 °С. В отличие от больных в состоянии комы, вызванном гипотермией, у которых, если они выживают, неврологический статус нормали­зуется, у некоторых больных, переживших тепловой удар, остает­ся стойкий неврологический дефицит, включающий мозжечковую атаксию, деменцию и гемипарез. Однако, если тепловой удар диагностирован рано и лечение проводится интенсивно, то стой­кие остаточные явления наблюдаются редко [66]. Ятрогенная гипертермия может осложниться полинейропатией [49].

Злокачественная гипертермия представляет собой редкое нарушение метаболизма мышц, характеризующееся вне­запным, молниеносным и неожиданным увеличением обмена ве­ществ и температуры организма, когда на чувствительных боль­ных или на экспериментальных животных воздействуют различ­ными анестетическими веществами. Клиническая симптоматика этого нарушения характеризуется выраженной лихорадкой, рес­пираторным и метаболическим ацидозом и диффузной ригидностью скелетных мышц. Эта патология может развиться под влиянием ряда используемых при общей анестезии препаратов, в том числе галотана, сукцинилхолина или метоксифлурана. Злокачественная гипертермия является отражением нарушения мышечного мета­болизма, наследуемого по аутосомно-доминантному типу. Она воз­никает у одного из 20 000 больных, подвергавшихся общему нар­козу. Если эта патология распознается сразу, она может быть устранена быстрым охлаждением, нормализацией значения рН и, иногда, введением прокаинамида или дантролена. В других случа­ях она, как правило, кончается летально.

Инфекционные и воспалительные поражения центральной нервной системы

В этом разделе описывается группа нарушений, при которых точный диагноз ступора или комы имеет первостепенное значение. Эти соостояния относительно распространены, и нарушение или угнетение состояния сознания является первым симптомом многих из них. Симптомы инфекции ЦНС могут легко симулировать сим­птомы других заболеваний. В этих случаях необходимы макси­мально быстрые и точные действия, так как правильное лечение часто спасает мозг или даже жизнь, а задержки или ошибки неред­ко ведут к необратимому поражению нервной системы или к смерти.

Острый лептоменингпт

Острые лептоменингеальные инфекции [231, 359] часто вызы­вают ступор или кому. В одной невыборочной серии наблюдений из 104 больных с острым менингитом сознание было нарушено у 49%, у 7% больных наступила кома [358]. Лептоменингеальные

388

инфекции приводят к развитию ступора и комы по одному из пере­численных ниже путей.

Вклинение головного мозга. Тяжелая лептоменингеальная ин­фекция часто сопровождается значительным отеком мозга, особен­но у лиц молодого возраста. В летальных случаях лептомешшгита отек головного мозга является почти постоянной находкой [358], и его выраженность может быть настолько значительной, что он приводит как к транстенториальному вклинению, так и к вкли­нению миндалин мозжечка [85]. Кроме того, лептомеыипгеальные поражения инфекционного генеза вызывают закупорку путей вса­сывания спинномозговой жидкости и, в зависимости от локализа­ции закупорки, примерно у 15% больных приводят к развитию сообщающейся или несообщающейся гидроцефалии. У 1—3% больных может потребоваться шунтирование желудочков мозга [231]. Расширение желудочков, возникающее в результате отсут­ствия всасывания спинномозговой жидкости, еще больше увеличи­вает повышенное внутричерепное давление и повышает риск воз­никновения вклинения головного мозга.

Бактериальный энцефалит и васкулит. Бактерии, вызывающие острый лептоменингит, попадают в головной мозг, проникая через периваскулярные пространства Вирхова — Робина, вызывая вос­паление и сосудов, пронизывающих мозговые оболочки, и самого головного мозга [85, 226, 438]. В результате на мозг воздействуют как сосудистые, так и метаболические факторы. Васкулит обуслов­ливает диффузную или очаговую ишемию подлежащей ткани го­ловного мозга и может привести к образованию очагов некроза. В качестве осложнения такого бактериального васкулита описан также диффузный некроз подкоркового белого вещества. Может развиться закупорка церебральных вен, а также артерий.

Токсическая энцефалопатия. На церебральный метаболизм мо­гут оказывать глубокое влияние как сами бактериальные возбуди­тели, так и воспалительная реакция на них, при этом бактериаль­ные и клеточные токсины прямо конкурируют в своем воздействии на нутритивные процессы и торможении ферментативных реакций. Fishman с соавт. показали, что мембранные фракции лейкоцитов, выращенных на срезах головного мозга, вызывают цитотоксиче-ский отек мозга с усиленным окислением глюкозы, увеличенным образованием лактата и признаками энергетического дефици­та [119].

Неадекватная терапия. Применение жидкости в больших коли­чествах у страдающих острым лептоменингитом при отсутствии тщательного контроля таит потенциальную опасность развития острой водной интоксикации. У многих страдающих бактериаль­ным менингитом существует неадекватная секреция АДГ, ведущая к гипонатриемии и отеку головного мозга в случае применения жидкости в избыточных количествах. Все эти механизмы приводят к ступору и коме, очень напоминающим ступор и кому, вызванные другими метаболическими поражениями, что и заставило нас включить острый лептоменингит в этот раздел.

389

Являющиеся причиной комы менингеальные инфекции вызы­ваются главным образом остро воздействующими бактериальными возбудителями, особенно Н. influenzae, D. pneumoniae, N. menin-gitides. стрептококками и L. monocytogenes. Первые три возбуди­теля являются главными этиологическими факторами бактериаль­ного менингита, наблюдаемого в общей популяции [203, 208]. Ме-пингококковая и гриппозная инфекции часто приводят к развитию менингита в качестве их единственного клинического проявления; пневмококковый и стрептококковый менингиты обычно возникают вторично по отношению к инфекционному поражению других об­ластей организма; поэтому у таких больных требуется тщательный поиск первичных источников инфекции. В спектр этого поиска необходимо включать тщательное отоларингологическое обследо­вание [203].

Клинически острый менингит проявляется как острая мета­болическая энцефалопатия с сонливостью или ступором, сопровож­дающимися токсическими симптомами в виде озноба, лихорадки, тахикардии и тахипноэ. Большинство больных жалуются на голов­ную боль или она отмечается в анамнезе. Четкие менингеальные признаки наблюдаются при поступлении более чем у 75% больных, а у 85 % они возникают в какой-либо период во время их госпита­лизации [358]. Ко времени поступления больного в клинику в спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются полиморфно-ядерные лейкоциты (или по крайней мере большое количество бак­терий в сочетании с гипогликорахией). У больного с менингокок-ксвой инфекцией могут быть кожные признаки пятнистой лихо­радки, а у больных с другими бактериальными инфекциями часто имеется источник нагноения в легких, в параназальных синусах или в среднем ухе. При типичном развитии менингита появляются дыхательные, глазные и двигательные симптомы, в общем анало­гичные наблюдаемым при некоторых других видах метаболической комы. Однако, кроме того, в результате локальной ишемии голов­ного мозга или после судорожных припадков часто возникает очаговая неврологическая симптоматика. Нередко наблюдаются как очаговые, так и генерализованные судороги, особенно если возбудителями заболевания являются пневмококки и стрептококки.

Диагноз менингита вряд ли сомнителен при наличии острой го­ловной боли, лихорадки, ригидности шейных мышц и сонливости в сочетании с полиморфно-ядерными лейкоцитами и низким содер­жанием сахара в спинномозговой жидкости. Однако существуют особые условия, при которых либо течение менингита осложняется опасной для жизни комой, либо возникают диагностические труд­ности в процессе установления истинной причины комы, которая развивается исподволь. Williams с соавт. подчеркнули молниенос­ное течение менингита у детей, у которых уже в первые несколько часов болезни внезапно появлялись признаки острого транстенто-риального вклинения в рострокаудалыюм направлении, налогав-шиеся на первоначально характерные признаки минингита, вы­зываемого Н. influenzae [455]. Это осложнение рассматривали как

390

следствие тяжелого отека головного мозга. В клинических наблю­дениях такие дети быстро теряют сознание, и у них развивается пшерпноэ, несоразмерное степени лихорадки. Зрачки, вначале умеренно расширенные, в дальнейшем становятся широкими и фиксируются в таком положении, и у ребенка развиваются дви­гательные признаки децеребрации. При правильном применении мочевины, маннитола и других гиперосмотических веществ можно предотвратить или добиться полного обратного развития угрожаю­щих изменений, которые в противном случае быстро приводят к детальному исходу. Dodge и Schwartz указывают, что поясничный прокол у больных с острым менингитом следует проводить осто­рожно, чтобы риск возникновения вклинения головного мозга снести к минимуму [85]. Однако необходимость точного бактерио­логического диагноза при остром менингите настолько велика, что поясничный прокол должен быть сделан независимо от связанного с ним риска. Если симптомы вклинения головного мозга возникают до поясничного прокола или сразу после него, то следует немед­ленно начать проведение гипервентиляции и быстро ввести гипер-осмолярное вещество, например маннитол (см. главу 8).

У пожилых больных бактериальный менингит иногда прояв­ляется постепенно развивающимся ступором или комой, на фоне которых могут наблюдаться очаговые неврологические признаки, но данные в пользу тяжелого системного заболевания малочис­ленны и ригидность мышц шеи не выражена. В одной серив; на­блюдений 50% таких больных с менингитом поступили в боль­ницу с другим и неправильным диагнозом [358]. У таких больных могут ошибочно диагностировать инсульт, но при помощи тща­тельного исследования спинномозговой жидкости этой ошибки легко избежать. Квалифицированное исследование последней по­зволяет избежать также другой потенциальной ошибки при диаг­ностике менингита, а именно ошибочного диагноза субарахнои-дального кровоизлияния, поставленного просто потому, что при­месь крови вследствие травмы при поясничном проколе мешает правильной оценке повышенного количества лейкоцитов в спин­номозговой жидкости. При остром внутреннем кровотечении в спинномозговой жидкости имеется приблизительно один лейкоцит на каждые 1000 эритроцитов. При таких соотношениях должно быть немедленно проведено исследование с дополнительной окрас­кой по Граму и измерение содержания глюкозы.

Иногда наблюдаются случаи, в которых связанная с менинги­том у больных энцефалопатия развивается до того, как в спинно­мозговой жидкости появляются лейкоциты. Серия наблюдений, проведенная Carpenter, Petersdorf [51], включает несколько таких случаев, а приводимый ниже пример относится к серии наших наблюдений.

Наблюдение 4—16. Больной 28 лет жаловался на легкое повышение дневной температуры в течение нескольких дней, перемежающиеся боли в горле, ознобы и недомогание. Он не отмечал болей в мышцах или суставах, кашля не было, но ощущалось стеснение в груди. Больной обратился к

391

:врачу, который обнаружил жар и общую картину острого заболевания, но существенных нарушений, за исключением покраснения глотки и наруж­ных ушных проходов, при исследовании выявлено не было. Больному был диагностирован грипп, но на следующий день, во второй половине дня у него появилось нарушение ясности мышления и он был госпитали­зирован.

Артериальное давление было 90/70 мм рт. ст., пульс 120 в 1 мин, часто­та дыхания 20 в 1 мин, температура тела 38,6 °С. Больной чувствовал себя очень плохо, был беспокоен, не способен сосредоточить внимание для пол­ноценного контакта с врачом во время обследования. Сыпь, петехии или волдыри отсутствовали. Отмечалась легкая ригидность шеи и легкий спазм мышц спины и голеней. В остальном при общем и неврологическом обсле­довании патологии не выявлено. Количество лейкоцитов 18 000 в 1 мл, со сдвигом влево. Анализ мочи без патологии. Больному был сделан пояснич­ный прокол в положении лежа на боку; давление спинномозговой жидко­сти 210 мм вод. ст. (открытое) и 170 мм вод. ст. (закрытое), прозрачная спинномозговая жидкость содержала 1 эритроцит, лейкоцитов не обнару­жено. На следующее утро содержание белка составило 80 мг/100 мл, содер­жание глюкозы —0.

При поступлении около 21ч температура снизилась до 38 °С и состоя­ние, по-видимому, улучшилось. Через 2 ч появился озноб, затем сильная головная боль и возникло легкое помрачение сознания. Температура тела 37,6 °С. Усилились ригидность шеи и спазм мышц спины и голени. Лейко­цитоз увеличился до 23 000 в 1 мл. Незадолго до 0 ч 30 мин развился дели-рий, а затем коматозное состояние с нерегулярным дыханием. Зрачки были равномерными и реагировали на свет. Глазное дно было нормальным, глу­бокие сухожильные рефлексы вызывались и были равномерными. Слева наблюдалась разгибательная реакция с подошвы, справа реакция была нечеткой. В связи с высоким лейкоцитозом, лихорадкой и коматозным ссстояпием было начато введение антибиотиков в больших дозах, но диагноз оставался неясным.

На следующее утро было обнаружено, что в культурах спинномозговой жидкости и содержимого глотки, полученных накануне вечером, имеется neisseria meningitides, а при поясничном проколе на этот раз получена гнойная спинномозговая жидкость, вытекавшая под высоким давлением и содержавшая 6000 лейкоцитов в 1 мл, уровень белка был высоким, а глюко­зы — низким. Лечение пенициллином и сульфадиазином продолжалось, и больной выздоровел без каких-либо последствий.

Комментарий. Ошибка диагностики у этого больного заключа­лась в том, что не было проведено микроскопическое исследование спинномозговой жидкости и сразу не было определено содержа­ние в ней глюкозы. Бактерии часто могут быть обнаружены при окраске по Граму центрифугированной спинномозговой жидкости страдающего менингитом, даже если число клеток еще не увели­чено, а содержание глюкозы и белка остается нормальным. Если имеются серьезные основания подозревать у больного наличие менингита или другой инфекции ЦНС, а клетки при первичном исследовании не обнаружены, то поясничный прокол следует по­вторить. Больные с крайней степенью менингококковой септице­мии, небольшим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости или их отсутствием представляют худ­шую в прогностическом отношении группу страдающих острым бактериальным менингитом. Хотя высокая концентрация поли­морфно-ядерных лейкоцитов и снижение сахара в спинномозговой жидкости в значительной степени свидетельствуют в пользу диаг-

392

ноза бактериального менингита, к гипогликорахии могут также приводить вирусные инфекции, в том числе эпидемический паро­тит и herpes simplex [I, 453].

Острый энцефалит

В паренхиму головного мозга могут проникать вирусы, бакте­рии, риккетсии, простейшие и нематоды. Однако только вирусы и бактерии проникают в головной мозг достаточно быстро и диф-фузно, чтобы вызвать нарушения сознания и потребовать немед­ленного внимания к больному из-за возможности развития ступо­ра или комы. Бактериальный энцефалит рассматривался выше как составная часть менингита. В этом разделе обсуждается ви­русный энцефалит.

Вирусный энцефалит можно подразделить на пять патологи­ческих синдромов. Иногда эти синдромы достаточно характерны также и клинически, но клиническая симптоматика первых трех синдромов настолько сходна, что диагноз без данных биопсийно-го исследования или вскрытия поставить трудно: 1) острый вирусный энцефалит возникает в результате проникно­вения в головной мозг вирусов, вызывающих первично или исключительно инфекционное поражение ЦНС [24, 177]; 2) п а-ра инфекционный энцефалит также развивается во время или после вирусных инфекций, особенно детских, таких как корь, эпидемический паротит и ветряная оспа; 3) острая токсическая энцефалопатия обычно появляется в хо­де системной инфекции и вызывается тем же вирусом; 4) про­грессирующие вирусные инфекции представляют собой энцефалиты, вызываемые обычными вирусами, но возника­ющие у восприимчивых больных, у которых угнетены иммунные реакции или инфекция развилась в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Такие инфекции приводят к медленно­му или прогрессирующему разрушению нервной системы. К этим заболеваниям относятся подострый склерозирующий панэнцефа-лит, подострый коревой энцефалит, прогрессирующий панэнцефа-ЛИТ, вызванный вирусом краснухи, и прогрессирующая многооча­говая лейкоэнцефалопатия. Эти последние нарушения характери­зуются подострым или постепенным началом, ступор или кома развиваются в их терминальной стадии. Большинство из них здесь подробно не рассматривается, так как они редко вызывают трудности при дифференциальном диагнозе ступора или комы. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия рассмат­ривается вместе с первичными нейрональными и глиальными по­ражениями головного мозга (см. табл. 11, «Ж») [5]. «Медлен­ные вирусные» инфекции вызываются необычными воз­будителями. К ним относятся болезнь Крейтцфельда—Якоба, ^КУРУ и, возможно, другие заболевания, приводящие к прогресси­рующей деменции. За исключением болезни Крейтцфельда—Яко­ба (см. табл. 11, Ж), эти виды заболеваний также характеризу-

393

ются постепенным началом; они не вызывают трудностей при дифференциальном диагнозе и здесь не рассматриваются.

При каждом из этих патоморфологически определенных состояний вирусы приводят к развитию неврологической симпто­матики по одному из трех путей: 1) они проникают в нейроны и глиальные клетки, размножаются в них и их разрушают. Нару­шение функций или гибель клеток может возникать даже при отсутствии какой-либо воспалительной или иммунной реакции [338]; 2) вирусы вызывают иммунную реакцию, которая может явиться причиной кровоизлияния, воспаления и некроза (острый вирусный энцефалит) или демиелинизации (постинфекционный энцефаломиелит); 3) вирусы способствуют возникновению отека головного мозга и иногда сосудистого поражения; оба этих пато­логических процесса повышают внутричерепное давление и, по­добно супратенториальному объемному поражению, ведут к транстенториалыюму вклинению (обычно центрального типа) (см. наблюдение 4—17).

Клинические данные при каждом из пяти определяемых па­томорфологически вирусных энцефалитов иногда настолько раз­личны, что позволяют поставить клинический диагноз даже в тех случаях, когда заболевание прогрессировало вплоть до стадии ступора или комы. Кроме того, в пределах каждого из этих видов вирусных заболеваний могут существовать характерные клиниче­ские варианты, наличие которых в значительной степени облег­чает диагноз. К сожалению, однако, первые три вида заболеваний, вызывающих острое нарушение функций головного мозга, слиш­ком часто не удается различить клинически, и, пока на основа­нии данных биопсийного исследования или на вскрытии не будет установлен точный тип патоморфологических изменений, следует употреблять родовой термин «острый энцефалит». Сложность увеличивается в связи с тем, что некоторые вирусы в зависимо­сти от обстоятельств могут вызывать различные патологические изменения в головном мозге. Например, вирус кори может вы­звать острую токсическую энцефалопатию, параинфекционный эцефаломиелит, подострый склерозирующий панэнцефалит и нод-острый коревой энцефалит. И все же, несмотря на эти диагности­ческие трудности, необходимо пытаться идентифицировать тип острого энцефалита и установить его истинного возбудителя, так как лечение и прогноз при различных видах неодинаковы. На­сколько оправдано применение в целях диагноза биопсического исследования головного мозга, остается неясным, и этот вопрос подробно обсуждался ниже.

Острый вирусный энцефалит. Хотя энцефалит человека вызы­вается рядом вирусов, в США широко распространены и приво­дят к развитию состояния комы только два основных типа: энце­фалит, вызванный арбовирусами (вирусы западного и восточного лошадиных энцефалитов и вирус энцефалита типа Сент-Луис), и энцефалит, вызванный вирусом герпеса. (Вирус ветряной оспы, опоясывающего лишая (herpes zoster) вызывает церебральный

394

васкулит и причиной ступора в нормальной популяции является редко, а энтеровирусы — вирус Коксаки, ЕСНО-вирус и вирус полиомиелита являются причиной мепингоэнцефалита, но редко приводят к развитию ступора или комы.) Симптомы, связанные с поражением арбовирусами, возникают во время эпидемий, и по­этому при ео начале они могут быть легко распознаны. Вирус простого герпеса наиболее часто вызывает определенную спора­дическую форму острого энцефалита и разбирается здесь в каче­стве модели острого энцефалита, вызывающего кому. Однако час-го причина острого вирусного энцефалита не распознается, несмотря на тщательное серологическое и, часто, цатоморфологи-ческое исследование [177]. Недавно мы проанализировали наши наблюдения 51 больного в госпитале Нью-Йорка и мемориальном онкологическом центре Sloan-Kettering. У этих больных был по­ставлен окончательный диагноз острого энцефалита. Вирусная причина заболевания была установлена в 20 случаях; в 8 — воз­никновение энцефалита было связано с вирусом герпеса; в 8 — с вирусом ветряной оспы; в 2 — опоясывающего лишая; в одном случае отмечался синдром Рейе и в одном — подострый склерози­рующий панэнцефалит. Еще у 7 больных наблюдался постинфек­ционный энцефаломиелит, причем вирусный генез общего инфек­ционного заболевания определен не был. После того как все диаг­ностические возможности были исчерпаны, у 24 больных, что составляет почти половину всех наблюдений, был поставлен диагноз острого вирусного энцефалита неизвестного генеза.

Энцефалит, вызываемый вирусом герпеса (герпетический эн­цефалит) [23]. При патоморфологических исследованиях это забо­левание характеризуется распространенным поражением нейро­нов полушарий головного мозга со значительной тенденцией к поражению вирусами серого вещества медиальных отделов височ­ной доли, а также других лимбических структур и островка, пояс­ной извилины и нижних отделов лобной доли. Разрушение нейро­нов сопровождается периваскулярным скоплением воспалитель­ных клеток и пролиферацией микроглии с частым образованием глиальных узелков. Нередко наблюдается набухание и пролифе­рация эндотелия сосудов. Обычно встречаются обширные обла­сти очагового некроза коры мозга. Выраженный диапедез эритро­цитов в ткань головного мозга приводит к развитию петехиальных или прямых кровоизлияний в некротические области. Характер­ным признаком являются тельца включения Коудри типа А в нейронах и глиальных клетках.

Клинически герпетический энцефалит начинается остро с состояния спутанности сознания, которое часто сопровождается головной болью, лихорадкой и судорожными припадками. Болезнь остро или подостро прогрессирует, приводя к развитию ступора или комы. Эта ранняя стадия может протекать молниеносно, и в некоторых случаях требуется только несколько часов для перехо­да от состояния полного здоровья к ступору. Нарушения поведе­ния, избирательная потеря памяти или адаптированный делирий,

395

особенно с обонятельными или вкусовыми галлюцинациями, час­то предшествуют на несколько часов или дней развитию комы; эта симптоматика настолько характерна, что позволяет сделать правильное предположение о диагнозе. Началу комы часто сопут­ствует очаговая двигательная симптоматика, а ажитированный делирий при герпетическом энцефалите обычно дополняется тре-мором конечностей, лица и даже туловища. Иногда соматические симптомы герпетического энцефалита ограничиваются стволом головного мозга с преобладанием параличей черепных нервов [104, ИЗ].

Давление спинномозговой жидкости обычно повышено (180— 400 мм вод. ст.), а число лейкоцитов обычно увеличено (10—1000 главным образом мононуклеарных клеток в 1 мм³). Оба эти пока­зателя, особенно на ранних стадиях болезни, могут быть в норме. Обычно наблюдается свыше 500 эритроцитов в 1 мм³ и повышен­ное содержание белка в спинномозговой жидкости (описывались величины до 870 мг/100 мл). Содержание сахара в спинномозго­вой жидкости обычно в норме, по иногда понижено [1]. Всегда наблюдаются патологические изменения на ЭЭГ. Четкие периоди­ческие высокоамплитудные остроконечные волны с частотой 1 Гц в отведениях от одной или обеих височных долей очень характер­ны для этого вида энцефалита [59] и свидетельствуют о плохом прогнозе [102]. При радионуклидном сканировании часто патоло­гические изменения обнаруживаются даже па ранних стадиях заболевания, при этом повышенное скопление радионуклида выявляется в областях некроза височной доли. Такое исследова­ние может обнаружить патологические изменения, даже если по данным КТ-сканирования отклонений от нормы нет. Если при КТ-сканировании выявляется патология, то она обычно пред­ставлена очагом низкой плотности с усилением контрастно­сти в одной или обеих височных долях. На ранних стадиях болезни диагноз может быть установлен только при по­мощи биопсийного исследования головного мозга с выделением культуры вируса или определением вирусного антигена мето­дом иммунофлюоресценции. Первая методика является более чувствительной. Ранний диагноз герпетического энцефалита жизненно важен, так как доступное в настоящее время эффектив­ное лечение дает лучшие результаты в тех случаях, когда боль­ные получают его до развития состояния комы.

Часто диагноз герпетического энцефалита поставить трудно, отчасти в связи с его спорадическим характером. Его подострое начало, при котором головная боль и лихорадка затемняются неадекватным поведением, тревогой, тремором, потерей памяти, может быть ошибочно интерпретировано как проявление алкоголь­ного делирия, лекарственной интоксикации или кататонии [349], если не сделаны соответствующие лабораторные анализы. Непра­вильный диагноз может быть поставлен даже при характерной клинической картине. В кооперативном исследовании заболева­ний, вызываемых вирусом [Whitley, личное сообщение], данные

396

биопсийного исследования головного мозга у больных с клиниче­ской картиной, позволяющей предполагать герпетический энце­фалит, были положительными только в 55% случаев. В 35% — был поставлен другой диагноз, а в 15% —результаты биопсийно­го исследования не имели диагностического значения.

В большинстве случаев при отсутствии лечения энцефалит этого типа прогрессирует вплоть до развития комы, очаговых двигательных нарушений и судорожных припадков. Иногда, как например, в описанном ниже случае, тяжелое набухание полуша­рий головного мозга вызывает транстенториальное вклинение и смерть.

Наблюдение 4—17. Детская медицинская сестра 32 лет поступила п клинику в состоянии комы. За 5 дней до этого она чувствовала некоторое недомогание, а затем развилась головная боль затылочной локализации и рвота. За 2 дня до поступления ее тщательно обследовал врач, установив­ший только повышение температуры тела до 39 °С и нормальную формулу крови. В течение следующих 48 ч больная была одна и непосредственно пе­ред поступлением была обнаружена в комнате без сознания.

При обследовании на раздражители не реагировала, голова и глазные яблоки были отведены вправо. Установлены мелкие экхимозы в области левого глаза, левого бедра и колена; умеренная ригидность шеи. Правый зрачок несколько шире левого, оба зрачка реагируют на свет, окулоцефа-лпческий рефлекс был сохранен. Корнеальные рефлексы с обеих сторон вялые, рвотный рефлекс сохранен. Отмечался низкий мышечный тонус в конечностях, рефлексы растяжения оценивались 3 + , подошвенные рефлексы в норме. В палате интенсивной терапии у больной развился генерализован-иый судорожный припадок, сопровождавшийся отклонением головы и глаз­ных яблок влево. Давление спинномозговой жидкости при поясничном про­коле 130 мм вод. ст., обнаружено 550 мононуклеарных клеток и 643 эритро­цита в 1 мл. Содержание сахара в спинномозговой жидкости 65/100 мл, белка 64 мг/100 мл. Рентгенограмма черепа в норме. При правосторонней каротидной ангиографии обнаружен выраженный подъем сосудов борозды среднего мозга в сочетании лишь с минимальным отклонением срединных структур. Наложено трепанациошгое отверстие, кровь в субдуральном пространстве не обнаружена. На вентрикулограмме искривление III желу­дочка вправо. На ЭЭГ на фоне почти полного биоэлектрического молчания регулярно, через 3—5 с, появлялись группы высокоамплитудных медленных волн с частотой колебаний 1—2 в 1 с. Низкоамплитудные разряды в виде вспышек остроконечных волн с частотой колебаний 10—12 в 1 с, постепенно нарастающего вольтажа регистрировались над лобными областями каждые 1—2 мин. Вспышки длились в течение 20—40 с и были связаны с судорож­ной активностью.

Припадки частично подавлены с помощью противосудоржных препа­ратов; больная ежедневно получала 20000000 ЕД пенициллина и 3 г хлор-амфеникола. Ее состояние постепенно ухудшалось, и на 8-й день пребыва­ния в клинике зрачки зафиксировались в среднем положении, одновремен­но отмечалось отсутствие вестибулярных рефлексов; развился несахарный диабет с омолярностыо плазмы 313 мосм/л и плотностью мочи 1,005. Через 8 дней после поступления при поясничном проколе была получена сероз-но-кровянистая жидкость, содержавшая 26 000 эритроцитов и 2200 моно-пуклеарных клеток. Количество белка 210 мг/100 мл. Исследование плазмы крови на содержание комплемептфиксирующих антител к вирусу герпеса в момент госпитализации не обнаружило реакции в разведении 1:4, но непосредственно перед смертью больной была получена положительная реакция в разведении 1: 32. Больная умерла через 10 дней после поступ-лошщ, причем в течение 48 ч она находилась на искусственной вентиляции и получала прессорные препараты.

397

При вскрытии из коры головного мозга была выделена культура вирус» herpes simplex. Обнаружен застой в мягких мозговых оболочках, головной мозг был набухшим и мягким с двусторонним глубоким тенториальным углублением вдоль извилин гиппокампа. Промежуточный мозг смещен на 8—10 мм в каудальном направлении через тенториальную вырезку. На разрезе мозга обнаружены некрозы, кровоизлияния и размягчения в сред­них и передних отделах височных долей, а также с обеих сторон островка. В зрительном бугре с обеих сторон — кровоизлияния прямолинейной и овальной формы, распространявшиеся на центральные отделы ствола го­ловного мозга, вплоть до моста мозга. Кровоизлияния были также в моз­жечке, в борозде среднего мозга справа обнаружена небольшого размера неразорвавшаяся артериовенозная мальформация. В мозговых оболочках обнаружены инфильтраты, преимущественно состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов. В местах рас­пространения на подкорковое белое вещество были также инфильтрирова­ны периваскулярные пространства. В ряде областей по всей коре отмеча­лись некрозы со сморщенными и эозинофильными нервными клетками, В коре, подкорковых узлах и верхних отделах ствола головного мозга наблюдались многочисленные области эритроцитарных экстравазатов. Име­лась выраженная пролиферация микроглии и гиперплазия астроцитов. Об­наружены внутриядерные тельца включения Коудри типа А, преимущест­венно в олигодендроглии, но они встречались также в астроглии, неболь­ших нейронах и иногда в эндотелиальных клетках капилляров.

Комментарий. Анамнез, клинические данные и течение забо­левания у этой больной характерны для герпетического энцефали­та. У нее, как и у других страдающих этим заболеванием, тенден­ция вируса к образованию очагового и асимметричного отека в некроза височных долей привела к развитию очаговой симптома­тики, создавшей ошибочное представление о наличии субдураль-ной гематомы или опухоли головного мозга. Последняя ошибка в таких случаях часто подкрепляется данными ангиографии об увеличении височной доли, вторичном по отношению к отеку, и данными радионуклидного сканирования головного мозга, пока­зывающими очаговое повреждение гематоэнцефалического барье­ра, также встречающегося при опухолях. Однако головная болъ, отмечавшаяся в анамнезе, продолжавшаяся около 5—7 дней лихорадка, спутанность сознания и другие признаки двусторон­ней дисфункции головного мозга в сочетании с плеоцитозом не­совместимы 1Ш с субдуральной гематомой, ни с операбельной опу­холью и исключают необходимость хирургического вмешательст­ва и проведения срочных контрастных исследований, кроме КТ-сканировапия. Более тщательный анализ возможности вирусного заболевания и проведение соответствующих диагностических процедур, а также внимание к признакам надвигающегося транс-теиториального вклинения с последующим ранним лечением дегидратпругощими препаратами могли отсрочить или предотвра­тить смерть этой больной.

Арбовирусный энцефалит. Клинический диагноз эпидемиче­ского вирусного энцефалита, вызванного арбовирусом, редко вы­зывает трудности во время эпидемической вспышки, и при этом его легко поставить у больных с головной болью, лихорадкой, ригидностью шеи и плеоцитозом. Необходимо проявлять осторож-

398

ность, чтобы во время эпидемии не диагностировать ложный энцефалит, когда имеются другие неврологические заболевания пли поражения, вызывающие состояние ком. В клинической кар­тине ароовирусных инфекций существуют незначительные разли­чия. Так, энцефалит, вызванный вирусом типа Сент-Луис, обыч­но протекает легче, чаще вызывает сонливость и спутанность сознания, чем ступор или кому. Кроме того, восточный лошади­ный энцефалит часто приводит к развитию комы, судорожных припадков и параличей. Западный лошадиный энцефалит может осложняться постэнцефалическим паркинсонизмом [24].

Острая токсическая энцефалопатия. Острая токсическая эн-цефалопатпя — это поражение нервной системы, обычно возни­кающее во время общей вирусной инфекции или после нее, кли­нически характеризующееся острым повышением внутричереп­ного давления, сопровождающимся или не сопровождающимся очаговой неврологической симптоматикой, без плеоцитоза в спин­номозговой жидкости. Патоморфологически это нарушение отли­чается от острого вирусного энцефалита отсутствием воспалитель­ных изменений или других характерных для него признаков, за исключением отека головного мозга и его последствий. С пато­физиологической точки зрения острая токсическая энцефалопа­тия отличается от острого вирусного энцефалита тем, что клини­ческая симптоматика, вызванная острой токсической энцефало-патией, обусловлена отеком головного мозга с сопутствующими ему повышением внутричерепного давления и транстенториаль-ным вклинением, а не деструкцией клеток, воспалением или не­крозом. Происхождение острой токсической энцефалопатии неиз­вестно, и ее причиной могут быть скорее несколько различных заболеваний (из них наиболее хорошо очерчен синдром Рейе), чем какое-либо одно. Она часто сопровождает вирусную инфек­цию, включая распространенные экзантематозы, в частности корь и инфекционный эпидемический паротит, но часто появляется также без предшествующих признаков общей вирусной инфек­ции. В некоторых случаях наличие вирусов в головном мозге определялись на вскрытии. Могут наблюдаться сопровождающие это заболевание признаки острого системного поражения, ка ; на­пример, поражения печени и почек при синдроме Рейе, в д] угих случаях симптомы поражения других систем могут отсутствс вать, за исключением нарушений функций ЦНС. Причиной смерти является отек головного мозга с транстенториальным вклинени­ем. На вскрытии в головном мозге не обнаруживается ни воспале­ния, ни демиелинизации, отмечаются только признаки тяжелого, распространенного отека головного мозга.

Острая токсическая энцефалопатия поражает преимуществен­но детей в возрасте до 5 лет, но иногда встречается и у взрослых [489].

Клинически заболевание характеризуется острым или подост-рым лихорадочным началом с головной болью, иногда тошнотой и рвотой и часто с делирием или сонливостью, вслед за которыми

399

развиваются состояния ступора или комы. Очаговая неврологиче­ская симптоматика обычно отсутствует, но она может быть вы­раженной и включать гемипарез или гемиплегию, афазию, дефек­ты полей зрения. В наиболее молниеносной форме нелеченое заболевание быстро прогрессирует на фоне признаков транстен-ториального вклинения, ведущего к возникновению комы с нару­шением движений глазных яблок и зрачковых рефлексов, появ­лением патологических поз и, наконец, к дыхательной недоста­точности и смерти. У некоторых больных на ранних стадиях те­чения болезни развивается эпилептический статус. Наблюдение 4—18 иллюстрирует такой случай.

Наблюдение 4—18. Больной 46 лет находился в клинике 10 дней после иссечения паховых лимфатических узлов по поводу опухоли моче­испускательного канала. Он чувствовал себя хорошо и готовился к выпис­ке, когда пожаловался на внезапно возникшую левостороннюю головную боль в височной области, и его соседи по палате обнаружили, что он нахо­дится в состоянии спутанности сознания. При неврологическом обследова­нии выявлено умеренное повышение температуры тела до 38,1 "С, больной был в сознании, но спутан, дезориентирован во времени и испытывал за­труднения при выполнении инструкций, требующих проведения трех после­довательных действий. Очаговых неврологических нарушений не было. Лабораторные данные в пользу инфекционной или метаболической природы нарушений полностью отсутствовали. На ЭЭГ отмечалась двусторонняя медленная активность, более выраженная справа, чем слева. При пояснич­ном проколе давление спинномозговой жидкости 160 мм вод. ст. Обнаруже­ны 2 эритроцита, один лейкоцит, содержание белка 41 мг/100 мл, глюко­зы — 75 мг/100 мл. Через 48 ч больной стал тревожным, и у него развилась легкая афазия с правосторонним гомонимным дефектом поля зрения. Затем возникли генерализованные судороги. На следующий день после судорож­ного припадка давление спинномозговой жидкости при поясничном про­коле 230 мм вод. ст.; она содержала только один лейкоцит, 90 мг/100 мл белка и 85 мг/100 мл глюкозы. При КТ, как и при двусторонней каротидной ангиографии, патологии не обнаружено. Культуры крови и спинномозговой жидкости роста бактерий и вирусов не дали, профиль коагуляции не был нарушен. Через 48 ч после судорожного припадка больной впал в состояние комы с признаками транстенториального вклинения, которое привело к ос­тановке дыхания и смерти, несмотря на лечение маннитолом и стероидами. На вскрытии общее исследование на выявило патологических изменений, за исключением последствий предшествующего хирургического вмешатель­ства. Признаков остаточной опухолевой патологии не обнаружено. Голов­ной мозг весил 1500 г и макроскопически был набухшим, с признаками вклинения как височных долей, так и миндалин мозжечка и кровоизлия­нием типа Дуре в мост мозга. Результаты микроскопического исследования соответствовали тяжелому отеку головного мозга и вклинению, но не было обнаружено ни воспаления, ни телец включений.

Комментарий. За исключением несколько затянувшегося тече­ния, у этого больного имелась типичная картина острой токсиче­ской энцефалопатии. Патогенез этого нарушения неизвестен, но обычно его возникновение связано с вирусными инфекциями, что заставляет нас рассматривать его вместе с инфекционными и вос­палительными заболеваниями нервной системы.

Клинически часто нельзя провести различие между острым спорадическим вирусным энцефалитом и острой токсической эн-цефалопатией. В дифференциальной диагностике этих двух нозо-

400

логических форм оказывает помощь наличие определенных клю­чевых признаков: острая энцефалопатия появляется одновремен­но или сразу после обычной вирусной инфекции, чаще возникает у детей в возрасте до 5 лет, может быть связана с гипогликемией и нарушениями функций печени и, как правило, вызывает только умеренное повышение температуры. Быстрое развитие внутри­черепной гипертензии при отсутствии очаговой симптоматики или ригидности шеи также свидетельствует в пользу острой токсиче­ской энцефалопатии. Наоборот, выраженная очаговая симптома­тика, особенно свидетельствующая о нарушении функций височных долей, что подтверждается данными КТ или радионук-лидного сканирования, свидетельствует об остром вирусном энце­фалите, таком, например, как герпетический. Наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости (с примесью эритроцитов или без нее) наводит на мысль об остром вирусном энцефалите, тогда как очень высокое давление спинномозговой жидкости, содержание клеток в которой в норме, позволяет предположить острую ток­сическую энцефалопатию. Однако во многих случаях ни клини­ческий, ни лабораторный диагноз поставить сразу нельзя.

Если диагноз остается неопределенным, для идентификации поддающегося лечению герпетического энцефалита необходимо провести биопсийное исследование головного мозга. Даже оно не всегда позволяет различить вирусный и токсический энцефалит, вероятно, в связи с тем, что в некоторых случаях вирусного энце­фалита имеются множественные очаги поражения и материал па­тологической области не попадает в биоптат.

401

Синдром Рейе. Синдром Рейе является вариантом острой ток­сической энцефалопатии. Это нарушение, подобно другим острым токсическим энцефалопатиям, характеризуется прогрессирующим течением со стойкой рвотой, часто развивается после вирусного заболевания (особенно после гриппа, вызванного вирусом типа В и вирусом ветряной оспы). Он отличается от других форм острой токсической энцефалопатии тем, что возникает в период эпиде­мий и обычно характеризуется признаками нарушения функций печени и часто гипогликемией. При патоморфологическом иссле­довании заболевание проявляется жировой дегенерацией внутрен­них органов, главным образом печени, но также почек, сердца, легких, поджелудочной железы и скелетной мускулатуры. В боль­шинстве случаев причиной смерти, как и при острой токсической энцефалопатии, является отек головного мозга с транстентори-альным вклинением и вклинением мозжечка. Патогенез синдрома Рейе неизвестен. Существенное значение имеют результаты био­химических [84] и электронно-микроскопических [315] исследова­ний, указывающих на то, что перврганым является поражение митохондрий. Раньше полагали, что болезнь неизменно заканчи­вается летальным исходом, но в настоящее время, в условиях тщательного контроля внутричерепного давления, многие боль­ные выживают без каких-либо последствий [421]. Летальный ис­ход у некоторых больных связан с осложнением лечения гипер-

26 Заказ М 1117

26*

юсмолярными веществами, артериальной гипотензией и гипер-осмолярностью плазмы крови [105].

Параинфекционные поражения ЦНС. Параинфекционный дис-семинированный онцефаломиелит и острая геморрагическая лей-коэнцефалопатия являются различными родственными клиниче­скими и патоморфологическими нарушениями, в основе которых, вероятно, лежит иммунологическая реакция на сам вирус или же аутоиммунная реакция, запущенная вирусом. Неврологическая симптоматика параинфекционного энцефаломиелита, по-видимо­му, возникает исключительно или преимущественно в результате влияния иммунных реакций организма, и очевидно, обусловлена вирусной инфекцией лишь косвенно. Сходные клинические и патоморфологические нарушения могут быть вызваны у экспери­ментальных животных введением экстрактов основного белка миелина головного мозга, смешанных с соответствующими адъю-вантами. В этом случае геморрагические изменения, по-видимо­му, отражают острую форму аллергического энцефаломиелита [26]. В некоторых случаях на вскрытии из головного мозга удава­лось изолировать возбудителя вируса, явившегося причиной по­ражения.

Энцефаломиелит. При параинфекционном диссеминиро-ванном энцефаломиелите в головном и спинном мозге имеются множественные периваскулярные зоны демиелинизации, в кото­рых осевые цилиндры могут сохраняться или разрушаться. Обыч­но наблюдаются четкие периваскулярные скопления воспалитель­ных клеток. Клинически болезнь иногда возникает внезапно, но обычно она развивается через несколько дней после известной или предполагаемой вирусной инфекции, часто экзантематозной (например, краснухи, ветряной оспы), но иногда после обычной инфекции верхних дыхательных путей или другой вирусной ин­фекции, например, эпидемического паротита [22] или герпеса [211]. Начало обычно острое, с головной болью, повторным подъ­емом температуры, делирием, ступором или комой. Может возни­кать ригидность шейных мышц. Часто развиваются как очаговые, так и генерализованные судороги, а также очаговые двигатель­ные симптомы, например, теми- или параплегия.

При тщательном обследовании часто выявляются признаки диссеминированного очагового поражения ЦНС в виде неврита зрительного нерва, нарушений содружественных и несодруже­ственных движений глазных яблок, выпадений чувствительности, с типом распределения, отличающимся от распределения двига­тельных расстройств. В 80% случаев количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости повышено, обычно в пределах до 500 лимфоцитов в 1 мл. Содержание белка в ней может быть слегка повышенным, а содержание глюкозы в норме. У одного из каждых пяти больных спинномозговая жидкость без измене­ний. Диагноз острого диссеминированного энцефаломиелита пра­вомерно предполагать в том случае, когда неврологическое пора­жение у больного развивается после общей вирусной инфекции.

402

Подтверждают диагноз данные, свидетельствующие о распростра­ненном или многоочаговом поражении нервной системы и легком лимфоцитариом менингите.

Острая геморрагическая лейкоэнцефалопа-т и я. Патоморфологически это нарушение характеризуется вос­палительными изменениями и демиелинизацией, аналогичными диссеминированному энцефаломиелиту, а также обширными геморрагическими очагами в белом веществе головного мозга. Диаметр последних варьирует от микроскопического размера до нескольких сантиметров, и они сопровождаются очаговым некро­зом и отеком. Периваскулярные инфильтраты "часто содержат много нейтрофилов, и обычно возникает периваскулярная фиб­розная импрегнация. Клиническое течение такое же бурное, как и развитие патоморфологических изменений. Болезнь может раз­виваться после обычной вирусной инфекции или может ослож­нять септический шок [154], но часто данные об этих состояниях в анамнезе отсутствуют. Болезнь начинается внезапно с головной боли, лихорадки, тошноты и рвоты. Больные быстро впадают в состояние комы с высокой температурой, но ригидность шейных мышц незначительна или отсутствует. Часто наблюдаются судо­роги и очаговые неврологические симптомы, особенно гемипарез. Очаговые кровоизлияния и отек головного мозга могут привести к появлению как клинических, так и радиологических признаков объемного супратенториального поражения [68]. Давление спин­номозговой жидкости обычно повышено, и в ней содержится 10— 500 мононуклеарных лейкоцитов и до 1000 эритроцитов в 1 мл. Уровень белка в спинномозговой жидкости может повышаться до 100—300 мг/100 мл или больше.

Как правило, трудности при дифференциальной диагностике комы, вызванной диссеминированным и геморрагическим энце­фалитами, возникают при необходимости отличить их от вирусно­го энцефалита и острой токсической энцефалопатии. Иногда раз­личие нельзя провести ни клинически, ни вирусологически. Для страдающих вирусным энцефалитом характерны большая тяжесть заболевания, наличие более высокой температуры в течение более длительного времени, чем для страдающих диссеминированным энцефаломиелитом, за исключением его геморрагической формы. Острая токсическая энцефалопатия обычно имеет более острое начало и характеризуется более высоким внутричерепным давле­нием и меньшим количеством очаговых клинических или радио­логических признаков поражения нервной системы. Инфекцион­ный и параинфекционный энцефалиты мало напоминают по сво­ему течению коматозное состояние, вызванное супратенториаль-ным объемным поражением per se, и ни одно из этих патологиче­ских состояний не вызывает симптомов и признаков, симулирую­щих субтенториалъное деструктивное поражение. Бактериальный эндокардит иногда приводит к развитию многоочаговой энцефало­патии, сопровождающейся лихорадкой и плеоцитозом в спинно­мозговой жидкости; диагноз облегчается наличием изменяющих-

403

•ся шумов сердца, признаков эмболии в других органах и иден­тификацией бактериальных организмов в культурах крови.

Диагностические биопсические исследования головного мозга при энцефалите. Когда врач наблюдает больного в состоянии де-лирия или ступора, предположительно обусловленном острым энцефалитом, перед ним возникает вопрос об оптимальной так­тике. Клинические картины энцефалита различных форм часто настолько сходны, что провести различие между ними можно только на основании биопсийного исследования головного мозга, лечение же различных форм энцефалита неодинаково. Из острых вирусных энцефалитов эффективная противовирусная терапия может быть проведена при герпетическом энцефалите, и весьма вероятно, что антивирусное лечение окажется эффективным у не­которых больных с угнетением иммунитета при других вирусных инфекциях, вызванных, например, вирусом ветряной оспы и ци-томегаловирусом. Противовирусное лечение неэффективно при остром токсическом энцефалите, но по крайней мере при синдро­ме Рейе благоприятный эффект оказывают тщательный монито­ринг и контроль внутричерепного давления. При остром пара-инфекционном энцефаломиелите сообщений об эффективности противовирусного лечения или коррекции внутричерепного дав­ления не было; некоторые авторы рекомендовали использование стероидов или иммуносупрессоров, так как возможно, что разру­шительный характер патологического процесса обусловлен им­мунной реакцией. Однако провести церебральные биопсийные исследования нелегко, и можно согласиться с тем, что, поскольку герпетический энцефалит является единственным вирусным энце­фалитом, поддающимся специфической терапии, его лечение мож­но проводить только на основании клинической картины, не прибегая к биопсическому исследованию.

Кроме того, с другой стороны, огромное число ошибочных диагнозов у больных без такого исследования в связи с подозре­нием на герпетический энцефалит и наличие случаев с другими, поддающимися лечению, поражениями заставляет прийти к выво­ду, что биопсическое исследование является важным и ценным методом диагностики. В серии наблюдений Whitley (личное сооб­щение) у 35% больных, подвергшихся церебральной биопсии по поводу предположительного диагноза герпетического энцефалита, были выявлены другие заболевания. Среди них туберкулез, токсо-плазмоз, криптококкоз и злокачественное новообразование, т. е. все заболевания, при которых возможно какое-либо лечение.

Взвесив все «за» и «против», мы делаем следующие предва­рительные выводы: 1) у больных острым неэпидемическим энце­фалитом с очаговой симптоматикой, особенно если она свидетель­ствует о поражении височных долей, должна быть проведена цере­бральная биопсия, но, не ожидая окончательной интерпретации ее результатов, следует начать немедленно лечение, направлен­ное против герпетического энцефалита; 2) у страдающих энце­фалитом, характеризующимся повышенным внутричерепным дав-

•404

лением без очаговой симптоматики, проводить биопсическое исследование не следует, в необходимых случаях им следует сни­зить внутричерепное давление; 3) у больных, у которых острый энцефалит развивается вслед за распознанной экзантемой, биоп-сического исследования не требуется; 4) у страдающих острым энцефалитом неизвестной этиологии, у которых имеется очаговая симптоматика, отличающаяся от поражения лимбпческой систе­мы, позволяющего предположить в качестве возбудителя вирус герпеса, церебральное бнопсическое исследование, вероятно, сле­дует провести. Его польза для диагностики потенциально излечи­мого заболевания превосходит непосредственный риск самого биопсического исследования и его отдаленных последствий.

Чтобы получить максимально полезную информацию при це­ребральном биопсическом исследовании, требуется тесное сотруд­ничество лечащего врача, нейрохирурга, патологоанатома и мик­робиолога-иммунолога. Все они должны быть предельно внима­тельны при проведении такого исследования. Участок, подлежащий биопсии, должен включать область максимально выраженной патологии, определенную на основании клинической симпто­матики, очаговых изменений па ЭЭГ или патологических измене­ний, выявленных при радионуклидном или КТ-сканировании. При наличии выраженной очаговой двигательной симптоматики брать образцы для биопсического исследования из моторной области коры нельзя, но они могут быть взяты из ее премоторпой области на стороне поражения. Если четкая очаговая симптоматика отсут­ствует, то для биопсического исследования должен быть взят образец из полюса височной доли недоминантного полушария в случае предположения герпетического энцефалита или из лобной доли, когда причиной заболевания является какой-то другой воз­будитель. Биоптат должен включать как серое, так и белое веще­ство и быть достаточно объемным, чтобы удовлетворить все заин­тересованные диагностические лаборатории (наименьшим возможным размером биоптата является, вероятно, 3 мм³). Пато­логоанатом должен немедленно получить свежую ткань для обычного гистологического исследования, электронно-микроскопи­ческого изучения и иммуннофлюоресцентиого или иымунноперо-ксидазного анализа. Микробиолог должен получить материал для выделения культур вирусов, бактерий п грибов. В идеале эти специалисты должны присутствовать в операционной для непо­средственного забора ткани, но если это невозможно, то два образ­ца свежей ткани должны быть доставлены в стерильных услови­ях для немедленного исследования в лаборатории патологической анатомии и микробиологии.

Церебральный васкулит

Некоторые воспалительные сосудистые поражения головного мозга ограничены сосудами ЦНС (например, гранулематозный ангиит) или вызывают выраженные симптомы поражения ЦНС, по-видимому, свидетельствующие о первичном поражении самой

405

ткани головного мозга. В последних обзорах классифицируются и подробно рассматриваются клинические и ангиографические данные, характерные для ряда патологических процессов, вызы­вающих церебральный или системный васкулит [111, 401]. В этом разделе рассматриваются только те основные заболевания, кото­рые могут вызвать трудности при определении причин развития ступора или комы.

Граиулевгатозный ангиит. При этом остром поражении нерв­ной системы патологические изменения кровеносных сосудов мо­гут ограничиваться головным мозгом или распространяться на другие органы [196, 486]. Если поражение ограничено головным мозгом, то оно охватывает преимущественно мелкие лептоменин-геальные и внутримозговые кровеносные сосуды. При более ши­роком распространении патологического процесса поражаются и более крупные сосуды. Причина заболевания неизвестна. Предпо­лагалось, что в возникновении церебрального васкулита играет роль грибковая, риккетсиозная или вирусная инфекции, а также сложные аутоиммунные или иммунные нарушения. Воспалитель­ное поражение кровеносного сосуда вызывает ишемию окружаю­щей ткани головного мозга и может привести к инфаркту.

Начало заболевания обычно острое или подострое и клиниче­ски характеризуется головной болью, изменением психики, нару­шением сознания, очаговыми или генерализованными судорожны­ми припадками, часто очаговой неврологической симптоматикой, включающей гемипарезы, потерю зрения и экстрапирамидные нарушения. Состояние бодрствования, в котором большинство-больных находится в начале заболевания, быстро переходит в состояние ступора или комы, и обычно через несколько дней или недель болезнь заканчивается летально. Существуют формы с более хроническим и прогрессирующим течением, которые могут продолжаться месяцы или годы.

Данные лабораторных анализов обычно характеризуются по­вышением скорости оседания эритроцитов. В спинномозговой жидкости легкий плеоцитоз (20—40 лимфоцитов в 1 мм³) с повы­шенным содержанием общего белка и увеличением уровня гамма-глобулина. Если поражаются более крупные сосуды, то на ангио грамме можно видеть конфигурацию территории, охваченной вас-кулитом. Если поражены только мелкие сосуды, то ангнограмма может быть в норме. Точный диагноз можно поставить только на основании биопсического исследования головного мозга, а ино­гда даже с его помощью выявить поражение не удается [209]. Jellinger считает, что гранулематозный ангиит, ограниченный ЦНС, представляет собой локальную разновидность гигантокле-точного ангиита (височного артериита) с той же этиологией и патофизиологией [196]. Если это так, то в случаях, когда возмож­но установление прижизненного диагноза, могло бы быть полез­ным лечение стероидами.

Системная красная волчанка. Течение этого заболевания час­то осложняется острым поражением нервной системы, характе-

406

ризующимся судорожными припадками, делирием и иногда состо­янием ступора или комы [112, 321, 383, 459]. Поражение ЦНС может развиться на начальных стадиях течения системного забо­левания; у 63% больных, которых наблюдали Feinglass с соавт., сртмптомы поражения ЦНС предшествовали диагнозу волчанки или возникали в течение года после того, как заболевание было диагностировано [112]. Однако поражение ЦНС являлось един­ственным начальным симптомом только в одном случае. Feinglass с соавт., сравнивая данные клинических и лабораторных наблю­дений у больных системной красной волчанкой с поражением головного мозга и без него, отметили, что у больных с поражени­ем мозга особенно часто наблюдались васкулит и тромбоцитопе-ния. Данные этих наблюдений свидетельствуют о том, что симп­томы поражения ЦНС при этом заболевании могут быть связаны с церебральным васкулитом и сопутствующей ишемией головного мозга. Другие авторы предполагали, что в основе патогенеза дис­функций головного мозга при системной красной волчанке лежит повреждение мозга иммунными комплексами, такими как ком­плекс ДНК/анти-ДНК, или лимфоцитотоксическими антителами, перекрестно взаимодействующими с клетками мозга. Однако дан­ные серологических исследований, проведенных Winfield с соавт., не подтверждают этого предположения [459].

Клинически поражение ЦНС при системной красной волчан­ке возникает внезапно, часто начинается с судорожных припад­ков и/или делирия н иногда сопровождается очаговой неврологи­ческой симптоматикой. У большинства больных отмечается лихорадка, у некоторых — отек диска зрительного нерва и повы­шенное давление спинномозговой жидкости, обнаруживаемое при поясничном проколе. Спинномозговая жидкость обычно в норме, но у 30% больных наблюдаются ее патологические изменения, проявляющиеся умеренным плеоцитозом и/или повышенным содержанием белка. Обычно имеют место изменения ЭЭГ, харак­теризующиеся диффузной или многоочаговой медленноволновой активностью. Радионуклидное КТ-сканирование и ангиография патологических изменений не обнаруживают. Диагностическая возможность поражения нервной системы вследствие системной красной волчанки должна учитываться у каждого лихорадящего больного, особенно у молодых женщин в состоянии делирия или ступора неясного происхождения, если такое состояние осложня­ется судорожными припадками. Диагноз подтверждается общими сведениями, особенно анамнестическими данными об артритах и артралгнях (88%), кожных высыпаниях (79%) и поражении по­чек (48%) и устанавливается на основании данных лабораторных исследований. У 90% больных с поражением нервной системы при системной красной волчанке в плазме крови обнаружены антинуклеарные антитела. В 79% случаев выявлены клетки крас­ной волчанки, в 64%—в крови отмечено снижение содержания комплемента. Однако если поражение ограничивается ЦНС, то многие из этих признаков могут отсутствовать. Даже если

407

диагноз системной красной волчанки установлен, необходимо проявлять осторожность, связывая непосредственно с ней все раз­вивающиеся неврологические нарушения. У больных красной волчанкой неврологическая патология может быть обусловлена уремией, интеркуррентной инфекцией ЦНС или действием глюко-кортикоидов, используемых при лечении.

Подострая диэнцефалышя ангиоэнцефалопатия. De Girolami с соавт. описали больного, заболевание которого характеризова­лось подострым началом в виде спутанности сознания, вслед за которой развились прогрессирующая оглушенность, деменция и диффузная миоклония [77]. В спинномозговой жидкости было обнаружено прогрессирующее повышение содержания белка. При патологоанатомическом исследовании были установлены обшир­ные деструктивные поражения зрительного бугра с двух сторон в сочетании с очаговым васкулитом мелких артерий и вен (20— 80 мкм в диаметре). Поражения сосудов характеризовались утол­щением всех слоев сосудистой стенки, наличием в ней отдельных рассеянных полиморфно-ядерных лейкоцитов и некоторого коли­чества скоплений мононуклеарных воспалительных клеток в ад-вентиции. Гигантские клетки отсутствовали. Описания подобных больных в литературе авторы не встречали. Это заболевание встречается настолько редко и его клинические симптомы на­столько неспецифичны, что возможность прижизненной диагно­стики маловероятна. Предположение о диагнозе может возник­нуть при наличии диффузной миоклонии у больных со снижением умственных способностей, нормальным метаболизмом и отсутстви­ем других клинических или патологических признаков болезни Крейтцфельда—Якоба, но так как поражения ограничены зри­тельным бугром, прижизненный лабораторный диагноз, по-види­мому, невозможен.

Энцефалит, вызываемый вирусом опоясывающего лишая (Her­pes zoster). Это заболевание редко вызывает ступор или кому, и даже если это происходит, диагноз обычно нетруден, так как при­чину инфекции позволяют установить кожные высыпания в пре­делах дерматома. У 40% больных с неосложненным опоясываю­щим лишаем развивается менингит, обычно бессимптомный и характеризующийся только легким плеоцитозом в спинномозговой жидкости, но иногда он сопровождается лихорадкой, головной болью и ригидностью мышц шеи. Реже, особенно у больных с по­давленным иммунитетом, опоясывающий лишай может вызвать более глубокие изменения ЦНС. Эти изменения принимают фор­му двух накладывающихся друг на друга синдромов [86]. Первый, названный «зостерным энцефалитом», характеризуется головной болью и спутанностью сознания, переходящими в ступор или кому, иногда с многоочаговыми или генерализованными судорогами. Иногда имеется очаговая неврологическая симптоматика, в том числе гемиплегия. Второй синдром, названный «глазной зостер, гемиплегия», развивается после опоясывающего лишая, распро­странившегося на ганглий тройничного нерва, и проявляется вне-

408

запной головной болью, вслед за которой развивается контрала-теральная гемиплегия [428]. При этом расстройстве спутанность сознания, ступор и кома иногда развиваются, но реже, чем при первом синдроме.

Патологической основой симптоматики при обоих синдромах является, по-видимому, церебральный васкулит, поражающий мелкие сосуды (зостерный энцефалит) или сонные артерии (глаз­ной зостер, гемиплегия). При энцефалите, вызванном вирусом опоясывающего лишая, наблюдаются некоторые признаки про­никновения вирусов в головной мозг, а также постинфекционного энцефаломиелита.

Диагностика не вызывает затруднений. Поражение ЦНС все­гда наступает после появления высыпаний, обычно в стадии их заживления. При геморрагическом синдроме ангиография выяв­ляет признаки церебрального васкулита.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — внутричерепное крово­течение, при котором наибольшее количество крови попадает в Субарахноидальное пространство, а не в паренхиму головного мозга [71]. Большинство субарахноидальных кровоизлияний воз­никает в результате разрыва так называемых врожденных внут­ричерепных аневризм, образований, имеющих форму выступаю-шей наружу ягоды, возникающих на стыке двух или более артерий основания головного мозга. Иногда разрываются артериове-нозные мальформации и гипертензивные паренхиматозные кро­воизлияния прорываются за пределы вещества головного мозга, вызывая сильное Субарахноидальное кровотечение.

При развитии комы у больных с субарахноидальным кровоиз­лиянием могут взаимодействовать несколько потенциальных механизмов: 1) в острой стадии кровь внезапно выбрасывается в Субарахноидальное пространство под высоким давлением. Крово­излияние повышает внутричерепное давление и деформирует внутричерепные структуры, как при острой контузии. Продолжи­тельная регистрация внутричерепного давления у больных с субарахноидальным кровоизлиянием показывает, что первона­чальный уровень сознания лучше коррелирует с величиной внут­ричерепного давления, чем с наличием гидроцефалии или вазо-сшазма (см. ниже) [69]; 2) позднее (в период от 4 дней до 2 нед после первичного кровообращения) почти у половины больных возникает церебральный вазоспазм, способствуя развитию сонли­вости или ступора и приводя к развитию ишемии или инфаркта головного мозга в значительном числе случаев [408]. В литерату­ре были также сообщения, что наличие субарахноидального крово­излияния нарушает ауторегуляцию церебрального кровообращения [468, 482]; 3) после острого субарахноидального кровоизлияния может быстро развиться сообщающаяся гндроцефалия, главным образом в связи с тем, что компоненты крови оседают вокруг вы­ходного отверстия IV желудочка, в цистернах основания мозга и

409

по ходу крупных венозных синусов и блокируют в этих местах пути всасывания спинномозговой жидкости. Гидроцефалия может способствовать острому повышению внутричерепного давления, наблюдающемуся после субарахноидального кровоизлияния, или иногда может быть причиной ухудшения состояния сознания больного через 2—3 нед после успешного лечения кровоизлия­ния; 4) внезапный прорыв крови в большом количестве в перед­нюю или заднюю черепную ямку приводит к развитию объемного воздействия, которое может вызвать транстенториальное вклине­ние; 5) существует возможность, что субарахноидальная кровь или продукты ее распада также непосредственно нарушают цере­бральный метаболизм. Продукты распада крови раздражают мозговые оболочки и вызывают химический менингит; 6) суба-рахноидальное кровоизлияние, по-видимому, является причиной гипоталамических расстройств, возможно потому, что струя извергающейся крови часто находится в непосредственной близо­сти к гипоталамусу. Поражение гипоталамической области может привести к синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона и к вегетативной дисфункции, включая появление необъ­яснимой лихорадки и изменения электрокардиограммы (см. наблюдение 4—19) [72, 164, 444]. Описаны гормональные наруше­ния, в том числе нарушение уровня гидроксикортикостероидов, патологические реакции при тесте с нагрузкой дексаметазоном и нарушение нормальных суточных ритмов секреции гормонов над­почечниками [308, 454]. Наконец, поражение гипоталамической области, нарушая функционирование ретикулярной активирую­щей системы, может само по себе привести к развитию ступора или комы. Клиническая картина субарахноидального кровоизли­яния представляет собой множественные нарушения функций головного мозга, очень напоминающие его метаболическое пора­жение, и поэтому обсуждается в этом разделе.

В клинической картине субарахноидального кровоизлияния признаки метаболической комы и очаговые симптомы поражения головного мозга часто сосуществуют, что делает заведомо беспер­спективной точную локализацию разорвавшейся аневризмы на основании клинических данных. Почти у всех больных вначале возникает головная боль, но для развития и появления симпто­мов химического менингита, связанного с действием крови, требу­ется несколько часов, так что в первые часы после кровотечения ригидность шейных мышц часто отсутствует, особенно у больных в бессознательном состоянии. У больных в состоянии комы могут быть респираторные, глазные и двигательные симптомы как метаболической комы, так и рострокаудального нарушения функ­ций головного мозга, что зависит от распределения и эволюции первичного кровоизлияния и его последующего воздействия на мозг. Поэтому изменения дыхания от эупное до гипервентиляции, как это бывает при менингите, могут предвещать сдавление сред­него мозга, обусловленное транстенториальной компрессией. Рас­ширенные зрачки или тотальный паралич III нерва могут быть

410

более трудны для интерпретации, но их наличие обычно означает, что аневризма находится в русле внутренней сонной или задней соединительной артерий на стороне поражения и либо она непо­средственно сдавила глазодвигательный нерв, либо в пего проник­ла излившаяся кровь. Реже паралич глазодвигательного нерва возникает в результате транстенториального вклинения. Решение о том, какой патологический процесс лежит в основе глазодвига­тельной симптоматики, должно основываться на сопутствующих клинических данных. При остром субарахноидальном кровоизли­янии часто наблюдаются очаговые двигательные симптомы и очаговые или генерализованные судорожные'припадки. Очаговая двигательная симптоматика, возникающая на ранней стадии после кровотечения, иногда обусловлена кровоизлиянием в веще­ство головного мозга, но может быть и отражением ишемии, являющейся, видимо, следствием тяжелого спазма сосудов. В лю­бом случае возникающий в результате этого гемипарез развивает­ся на стороне, противоположной аневризме, но может наблюдать­ся и на стороне поражения, в зависимости от преимущественной локализации сосудистого спазма. Очаговая двигательная симпто­матика, проявляющаяся в ходе заболевания позднее, обычно обус­ловлена инфарктом головного мозга и не всегда ограничива­ется руслом артерии, связанной с разорвавшейся аневризмой [70].

Острое повышение внутричерепного давления, которое вызы­вает субарахнопдальное кровоизлияние, через несколько минут или часов может привести к развитию отека диска зрительного нерва [310] и кровоизлияниям в сетчатку [478]. Подострое или хроническое повышение внутричерепного давления, обусловлен­ное сообщающейся гидроцефалией, может начаться через несколь­ко часов после субарахноидального кровоизлияния, что увеличи­вает продолжительность комы и даже приводит к постепенному развитию деменции или ступора после первоначального улучше­ния, наступающего после кровоизлияния [125]. Таким механизмом обычно объясняется делирий или загруженность, наступающие, как правило, спустя 3—4 дня после кровотечения.

Диагноз типичного субарахноидалыгого кровоизлияния не должен вызывать затруднений; о нем сигнализирует внезапное начало, интенсивная головная боль, вслед за которой развивается снижение живости реакции на окружающее или ступор, сопро­вождающийся или пе сопровождающийся очаговой симптомати­кой.

Если есть клинические основания для этого диагноза, то при компьютерно-томографическом КТ-сканировании обычно можно установить наличие крови в субарахноидальном пространстве и определить также, имеется ли геморрагическое объемное пораже­ние или гидроцефалия. Если диагноз может быть поставлен на основании данных КТ-сканирования, поясничный прокол прово­дить не следует. Так как большинство больных, у которых нали­чие крови не может быть установлено при помощи КТ-сканиро-

411

вания, находятся в полном сознании, то поясничный прокол мож­но провести без труда и риска.

Клинической диагностике субарахноидального кровоизлияния часто помогает тщательный анамнез. King, Saba проанализирова­ли истории болезни 175 больных с аневризмами мозговых арте­рий; в 60% случаев наблюдалась необычная клиническая симп­томатика, предшествовавшая или разрыву аневризмы, или ее кли­ническому диагнозу [207]. У 95 % этих больных необычная головная боль предшествовала другим симптомам. Она возникала вне­запно, была сильной, выводящей из строя и локализовалась в лоб­ной области в 26%, в ретроорбитальной — в 14% и в затылочной области с двух сторон — в 39%. Стихала она обычно через не­сколько часов или дней. У трети больных этой группы повторные острые и интенсивные головные боли наблюдались в течение 1—4 пед перед поступлением и у 40% больных продолжитель­ность их была более 6 мес. К некоторым другим продромальным симптомам относились тошнота и рвота, признаки менингизма, кратковременные обморочные приступы или кома, причем все они обычно сочетались с головной болью. Так как вероятно, что эти симптомы характеризуют небольшие кровоизлияния, предшеству­ющие массивному кровотечению, проведение поясничного проко­ла на ранней стадии могло бы определить лечение, предотвращаю­щее крупный разрыв. У многих таких больных ставили непра­вильные диагнозы, например, вирусный менингит, мигрень, синусит или головные боли напряжения.

В случаях, когда врач, проводя поясничный прокол, обнаружит кровянистую спинномозговую жидкость, он может ошибочно объ­яснить наличие крови травмой в процессе исследования. Этой ошибки можно избежать с помощью центрифугирования кровя­нистой спинномозговой жидкости. При внутреннем кровотечении супернатант содержит оксигемоглобин и меняет свой цвет через 2 ч после кровотечения, тогда как при путевом кровотечении, возникшем при проколе в результате свежей травмы, этого не происходит. Другого источника ошибок можно избежать, зная о неврологическом происхождении некоторых симптомов и о том, что внутричерепное кровотечение способно вызвать нарушения сердечно-сосудистой системы и изменения ЭКГ, которые могут ввести в заблуждение. Следующее наблюдение иллюстрирует эти положения.

Наблюдение 4—19. Больной 44 лет поступил в клинику в 11 часов утра. В 10 ч 30 мин, поднимаясь по лестнице, он внезапно потерял созна­ние и упал, но голову при этом не ударил. Когда через несколько минут он пришел в сознание, у него была легкая спутанность сознания и он жало­вался на генерализованную головную боль. Ко времени поступления в боль­ницу головная боль прекратилась, и больной чувствовал себя хорошо. Час­тота пульса 76 в 1 мин, артериальное давление 108/76 мм рт. ст. На ЭКГ обнаружен синусовый ритм в сочетании с синоаурикулярпой блокадой в отношении 3 : 2 и полной атриовентрикулярной блокадой с появлением уз­лового ритма 52 в 1 мин. Во время исследования у больного появилась за­торможенность и постепенно развилось состояние комы, которые вначале объяснили острым инфарктом миокарда.

412

Через 40 мин артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Больной беа сознания, дыхание нерегулярное, с частотой 30 в 1 мин. Больной непроиз­вольно двигал левой рукой, но других движений не отмечалось. Правый зрачок был шире левого и вяло реагировал на свет. Корнеальные рефлексы не вызывались. Обнаружен двусторонний отек соска зрительного нерва с рядом кровоизлияний вокруг дисков зрительных нервов. Ригидность шей­ных мышц отсутствовала. Полагали, что имелись легкое расширение серд­ца и ритм галопа. Через 20 мин больной пришел в сознание, но через 5 мин снова впал в бессознательное состояние, на этот раз стойко. На ЭКГ обна­ружен нормальный синусовый ритм с повышением интервала S—Т и от­рицательным зубцом Т в отведении AVL. Полагали, что эти изменения со­ответствуют начальной стадии переднебокового инфаркта миокарда или ишемии этой области. Через 10 мин на ЭКГ возникла синусовая аритмия, превратившаяся через 15 мин в полную атриовентрикулярную блокаду с узловым ритмом 50 в 1 мин, затем вслед за желудочковой тахикардией раз­вилась суправептрикулярная тахикардия. Оставались нарушения интервала S—Т и зубца Т.

В течение всего времени после развития комы больного наблюдал невропатолог-консультант. В ответ на сильные болевые раздражения jr больного возникали двусторонние децеребрационные реакции. Зрачки были узкими, реакция на свет живая и равномерная. Вызывались, но были сни­женными двусторонние окуловестибулярные рефлексы. В конечностях определялось двустороннее диффузное повышение мышечного тонуса в со­четании с двусторонними разгибательными подошвенными рефлексами. При поясничном проколе обнаружена макроскопически кровянистая спинномоз­говая жидкость, вытекавшая под давлением 400 мм вод. ст., гематокрит 23%, и супернатант после центрифугирования жидкости был розовым. Через час было отмечено, что зрачки установились в среднем положении, и не реагируют на свет, а окуловестибулярные рефлексы отсутствуют. По­вышенный мышечный тонус в конечностях постепенно сменился атонией. Дыхание прекратилось, и больной умер после непродолжительной искусст­венной вентиляции. На вскрытии обнаружено массивное субарахноидальное-кровоизлияние на разорвавшейся аневризмы передней соединительной ар­терии.

Комментарий. Несмотря на жалобы больного на головную боль и наблюдавшуюся потерю сознания, прошло несколько часов, прежде чем врачи поняли, что состояние комы не было результа­том инфаркта миокарда. Важное отличие заключается в том, что хотя легкая энцефалопатия и возникает довольно часто в резуль­тате снижения сердечного выброса при инфаркте миокарда, но кома развивается редко и наблюдается, вероятно, только у боль­ных с остановкой сердца. Субарахноидальное кровоизлияние час­то вызывает изменения на ЭКГ [164, 444, 481], часть из которых очень напоминает нарушения, сопровождающие инфаркт миокар­да. Этот пример подчеркивает необходимость учитывать высокую вероятность субарахноидального кровоизлияния у больных в со­стоянии комы.

Первичные поражения нейронов и глии

К этой категории поражений относятся некоторые первичные нарушения ЦНС, вызванные различными или неизвестными при­чинами, на высшей точке развития которых возникают состояния ступора или комы. При большинстве первичных поражений ней­ронов и глии кома развивается только после периода тяжелой

413

L

демепщш. что и позволяет врачу поставить соответствующий диагноз. Иногда рассматриваемые ниже нарушения в ходе своего развития вызывают потерю сознания достаточно рано, так что они могут быть спутаны с другими описанными в этой книге па­тологическими состояниями. Поэтому краткое обсуждение их клинической картины и дифференциального диагноза, видимо, оправдано. Хотя некоторые из этих заболеваний вызываются со­ответствующими передающимися возбудителями (например, болезнь Крейтцфельда—Якоба, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия), их условно рассматривают отдельно от энцефалитов и острых токсических энцефалопатий в связи с ме­нее острым началом и не столь бурным течением.

Болезнь Крейтцфельда—Якоба

Болезнь Крейтцфельда—Якоба представляет собой подострое нарушение, вызывающее распространенную дегенерацию нейро­нов и спонгиоформпые патологические изменения в области нео-кортекса и мозжечка [359]. Заболевание вызывается агентом, пе­редающимся от больного организма здоровому, и шимпанзе, и морские свинки инфицируются, если им вводят ткань, взятую у больных. Описано, что заболевание передается от человека к че­ловеку при трансплантации роговицы или имплантации цере­бральных электродов [135].

Заболевание развивается обычно у лиц среднего возраста и клинически проявляется деменцией, в течение недель переходя­щей в состояние тяжелой оглушенности, ступора и, наконец, в полную ареактивность. Двигательная система поражается нерав­номерно, на ранних стадиях болезни наблюдается диффузная паратоническая ригидность с позой, характерной для декортика­ции, а позднее появляются разгибательные подошвенные рефлек­сы. На ранних стадиях миоклония появляется в начале какого-либо произвольного действия больного, позднее она возникает самопроизвольно. Могут наблюдаться генерализованные судоро­ги. Изменения ЭЭГ специфичны и характеризуются плоским, поч­ти изоэлектрическим фоном с накладывающимися синхронными периодическими острыми волнами [285]. Спинномозговая жид­кость обычно в норме. В конечной стадии заболевания все само­стоятельные движения прекращаются и больные остаются в со­стоянии комы до наступления смерти от интеркуррентной инфекции.

Диагностическое значение у больных среднего или пожилого возраста имеет появление подостро развивающейся деменции с миоклонпческими подергиваниями без признаков системной пато­логии. Хотя ранние симптомы можно расценить как проявления инволюционной депрессии, быстро становится явной органическая природа поражения. Подобная картина вызывается только тяже­лыми метаболическими поражениями (например, печеночной энцефалопатней или сифилисом ЦНС), однако эти заболевания имеют характерные биохимические и лабораторные признаки и

414

при них не возникает типичных, характерных для болезни Крейтцфельда—Якоба изменений на ЭЭГ.

Гистологическое исследование при болезни Крейтцфельда— Якоба обнаруживает широко распространенную дегенерацию ней­ронов новой коры и мозжечка, а также выраженный астроцитар-ный глиоз. Нейроны подкорковых узлов, ствола головного мозга и гиппокампа часто сохранены [201]. Заболевание, по-видимому, вызывается медленной вирусной инфекцией [199] и может пере­даваться шимпанзе путем введения ткани головного мозга, полу­ченной от больных, в мозг этих животных [138].

Адренолейкодистрофия (болезнь Шильдера)

Адренолейкодистрофия (АЛД) представляет собой подострое поражение белого вещества мозга, наследуемое по рецессивному, сцепленному с полом типу, возникающее у детей или подростков мужского пола и иногда приводящее к коме, возникающей через несколько дней или недель после начала болезни [375]. У боль­шинства больных с так называемой болезнью Шильдера факти­чески имела место адренолейкодистрофия. У других больных был,, вероятно, острый рассеянный склероз. Хотя у страдающих АЛД наблюдаются патологические изменения в надпочечниках и у многих из них возникает пигментация кожи и атрофия коры над­почечников, у большинства клинические признаки недостаточно­сти надпочечников отсутствуют. В надпочечниках, тестикулах и леммоцитах у них обнаружены специфические для этого состоя­ния цитоплазматические тельца включений. Поражение ЦНС характеризуется диффузной демиелинизацией с цитоплазматиче-скими включениями, похожими на включения в других органах. Причина поражения неизвестна, но Menkes, Corbo утверждают,, что основной ферментативный дефект может представлять собой нарушение моноуглеродной системы деградации, участвующей в метаболизме жирных кислот с длинными цепочками [261]. Moser с соавт. сообщают о патологически высокой концентрации жир­ных кислот с очень длинными цепочками в культуре фиброблас-тов кожи страдающих АЛД, что может быть использовано в ка­честве диагностического теста [276].

Симптомы поражения ЦНС могут возникать остро или посте­пенно, часто начинаясь с нарушений поведения, расстройств походки или потери зрения. У многих больных до наступления смерти развивается корковая слепота. Обычно наблюдаются судо­рожные припадки.

Следует предполагать диагноз АЛД, когда у мальчика или юноши развивается состояние подострой и прогрессирующей спу­танности сознания в сочетании с гиперпигментацией кожи и био­химическими признаками недостаточности надпочечников. Диаг­ноз может быть подтвержден биопсическим исследованием одного из нескольких органов, содержащих характерные цитоплазмати­ческие тельца включений. Биопсическое исследование головного мозга крайне ненадежно, так как признаки воспаления и актив-

415

L

ная демпелинизация являются многоочаговыми и могут в биопта-те отсутствовать. Schaumberg с соавт. обнаружили, что биопси-ческое исследование надпочечников является наиболее надежным тестом, независимо от того, имелись ли у больного признаки недо­статочности коры надпочечников [375]. Иногда позитивные ре­зультаты дает биопсическое исследование яичек и икроножного нерва. О ценности изучения фибробластов было сказано выше. Обычные лабораторные анализы при диагностике АЛД, как правило, не имеют значения. У многих больных биохимические признаки недостаточности коры надпочечников можно обнару­жить даже в том случае, когда ее клинические проявления отсутствуют. Содержание белка в спинномозговой жидкости обычно повышено и иногда повышено содержание гамма-глобу­линов. На ЭЭГ обычно наблюдается медленная активность с оча­говыми нарушениями в виде медленных и острых волн. При радионуклидном сканировании мозга иногда определяются обла­сти очаговой патологии. Если они сочетаются с признаками повы­шенного внутричерепного давления, обусловленного отеком головного мозга, то могут способствовать неправильному предпо­ложению об опухоли головного мозга. КТ-сканирование часто выявляет множественные области пониженной плотности белого вещества головного мозга. Патоморфологические изменения хоро­шо описаны Schaumberg с соавт. и характеризуются распростра­ненной демиелшшзацией белого вещества с мононуклеарной вос­палительной реакцией в одних областях и выраженным глиозом в других [375]. В областях демиелинизации во многих макрофагах имеются четкие цитоплазматические включения, патогпомонич-ные для АЛД.

Болезнь Маркиафавы—Биньями

Это заболевание представляет собой редкое поражение белого вещества мозга и встречается, как первоначально полагали, пре­имущественно у женщин итальянского происхождения, злоупо­треблявших красным вином [429]. Теперь, однако, установлено, что оно не имеет демографических ограничений и поражает лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, главным образом жен­щин, независимо от вида употребляемых ими спиртных напитков. В основе поражения лежит демиелинизация мозолистого тела, распространяющаяся па соседние области полушарий мозга. Аксиальные цилиндры могут при этом сохраняться, но могут и разрушаться, и в очаге поражения имеется скопление липидсо-держащих макрофагов без признаков воспаления. Причиной заболевания предположительно является недостаточность некото­рых необходимых питательных веществ.

Обычно болезнь начинается с делирия, затем развиваются судорожные припадки, тремор и галлюцинации. Эти начальные симптомы могут совпадать с отменой алкоголя. Затем больные впадают в состояние ступора или комы и умирают обычно через несколько недель от начала заболевания. Некоторые больные

416

самостоятельно выздоравливают и наличие этой патологии уста­навливается на вскрытии в случае их смерти в дальнейшем от других причин. У другой группы больных наблюдается прогрес­сирующая деменцпя, развивающаяся медленно, в течение меся­цев или лет. Диагноз может быть предположен клинически, но подтвержден только на вскрытии.

Заболевание тесно примыкает к таковым при миелинолизе моста мозга, описанном в главе 3.

Глиоматоз головного мозга

Инфильтрирующие опухоли головного мозга могут на ранних этапах своего развития распространяться как в супра-, так и в субтенториальных структурах, создавая видимость диффузного патологического процесса. Это особенно справедливо для опухо­ли, которую Nevin назвал глиоматозом головного мозга [288]. Тер­мин «церебральный глиоматоз» означает состояние диффузного злокачественного повреждения астроцитов головного мозга. Опу­холь возникает мультицентрально и обычно одновременно пора­жает множество областей головного мозга, вызывая клиническую картину распространенного поражения переднего мозга и, как правило, ствола мозга. Микроскопически в полушариях и в ство­ле головного мозга наблюдаются здоровые нейроны и глиальные клетки, рассеянные среди множественных отдельных или собран­ных в группы скоплений крупных и мелких патологически изме­ненных астроцитов. Злокачественно измененные астроциты могут в широких пределах варьировать от больного к больному и даже в различных областях мозга одного больного. Так как единое опухолевое объемное поражение, гидроцефалпя или транстенто-риалъное вклинение бывает не часто, то ангиограммы могут быть неинформативными, а КТ-сканирование может не показывать отклонений от нормы или выявлять только несколько меньшие, чем в норме, размеры желудочковой системы.

Симптомы церебрального глиоматоза развиваются незаметно ц прогрессируют медленно, причем продолжительность заболева­ния колеблется от нескольких недель до 10 и более лет [67]. Пре­обладают психические симптомы и изменения личности, прояв­ляющиеся потерей памяти, заторможенностью, замедленным мышлением и спутанностью сознания, постепенно переходящими в сонливость, состояние ступора, а нередко и в продолжительную кому. Довольно часто наблюдаются гемипарезы, но быстро разви­вающиеся очаговые неврологические выпадения встречаются редко. Судорожные припадки развиваются менее чем у половины больных. Примерно у четверти больных отмечаются признаки непосредственного поражения ствола головного мозга. Более чем в половине описанных случаев наблюдаются косвенные признаки повышения внутричерепного давления, так как продолжающийся рост опухоли пли вызывает простое расширение мозга, или сужи­вает пути оттока спинномозговой жидкости. Типичным примером

417

27 Заказ Л» 1117

течения и клинической симптоматики церебрального глиоматоза служит описываемое ниже наблюдение.

Наблюдение 4—20. Женщина в возрасте 61 года ранней весной 1978 г. постепенно потеряла интерес к окружающему. У нее появилось за­медленное мышление. В июне она стала сонливой, забывчивой, апатичной, несдержанной и не могла передвигаться без посторонней помощи. Проведен­ная в другом госпитале операция шунтирования желудочковой системы мозга эффекта не дала. Постепенно у больной развилась психическая аре-активность и в сентябре 1978 г. она поступила в Нью-Йоркский госпиталь. При обследования больная находилась в сознании, но в состоянии психо­генной аре-активности, в ответ на сильные болевые раздражители возника­ли только разгибателышо (децеребрационные) реакции. Диаметр зрачков 2 мм, зрачки равной величины, не реагируют на свет. Наблюдались пла­вающие движения глазных яблок с преимущественным отведением взора вправо. Окулоцефаличсские рефлексы в полном объеме и содружественные, но при калорической пробе с холодной водой на правом ухе наблюдался нерегулярный нистагм, с быстрой фазой, направленной вверх, в то время как при пробе на левом ухе отмечался нерегулярный нистагм, направлен­ный вправо. У больной был спастический левосторонний гемппарез и вялый правосторонний гемипарез с двусторонними разгибательными подошвенны­ми рефлексами.

Данные параклипическпх исследований, в том чнсле исследование спинномозговой жидкости, КТ-сканирование и ангиография, патологии не выявляли или изменения были нехарактерными. Биопсийные материалы головного мозга, взятые из правой лобной доли, макроскопически выглядев­шей нормально, позволили обнаружить изменения, характерные для диф­фузной гемистоцитарной астроцитомы со значительной вариабельностью степени злокачественных изменений и с наличием областей, в которых нейроны и астроциты казались в норме. Больная умерла.

Комментарий. Постепенное начало изменений познавательных функций и уровня бодрствования, сопровождающиеся признака­ми частичного поражения среднего мозга (отсутствие реакции зрачков на свет), вестибулярного комплекса моста мозга (нару­шения, выявленные при калорических пробах) и корково-спи-нальных путей, позволили сделать вывод о наличии диффузного поражения ствола головного мозга и, вероятно, промежуточного мозга. КТ-сканирование и другие исследования четких объемных очагов поражения не выявили, что привело к необходимости про­ведения бцопсических исследований головного мозга как одному из немногих возможных путей постановки окончательного диаг­ноза.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия пред­ставляет собой подострое демиелинизирующее заболевание, вы­званное инфицированием нервной системы штаммом паповавиру-са [434]. Заболевание обычно развивается у больных с иммуни­тетом, угнетенным вследствие болезни Ходжкина, лимфом или саркоидоза, по оно описано и у лиц со здоровой иммунной систе­мой. Сущность неврологической симптоматики подразумевается самим названием болезни и характеризуется прогрессирующим

418

асимметричным поражением белого вещества с гемипарезами, нарушением зрения, расстройствами чувствительности и атакси­ей. Головные боли и судорожные припадки возникают редко. Обычно заболевание прогрессирует в течение нескольких месяцев и заканчивается комой. Изредка может возникать связанный с бляшками демиелинизации отек, ведущий к набуханию полуша­рий и транстенториальному вклинению. Коматозное состояние развивается у больных в терминальной стадии, но значительные расстройства поведения наблюдаются в начале болезни редко, и при этой нозологической форме обычно проведения дифференци­альной диагностики ступора или комы не требуется. Спинномоз­говая жидкость, как правило, в норме; на ЭЭГ часто отмечаются диффузные или многоочаговые патологические изменения. При КТ-сканировании определяются множественные очаги просветле­ния в белом веществе, контрастность которого иногда усилена. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается много­очаговая демпелинизация белого вещества с эозинофильными включениями и частицами вирусов в ядрах олигодендроглии и причудливыми гигантскими астроцитами, наводящими на мысль о злокачественном перерождении. Признаки воспаления незначи­тельны.