Дифференциальный диагноз

Различия между метаболической и психогенной ареактивностью

Метаболическая и психиатрическая патология дифференциру­ются у больных в состоянии бодрствования по различиям в пси­хическом статусе, данных ЭЭГ, двигательных симптомов и иногда на основании структуры дыхания.

Для большинства больных с метаболическим поражением головного мозга характерна спутанность сознания, многие дез­ориентированы, особенно во времени. Абстрактное мышление нарушено, больные не могут адекватно сосредоточить на чем-либо свое внимание и не в состоянии с достаточной быстротой усваи­вать новую информацию. На ранних стадиях заболевания при тыльном сгибании кистей вытянутых рук возникает нерегулярное дрожание и часто астериксис. Наблюдаются оральные, сосатель­ные и хватательные рефлексы. На ЭЭГ обычно регистрируются медленные волны. Может быть выявлено постгипервентиляционное апноэ, и в зависимости от природы метаболического пораже­ния может наблюдаться гипо- или гипервентиляция. В противо­положность этому, в состоянии бодрствования больные с психо­генным заболеванием — если они контактны — не дезориентиро­ваны и способны усваивать новую информацию. Патологические рефлексы или гиперкинезы у них отсутствуют, хотя может наблю­даться нерегулярный тремор, частотная характеристика ЭЭГ нормальна, так же как и структура дыхания, хотя может иметь место психогенная гипервентиляция.

У ареактивных больных с метаболической патологией актив­ность воли на ЭЭГ еще более замедлена по сравнению с таковой у больных, у которых сохранились реакции на внешние воздей­ствия, при калорической пробе либо возникает тоническое откло­нение глаз, либо, в случае глубокой комы, реакция отсутствует. У больных с психогенной ареактивностью ЭЭГ в норме, реакция на калорическую пробу холодной водой также нормальна с быст­рой фазой нистагма в сторону, противоположную раздражаемой; тоническое отклонение глаз отсутствует или незначительно (см. главу 5).

284

Различия между состояниями комы, вызванной метаболическими и структурными нарушениями

Двигательные и электроэнцефалографическне изменения по­зволяют обнаружить наиболее важные различия между метабо­лическим поражением мозга и общей структурной патологией даже у больных, находящихся в состоянии оглушения и сонли­вости. У большинства больных с метаболическим поражением головного мозга отмечается диффузная патологическая двига­тельная симптоматика, включающая тремор, миоклонию и, осо­бенно, двусторонний астериксис. Имеется диффузное, а не очаго­вое замедление колебаний на ЭЭГ. Кроме того, у больных с обширной структурной патологией обычно наблюдаются очаговая патологическая двигательная симптоматика и односторонний астериксис, если он имеется. Колебания на ЭЭГ могут быть за­медленными, но при супратенториальных поражениях обычно-отмечаются и очаговые нарушения.

Наконец, метаболические и структурные поражения головно­го мозга различаются на основании сочетаний симптомов и их динамики. У больных в состоянии комы с метаболическим пора­жением головного мозга обычно наблюдается частичная дисфунк­ция одновременно многих уровней нервной оси, однако другие-функции на тех же уровнях сохраняются. Последовательный сдвиг повреждений в рострокаудальном направлении, характер­ный для обширных супратенториальных поражений, обычно не имеет места ни при метаболическом нарушении головного мозга,, ни при субтенториальном поражении, когда анатомический де­фект ограничен определенной областью.