Неингаляционные наркозные средства

Неингаляционные наркозные средства вводят в вену, в мышцы, внутрикостно и ректально. В 1909 г. неингаляционный наркоз гедоналом был проведен в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга хирургом С.П.Федоровым. Снотворное средство группы уретанов гедонал предложил основоположник отечественной фармакологии Н.П.Кравков. Гедонал не угнетает дыхательный центр и лишь умеренно снижает АД (в настоящее время этот препарат не используют из-за слабого наркозного эффекта). Н.П.Кравков предложил также комбинированный наркоз гедоналом и хлороформом, Тиопентал-натрий применяют с 1935 г.

Неингаляционные наркозные средства подразделяют на 3 группы:

Препараты короткого действия (3-5 минут)

•ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)

Препараты средней продолжительности действия (20-30 минут)

•КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ, КЕТАЛАР, КЕТАНЕСТ)

•ГЕКСЕНАЛ (ГЕКСОБАРБИТАЛ-НАТРИЙ)

•ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (ПЕНТОТАЛ)

•МИДАЗОЛАМ (ДОРМИКУМ, ФЛОРМИДАЛ)

Препараты длительного действия (0,5-2 часа)

•НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ

ПРОПАНИДИД - сложный эфир, по химическому строению близок новокаину. При введении в вену оказывает наркозное действие в течение 3-5 минут, так как подвергается быстрому гидролизу псевдохолинэстеразол крови и перераспределяется в жировую ткань. Механизм действия пропанидида обусловлен блокадой натриевых каналов мембран нейронов и нарушением деполяризации. Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь слабое анальгетическое влияние.

Пропанидид избирательно стимулирует двигательные зоны коры, поэтому вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы. Активирует рвотный и дыхательный центры. При наркозе пропанидидом в первые 20-30 секунд наблюдается гипервентиляция, сменяемая остановкой дыхания на 10-15 секунд вследствие гипокапнии. Блокирует β-адренорецепторы сердца с ослаблением сердечных сокращений (до остановки сердца) и гипотензией. При назначении пропанидида возникает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм). Возможна перекрестная аллергия с новокаином.

Пропанмдид противопоказан при шоке, поражениях печени, недостаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

КЕТАМИН вызывает наркоз при введении в вену в течение 5-10 минут, при введении в мышцы - на протяжении 30 минут. Имеется опыт применения кетамина эпидурально с продолжительностью эффекта до 10-12 часов. Метаболит кетамина норкетамин оказывает анальгетическое влияние еще в течение 3-4 часов после окончания наркоза.

Наркоз кетамином получил название диссоциативной анестезии: у наркотизируемою отсутствует боль (ощущается где-то в стороне), частично утрачивается сознание, но сохраняются рефлексы, повышается тонус скелетных мышц. Препарат нарушает проведение импульсации по специфическим и неспецифическим путям к ассоциативным зонам коры, в частности прерывает таламокортикальные связи.

Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NМDА-рецепторов (ММОА - М-метил-0-аспартат). Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При их блокаде нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина, тормозит нейрональный захват норадреналина и серотонина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД, мозгового кровотока и внутричерепного давления Кетамин расширяет бронхи.

При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение (эти нежелательные явления можно предупреждать введением дроперидола или транквилизаторов).

Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный Как известно, в первые минуты гипоксии мозга развивается деполяризация нейронов с выбросом возбуждающих медиаторов - глутаминовой и аспэрагиновой кислот. Последующая активация NМDА -рецепторов сопровождается увеличением внутри нейронов концентрации ионов натрия и кальция, ростом осмотического давления с развитием набухания и гибели. Кетамин, блокируя NМDА -рецепторы, устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.

Противопоказаниями к применению кетамина служат нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, эклампсия, сердечная недостаточность, эпилепсия и другие заболевания, сопровождающиеся судорогами.

МИДАЗОЛАМ является неингаляционным наркозным средством бензодиазепиновой структуры. При введении в вену вызывает наркоз в течение 15 минут, при введении в мышцы длительность действия составляет 20 минут. Возбуждает бензодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает действие ГАМК на ГАМК-рецепторы типа А Подобно транквилизаторам оказывает миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.

Наркоз мидазоламом проводят только с искусственной вентиляцией легких в связи с его сильным угнетающим влиянием на дыхательный центр. Этот препарат противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 месяца беременности

Барбитураты ГЕКСЕНАЛ и ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ после введения в вену вызывают наркоз очень быстро - "на конце иглы", наркозный эффект сохраняется 20-25 минут. Судьба гексенала и тиопентала разная гексенал быстро окисляется цитохромом Р-450 печени в метаболиты, лишенные наркозного влияния, а тиопентал депонируется в жировой ткани и окисляется в печени со скоростью 15% дозы в час. Полное окисление однократной дозы тиопентала происходит за 40 часов Выход тиопентала из жировых депо приводит к возникновению посленаркозных сонливости и депрессии

Механизм седативного, снотворного, противосудорожного и наркозного эффектов барбитуратов обусловлен угнетением ретикулярной формации среднего мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий Барбигураты взаимодействуют с барбитуратными рецепторами в ГАМК-ергических синапсах, что аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМКа-рецепторами.

При наркозе не происходит полное угнетение рефлексов, повышается тонус скелетных мышц вследствие возбуждения Н-холинорецепторов (особенно в случае введения тиопентала) Интубация гортани без применения миорелаксантов не допустима из-за большой опасности ларингоспазма. Барбитураты не обладают самостоятельным анальгетическим влиянием.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, не зависимую от холинорецепторов и не устраняемую атропином Возбуждают центр блуждающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма Вызывают гипотензию в результате торможения сосудодвигательного центра и блокады симпатических ганглиев

Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалительных процессах в носоглотке Гексенал не вводят больным паралитической непроходимостью кишечника (сильно угнетает моторику), тиопентал-натрий не используют при Порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.

Рассмотренные неингаляционные наркозные средства применяют для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях. В амбулаторной практике особенно удобен пропанидид, не обладающий последействием. Мидазолам используют для премедикации, а также назначают внутрь в качестве снотворного средства и транквилизатора.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) при введении в вену вызывает наркоз через 30-40 минут продолжительностью 1,5-3 часа

Этот препарат превращается в медиатор ГАМК, который осуществляет торможение во многих отделах ЦНС (кора больших полушарий, мозжечок, хвостатое ядро, паллидум, спинной мозг). ГОМК и ГАМК уменьшают высвобождение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение, влияя на ГАМКа-рецепторы. Пои наркозе натрия оксибутиратом не происходит полная утрата рефлексов, хотя достигается сильная миорелаксация. Расслабление скелетных мышц возникает вследствие специфического тормозящего влияния ГАМК на спинной мозг.

Натрия оксибутират не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, так как сенсибилизирует α-адренорецепторы сосудов к действию катехоламииов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза.

ГОМК превращается в янтарный полуальдегид и образует систему ГОМК-янтарный полуальдегид. Эта система участвует в транспорте ионов водорода в дыхательной цепи митохондрий и, поэтому улучшает окисление пировиноградной и молочной кислот с ликвидацией внутриклеточного ацидоза. ГОМК через янтарный полуальдегид превращается в янтарную кислоту - важный субстрат окисления. Итогом этих метаболических эффектов становятся стимуляция синтеза макроэргов, облегчение проникновения ионов калия в клетки (ликвидируется гипокалигистия, но может возникать гипокалиемия, что потребует коррекции с помощью калия хлорида).

Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в комплексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга. Он противопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью назначается при токсикозе беременных, сопровождающемся гипертензией, а также людям, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакций.

ЛЕКЦИЯ 21ЭТИЛОВЫЙ АЛКОГОЛЬ Этиловый алкоголь (этиловый спирт, винный спирт, этанол) представляет собой прозрачную летучую жидкость с характерным спиртовым запахом и жгучим вкусом, легко воспламеняется, горит, смешивается в любых соотношениях с водой, эфиром, хлороформом. Слово алкоголь происходит от арабских слов (а!-) 1<иЫ - сурьма, антимоний; 1<и11и1 - алкоголь, спирт; <са/1а/а - подмазывать, подкрашивать. В Средние века в Европе слово а1со{11)о1 употребляли как название мельчайшего порошка, пудры или очищенной (дистиллированной) воды. Слово спирт имеет латинское происхождение: зрто - дую, дышу. На галльском языке алкоголь звучит как ивоиеЬаидЬ - "вода жизни". Этиловый алкоголь является хорошим растворителем .благодаря присутствию в молекуле полярного гидроксила и неполярного этилового радикала, используется для приготовления настоек, экстрактов и ле-

7