ter_stom

темы;

• буллезных токсикодермий.

Буллезный пемфигоид дифферен­ цируют от акантолитической пузыр­ чатки на основании клинических осо­ бенностей течения: образование крупных или мелких пузырей с на­ пряженной покрышкой преимущест­ венно у лиц пожилого возраста. В от­ личие от обыкновенной пузырчатки эрозии на месте вскрывшихся пузы­ рей при буллезном пемфигоиде до­ статочно быстро эпителизируются, симптом Никольского отрицатель­ ный, акантолитические клетки в маз­ ках-отпечатках отсутствуют.

Герпетиформный дерматит Дюрин­ га характеризуется полиморфизмом высыпаний на коже, сопровождаю­ щихся жжением и зудом. Поражения слизистых оболочек нехарактерны. Имеется эозинофилия в крови и экс­ судате пузырей.

Многоформная экссудативная эри­ тема в отличие от буллезного пемфигоида протекает остро, с лихорадкой, недомоганием. Болеют преимущест­ венно лица молодого возраста. При многоформной экссудативной эрите­ ме пузыри располагаются на отечной гиперемированной слизистой оболоч­ ке рта и коже. На фоне лечения про­ цесс быстро разрешается.

Возникновение буллезных токси­ кодермий в отличие от буллезного пемфигоида связано, как правило, с приемом лекарственных препаратов. Кроме того, высыпания на слизистой оболочке рта и коже при буллезных токсикодермиях полиморфны (эрите­ ма, везикулы, пузыри) на фоне общих расстройств организма (лихорадка, слабость, недомогание).

ные средства.

Рубцующийся пемфигоид (pemphi­ gus cicatricans), или слизисто-синехи- альный атрофирующий буллезный дерматит, пузырчатка глаз, встречает­ ся чаще у женщин, средний возраст больных — примерно 50 лет. Для руб­ цующегося пемфигоида характерно поражение слизистой оболочки рта, конъюнктивы, у >з больных имеются высыпания на коже.

В полости рта пузыри размером 0,2—1,5 см возникают на гипереми­ рованной или неизмененной слизи­ стой оболочке. Наиболее типичная локализация — мягкое небо, язычок, миндалины, слизистая оболочка щек. Пузыри напряженные, имеют плот­ ную покрышку, с серозным или геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей образуются глубо­ ко расположенные эрозии мясо-крас­ ного цвета, не склонные к перифери­ ческому росту. Характерной особен­ ностью является способность к обра­ зованию пузырей на одних и тех же местах, в результате чего появляются рубцовые изменения слизистой обо­ лочки, приводящие к развитию спаек и стриктур.

При локализации пузырей на конъ­ юнктиве глаз могут развиться рубцо­ вые изменения, приводящие к ее сморщиванию, ограничению подвиж­ ности глазного яблока, рубцовой де­ формации слезных каналов, изъязвле­ нию роговой оболочки и слепоте.

Поражение красной каймы губ рубцующимся пемфигоидом может способствовать развитию микростомии. Симптом Никольского отрица­ тельный. В мазках-отпечатках акантолитичсских клеток не обнаруживают.

вы, лице, конечностях, в пахово-бед- ренных складках. Поскольку пузыри появляются в одних и тех же местах, то после их ликвидации остаются гладкие атрофические рубцы.

Дифференциальную диагностику

рубцующегося пемфигоида проводят от:

•многоформной экссудативной эри­ темы;

•буллезной формы красного плоско­ го лишая;

•буллезной токсикодермии.

Лечение должно проводиться со­ вместно с окулистом. Назначают те же препараты, что и для лечения буллезного пемфигоида.

Прогноз для жизни благоприятный, однако развивающиеся иногда слепо­ та и рубцовые деформации слизистых оболочек могут в значительной степе­ ни снизить трудоспособность боль­ ных.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта. Описана Б.М. Паш­ ковым и Н.Д.Шеклаковым в 1959 г. Заболевание характеризуется хрони­ ческим доброкачественным течени­ ем, при котором пузыри появляют­ ся только на слизистой оболочке рта.

Клинические особенности течения почти не отличаются от неакантолитической пузырчатки. Пузыри напря­ женные, с плотной покрышкой, серо­ зным или серозно-геморрагическим содержимым (диаметром 3—10 мм), располагаются субэпителиально на неизмененной или слегка гипереми­ рованной слизистой оболочке рта, без явлений акантолиза. У одних больных они возникают почти непрерывно, у других — с ремиссиями от несколь­ ких дней до нескольких недель. Спус­ тя несколько часов после появления пузыри вскрываются с образованием слегка болезненных, быстро эпителизирующихся эрозий. Субъективные жалобы больных сводятся к чувству небольшого жжения и стягивания слизистой оболочки. Через 1—2 нед

эрозии эпителизируются, не оставляя рубца.

Дифференциальный диагноз про­ водят с акантолитической пузырчат­ кой, многоформной экссудативной эритемой, рубцующимся пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырно-сосудистым синд­ ромом.

Лечение осуществляют антигистаминными препаратами, небольшими дозами кортикостероидных препара­ тов (15—20 мг преднизолона) в ком­ бинации с антималярийными средст­ вами. Назначают витамины С и Р. Местное лечение такое же, как и при пузырчатке.

11.8.4.Красная волчанка

Различают две формы красной вол­ чанки (lupus erythematodes): хрони­ ческую (дискоидную) — относитель­ но доброкачественную клиничес­ кую форму и острую (системную) —

тяжело протекающую.

При обеих формах могут поражать­ ся красная кайма губ и слизистая оболочка рта. Изолированные пора­ жения слизистой оболочки рта прак­ тически не встречаются, поэтому бо­ льные первично к стоматологу обра­ щаются довольно редко. Заболевание чаще всего начинается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют значи­ тельно чаще мужчин.

Этиология и патогенез. Красная волчанка — системное заболевание невыясненной этиологии и сложного патогенеза. По современным пред­ ставлениям, красная волчанка отно­ сится к ревматическим и аутоиммун­ ным заболеваниям. Считают, что бо­ лезнь развивается в результате сенси­ билизации к различным инфекцион­ ным и неинфекционным факторам. К предрасполагающим факторам отно­ сится аллергия к солнечным лучам, холоду, очагам хронической инфек­ ции. Имеются данные о генетической предрасположенности к красной вол­ чанке.

При типичной форме на красной кайме губ образуются инфильтративные очаги овальных очертаний либо процесс может диффузно захватывать всю красную кайму. Пораженные участки багрово-красного цвета со стойко расширенными сосудами и выраженным инфильтратом. Поверх­ ность их покрыта плотно сидящими беловато-сероватыми чешуйками, при насильственном удалении которых появляются кровоточивость и значи­ тельная болезненность. В центре по­ ражения отмечается атрофия красной каймы губ и кожи. По периферии очага имеются участки помутнения эпителия в виде наравномерно выра­ женных полосок белого цвета.

Патогистологически при типичной форме в эпителии определяются паракератоз, гиперкератоз, акантоз, ва­ куольная дистрофия базального слоя, местами выражена атрофия ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки имеется диффузный воспа­ лительный инфильтрат, выявляются резкое расширение кровеносных и лимфатических сосудов, разрушение коллагеновых волокон.

Форма красной волчанки без клини­ чески выраженной атрофии характери­ зуется возникновением на красной кайме губ диффузной застойной ги­ перемии с гипер- и паракератотическими чешуйками на поверхности, которые отслаиваются легче, чем при типичной форме. Гиперкератоз при данной форме выражен слабее, чем при типичной форме красной волчан­ ки. Иногда отмечаются незначитель­ ная инфильтрация и телеангиэктазии.

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки на красной кайме губ про­ является резко выраженным воспале­ нием; очаги ярко-красного цвета, отечны, с эрозиями и трещинами, по­ крыты кровянисто-гнойными короч­ ками. По периферии очага поражения определяются гиперкератоз в виде че­ шуек и атрофия.

Больных беспокоят сильное жже­ ние, болезненность и зуд, усиливаю­ щиеся во время еды. После заживле­

ния на месте очагов остаются атрофические рубцы.

При глубокой форме красной вол­ чанки Капоши—Ирганга поражение на губах встречается редко. Участок поражения в виде узловатого образо­ вания выступает над поверхностью красной каймы, на поверхности его эритема и гиперкератоз.

Красная волчанка губ нередко осложняется вторичным гландулярным хейлитом.

Слизистая оболочка рта поражает­ ся при красной волчанке значительно реже, чем красная кайма губ. Процесс локализуется на слизистой оболочке губ, щек по линии смыкания зубов, реже языке, небе и других участках.

На слизистой оболочке рта разли­ чают следующие формы красной вол­ чанки: типичную; ремическую; эрозивно-язвенную.

Типичная форма характеризуется очагами застойной гиперемии с ин­ фильтрацией и гиперкератозом. В центре очага имеется атрофия, а по периферии — гиперкератоз в виде бе­ лых, прилегающих друг к другу поло­ сок, расположенных в виде частоко­ ла.

В случае экссудативно-гиперемиче- ской формы вследствие сильного вос­ паления гиперкератоз и атрофия вы­ ражены нечетко.

При наличии травмирующего фак­ тора экссудативно-гиперемическая форма довольно быстро трансформи­ руется в эрозивно-язвенную, при кото­ рой в центре очага поражения возни­ кают болезненные эрозии или язвы. Вокруг эрозии или язвы на фоне эри­ темы видны радиально расходящиеся белые полоски. По периферии очага усиливаются явления гиперкератоза и иногда образуется гиперкератотический бордюр, состоящий из плотно прилежащих друг к другу полосок и точек. После заживления очага крас­ ной волчанки, как правило, остается рубцовая атрофия с древовидно рас­ положенными рубцами и тяжами.

Течение хронической красной вол­ чанки длительное (годы — десятиле-

рушениями функции тонкой кишки (синдромом мальабсорбции) и фор­ мированием впоследствии иммуноаллергических реакций.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с субъективных ощущений (зуд, жжение, покалыва­ ние), небольшой лихорадки, недомога­ ния, которые могут предшествовать кожным высыпаниям за несколько ча­ сов, дней или даже месяцев. Высыпа­ ния при герпетиформном дерматите характеризуются истинным полимор­ физмом и представляют собой сочета­ ние эритематозных пятен; напряжен­ ных пузырьков и пузырей как на отеч­ ном эритематозном основании, так и на внешне не измененной коже; уртикароподобных эритематозных элемен­ тов, папуловезикул. Высыпания сим­ метричны, располагаются чаще всего на разгибательных поверхностях конеч­ ностей, плечах, ягодицах, пояснице, лице и волосистой части головы.

Изолированное поражение слизи­ стой оболочки рта не отмечается, но наряду с типичными поражениями кожи возникают изменения в полости рта. Клиническая картина герпетиформного дерматита Дюринга харак­ теризуется полиморфизмом высыпа­ ний. На гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта появляются папулы, пузыри и пузырьки. Иногда образуются только пузыри, распола­ гающиеся на гиперемированном основании группами, субэпителиаль­ но, с прозрачным содержимым и тол­ стой покрышкой. Это делает их внешне похожими на герпес, вследст­ вие чего заболевание получило свое название. Через 3—4 дня пузыри вскрываются, образуя ярко-красные эрозии с фестончатыми очертаниями, болезненность выражена слабо. Сим­ птом Никольского отрицательный, акантолитических клеток нет. Эрозии в полости рта существуют 2—3 нед. После их эпителизации остаются гипо- и гиперпигментированные пятна. Элементы поражения чаще всего ло­ кализуются на слизистой оболочке неба и щек. Заболевание характеризу­

ется циклическим течением. Длитель­ ность периодов ремиссии может зна­ чительно варьировать.

В периферической крови больных герпетиформным дерматитом Дюрин­ га и в содержимом пузырей выявляет­ ся эозинофилия.

Диагностика. Диагноз дерматита Дюринга ставят на основании типич­ ных клинических проявлений (груп­ повое расположение субэпидермальных пузырей на слизистой оболочке рта, отрицательный симптом Николь­ ского, отсутствие акантолитических клеток, циклическое течение заболе­ вания, типичные полиморфные вы­ сыпания на коже), а также эозинофилии в периферической крови, содер­ жимом пузырей и повышенной чувст­ вительности к йоду.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание дифференцируют от:

•истинной акантолитической пузыр­ чатки;

•неакантолитической пузырчатки;

•многоформной экссудативной эри­ темы;

•буллезной токсикодермии.

Лечение. Для лечения дерматита Дюринга используют препараты сульфонового ряда: диафенилсульфон (дапсон, ДДС, авлосульфон), диуцифон и др. Наряду с препаратами сульфонового ряда назначают аскорбино­ вую кислоту, рутин, витамины груп­ пы В, антигистаминные препараты. В случае тяжелого, упорного характера заболевания эти препараты комбини­ руют с кортикостероидами в суточ­ ных дозах (40—50 мг преднизолона в течение 2—3 нед с последующим сни­ жением дозы на 2,5—5 мг каждые 5—7 дней). Назначают диету с исклю­ чением продуктов из ржи и пшеницы.

Прогноз благоприятный.

11.9. Аномалии и самостоятельные заболевания языка

В данном разделе изложены сведения об аномалиях и заболеваниях языка, которые принято называть самостоя-

Рис. 11.53. Складчатый язык. На фоне хорошо выраженных сосочков языка видны продольные с кладкиборозды.

тельными глосситами — развивающи­ мися только на языке, не поражая другие отделы слизистой оболочки рта. К ним относятся десквамативный глоссит, черный (волосатый) язык, ромбовидный глоссит, складча­ тый язык.

11.9.1. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык

Это врожденная аномалия формы и размеров языка. Складчатый язык (lingua plicata) одинаково часто встречается у детей и взрослых, но у детей меньше глубина складок. Для складчатого языка характерно нали­ чие глубоких борозд (складок) на его поверхности, которые располага­ ются в основном симметрично в продольном и поперечном направле­ ниях. Наиболее глубокая продоль­ ная борозда обычно идет по средней линии языка. Она начинается от кончика языка и часто достигает уровня расположения желобоватых сосочков. Поперечные складки ме­ нее глубокие и обычно направлены к основной и более глубокой продо­ льной складке, которая объединяет их в единую систему и создает кар­ тину деления языка на множество

долек. Д н о и боковые поверхности складок покрыты сосочками, харак­ терными для нормальной слизистой оболочки языка. Сосочки хорошо выражены, иногда гипертрофирова­ ны (рис. 11.53). Складчатость хоро­ шо видна при выдвижении языка. В большинстве случаев она сопровож­ дается умеренным увеличением раз­ меров языка — макроглоссия, при­ чем нередко отмечается и его утол­ щение. Складчатость и увеличение языка как аномалия развития может захватывать только переднюю треть языка.

Складчатый язык может быть од­ ним из симптомов синдрома Мель- керсона—Розенталя. Кроме того, складчатый язык в 30—50 % случаев сочетается с десквамативным глосси­ том. Увеличение и складчатость язы­ ка в сочетании со складчатостью щек сопутствуют акромегалии. У людей пожилого возраста вследствие умень­ шения тургора слизистой оболочки может возникнуть легкая складча­ тость языка и щек, что не следует отождествлять с врожденным склад­ чатым языком. Складчатый язык от­ мечается также при болезни Дауна и некоторых наследственных и врож­ денных заболеваниях (наследствен­ ные кератозы, врожденные дисморфии и др.).

При складчатом языке жалобы, как правило, отсутствуют, но, обна­ ружив однажды необычный вид языка и приняв складки за трещи­ ны, пациенты обращаются к врачу. При плохом уходе за полостью рта, снижении саливации в складках скапливаются остатки пищи, клетки слущенного эпителия, микрофлора, что может привести к воспалению и жалобам на жжение и боль. Нали­ чие глубоких складок благоприятст­ вует вегетации грибковой флоры, особенно у лиц со сниженной реак­ тивностью организма.

Лечение. Местное лечение складча­ того языка не требуется. Необходимы соблюдение гигиены полости рта и своевременная санация.