§ 2. Норма конфиденциальности.

Почему в медицине необходима конфеденциальность?

Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо­крата. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» конфиденциальности посвящена статья 61 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по су­ществу, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которыеврач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро­зы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или но­жевые ранения.

Существует семь основных факторов, действиекоторых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине.

1.Конфиденциальность в отношениях междуврачом и пациентом (и в целом – между профессионалом иклиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается какprivacy. На русский языкэто понятие можно передать словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в частности, в Гражданском кодексе Российской Федерации (часть 1, подраздел 3, глава 8 - «Нематериальные блага и их защита»). У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта для близких людей, и то лишь частично.

В процессе врачевания что-то из содержания внутреннего мира может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается в получении подчас самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия со стороны медика в безусловном соблюдении конфиденциальности позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения. В качестве примера можно указать на информацию о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации,венерического заболевания, сексуального расстройства. Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих негативную реакцию, которая может выразиться в социальной изоляции больного. Конфиденциальность имеет самостоятельное значение. Она не зависит, например, от наличия или отсутствия финансового ущерба.

3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов. Например, информация о том, что тот или ной человек серьезно болен,даже в форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности его продвижения по службе, занятия выборных должностей и т.д.

4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения. Так, обвиняемый, начиная разговор с адвокатом, не должен опасаться, что переданная им откровенная информация может быть использована против него в суде. Аналогично и пациент должен быть убежден, что сообщаемая им информация приведет к нежелательным для него социальным последствиям. Только уверенность пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивает откровенность, без которой невозможна реализация нормальной профессиональной деятельности врача.

5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуациивыбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соблюдение конфиденциальности.

6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться полностью в руках врачей. При этом пациент должен доверять врачам, то есть верить в то, что они в любых ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для реализации права пациента наавтономию. При этом право на автономию подкрепляется здесь защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Человек сознает себя полноценной и ответственной личностью тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом залог его свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человекаболее зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию.

Проблемы с нормой конфиденциальности возникают тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию се­рьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Вместе с тем, пациент не всегда расположен поделиться подобнойинформацией со своими родственниками, хотя такая информация может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупрежденияизвестной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами кон­кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем.

Рассмотрим другой пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под угрозу.

Как же разрешать подобные конфликты? Прежде всего, ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев необходимообсудить ситуацию с коллегами, которые, после получения этой информации, также оказываются связанными нормойконфиденциальности. Несогласие пациента на передачу информации может быть обусловлено тем обстоятельством, что оннедооценивает опасность своего состояния или преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач долженпринять решение сам, взяв на себя ответственность за это решение.

Конфиденциальность и разделение труда в медицине. Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. В современной поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей - врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Конфиденциальность становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о на­дежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров.

Конфиденциальность и традиции отечественной медицины.Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным. Речь идет о беспрепятственном доступе к историям болезни и другим источникам медицинской информации для представителей органов власти. Не меньше проблем в реализации нормы конфиденциальности создает традиция отечественных врачей не распространять норму конфиденциальности на членов семьи больного. В случае неблагоприятного для больного прогноза именно члены его семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается отсамого пациента. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Врач должен заранее в тактичной форме выяснить за кем именно его пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в стабильной семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами друг для друга,то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента. Религиозные люди могут избирать в качестве доверенного лица своего священника и т.д.

Рис. 16