Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

КАФЕДРА ФИЛОСОФИИ, БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

И ГУМАНИТАРНЫХ НАУК

Зав. кафедрой: Доктор философских наук, профессор Моисеев В. И.

Преподаватель: Доцент кафедры Бартко А.Н.

РЕФЕРАТ

Тема: Принцип информированного согласия

Выполнил: студент 309 группы

лечебного вечернего факультета

Донец Т.В.

Москва 2008 г.

Содержание:

1. Введение - 2

2. Модели взаимоотношений врача и пациента - 3

3. Проблема информированного согласия пациента - 5

4. Стандартизация информированного согласия пациента - 8

5. Организационные проблемы внедрения информированного согласия пациента - 13

6. Список литературы - 16

Введение.

Взаимосвязь права и медицины вызывает в настоящее время повышенное внимание. Данная ситуация связана с целым рядом причин, основными из которых являются смена приоритетов в вопросах регламентации оказания медицинской помощи населению и интенсивный прогресс медицинской науки. Следует признать реальным положение, в соответствии с которым на сегодняшний день правовое регулирование медицинской деятельности является приоритетным направлением развития здравоохранения в стране. На смену административно-правовым методам разрешения спорных вопросов охраны здоровья пришли юридические – более прогрессивные, современные и цивилизованные способы регулирования. Расширение сферы охвата права в качестве универсального инструмента воздействия на проблемные вопросы затронуло и медицину.

В настоящее время не являются редкостью исковые заявления граждан в судебные органы с целью защиты своих прав и законных интересов при оказании им медицинской помощи. Возрастание правовой грамотности населения, становление института адвокатуры по вопросам медицины заставляют по-новому рассматривать аспекты отношения медицинских работников к юридической регламентации охраны здоровья населения. Одним из актуальных вопросов правового регулирования медицины является проблема информированного согласия. Проявлением ее значимости стало внимание законодателя – на сегодняшний день большинство федеральных нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения, касающихся как общих, так и отдельных вопросов медицины, содержат положения об информированном согласии. Каждый человек имеет право на свободу выбора во многих областях общественных отношений. В сфере здравоохранения для пациента – человека, обратившегося за медицинской помощью – положениями законодательных актов предусмотрена возможность выбора методов диагностики и лечения. Тем самым подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания.

Особое внимание уделяется освещению принципа информированного согласия сквозь призму проблемы взаимоотношений врача (медицинского работника) и пациента, рассматриваемых в свете биомедицинской этики. Данная отрасль знаний, определяемая еще как биоэтика, может быть представлена как наука, занимающаяся изучением медицины в контексте прав человека.

Модели взаимоотношений врача и пациента.

Выделяют несколько исторически сформировавшихся моделей взаимоотношений врача и пациента. Например, авторы руководства по биоэтике (1998) отмечают две основных модели: монологичная и диалогичная [1]. Суть первой заключается в том, что взаимоотношения между врачом и пациентом строятся по принципу монолога знающего специалиста и больного – слушателя-дилетанта. Диалогичная модель основана на принципе диалога равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему.

Более распространена точка зрения о моделях взаимоотношений врача и пациента, представленная Р. Витчем [2], в соответствии с которой выделяются следующие четыре модели:

- технического типа (врач – «технарь», поставщик информации, а решение принимает пациент);

- сакрального типа (противоположность первой модели; здесь врач представляется в виде нового священника. Основная определяющая фраза «Говоря как врач …»);

- коллегиального типа (врач и пациент – коллеги, стремящиеся к общему результату – выздоровлению больного);

- контрактного типа (действия на основе моральных обязательств врача и пациента).

Более оправданным может считаться подход, в соответствии с которым различаются следующие модели отношений между врачами и пациентами:

- патерналистская (врач дает указания больному поступать именно так, а не иначе);

- либерационная (врач сообщает больному информацию по поводу заболевания, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);

- технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры);

- интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняет суть заболевания пациента).

В этой связи интересными представляются данные о результатах опроса российских врачей по проблемам взаимоотношений врача и пациента [3]. Показано, что из 46 опрошенных врачей (около 90%) отдают предпочтение отношениям «врач-советник» и «врач-друг», являющиеся отображением интерпретационной и совещательной (в отображении авторов) моделей.

Общественные отношения, претерпевшие за последние годы значительные изменения и затронувшие многие факторы взаимоотношений в обществе (социальные, материальные, духовные и др.), не могли не отразиться на сфере здравоохранения – одной из наиболее гуманных. Действительно, трудно себе представить развитие определенных моделей взаимоотношений «врач – пациент» вне связи с происходящими более значимыми процессами. Существенное и влияние на данные взаимоотношения оказывают законодательные факторы – правовые решения по вопросам регулирования медицины.

В связи с этим отношения между врачом и пациентом, в особенности при оказании медицинской помощи в рамках добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, могут рассматриваться как отношения поставщика и потребителя медицинских услуг.

Проблема информированного согласия пациента.

Рассматриваемая проблема информированного согласия как фактор реализации прав пациента при получении медицинской помощи характеризуется сложностью и неоднозначностью подходов. Остановимся прежде всего на толковании сути данного понятия. Как известно, качественное определение имеет большое значение в сути понимания рассматриваемого явления. Применительно к информированному согласию в медицине целесообразно выделить три основных подхода:

- нормативный;

- декларативный;

- научно-исследовательский.

В соответствии с нормативным подходом, который следует рассматривать в качестве основополагающего, под определением информированного согласия рассматривается норма права, закрепленная в правовых актах. Известно, что международные законодательные акты, ратифицированные в России, являются приоритетной частью внутреннего законодательства. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины 1996 года [4] в статье 5 предусматривает, что «медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это добровольное информированное согласие». В то же время, международные правовые акты по вопросам клинических исследований с участием человека – Нюрнбергский код и Хельсинкская декларация – определяют необходимость информирования участников эксперимента. «Прежде всего необходимо добровольное согласие объекта эксперимента» [5] – такое определение дается в первом из указанных актов. Хельсинкская декларация 1964 года в ст. 9 констатирует, что «врач … должен получить свободно данное информированное согласие объекта, предпочтительно в письменной форме» [6].

Конституция Российской Федерации как правовой акт, обладающий высшей законодательной силой, в ст. 21 определяет, что «никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». Согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. [7], информированное добровольное согласие является «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства» (ст. 32). Статья 31 того же нормативно-правового акта детализирует понятие права граждан на информацию о состоянии здоровья: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Более совершенными могут считаться определения информированного согласия, данные другими нормативными актами по частным вопросам здравоохранения. Это связано с отражением требования письменного закрепления информированного согласия на проведение тех или иных вариантов медицинского вмешательства [8].

Декларативный подход к определению понятия информированного согласия заключается в приведении определений согласно положениям различных деклараций, конвенций, кодексов, заявлений и других документов, обладающих определенным значением, но не имеющих законодательной силы. Примером может служить Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994), где сказано, что «информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства». Созвучен в этом отношении и Этический кодекс российского врача [9], положение ст. 11 которого свидетельствует об «информированном, осознанном и добровольном согласии пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности …». Необходимость рассмотрения положений такого рода документов связана с тем обстоятельством, что зачастую именно декларации, конвенции и т.п. служат базисом при разработке международных нормативно-правовых актов, которые уже потенциально (возможно) могут являться частью отечественной правовой системы. К тому же в отсутствие разработанных международных правовых актов по частным вопросам медицины общественное мнение правозащитных организаций, других заинтересованных сторон базируется зачастую на положениях именно таких документов.

Суть научно-исследовательского подхода к проблеме определения информированного согласия на медицинское вмешательство заключается в поисках более оптимальных, по сравнению с ныне существующими, определений, которые бы учитывали как интересы пациентов в контексте их законных прав, так цели и задачи собственно медицинских вмешательств. «Взаимоотношения пациента с медициной нужно строить на модели информированного согласия» [10] – это выражение несомненно характеризует важность рассмотрения данной проблемы. В связи с чем рассмотрение сути различных определений, как представляется, должно побудить законодателя к поиску и выбору наиболее оптимальных и отвечающих современным потребностям вариантов информированного согласия в медицине.

В частности, Т.А. Покуленко указывает, что «под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации» [11]. Авторы пособия по биоэтике отмечают, что любое медицинское вмешательство должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента … на основах адекватного информирования [12]. Институт естественных и неотъемлемых прав человека приняла за основу М.А. Каменская в связи с рассматриваемой проблемой: «Доктрина информированного согласия основана на уважении каждого человека, его права на самоопределение, на самостоятельное принятие решений, касающихся его жизни и здоровья» [13].

Однако, значительное количество определений, данных юристами, медиками, представителями других заинтересованных специальностей применительно к информированному согласию, не является свидетельством разрешения данной проблемы. Этот факт скорее свидетельствует об актуальности рассматриваемого явления. Комплексный анализ доступных литературных источников позволяет сделать несколько обобщений. Во-первых, практически во всех определениях встречается два обязательных компонента согласия: добровольность и информированность. Во-вторых, большинство авторов понимают информированное согласие как обязательное требование перед любым вариантом медицинского вмешательства. И, наконец, принцип информированного согласия рассматривается как в контексте прав пациента, так и обязанностей врача. Однако, имеется целый ряд проблем, наличие которых не позволяет считать вопрос информированного согласия в медицине разрешенным и удовлетворяющим современному уровню правовой обеспеченности медицины. Основными из них являются:

• форма предоставления информации пациенту по поводу предстоящего медицинского вмешательства;

• форма отображения согласия пациента;

• объем информирования пациента;

• критерии компетентности пациента относительно предоставляемой информации;

• организационные проблемы внедрения в практику здравоохранения принципа информированного согласия.

Под информированным согласием в медицине следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Из определения можно выделить критерии правомерности согласия: добровольность, компетентность и осознанность. Первый из них подразумевает принятие решения в отсутствие любых внешних факторов (принуждение, давление со стороны родственников, служебная или иная формы зависимости и др.). Компетентность подразумевает принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем вмешательстве. Критерий осознанности включает в себя наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское воздействие. Особую актуальность данные критерии приобретают в связи с трансплантацией органов и тканей человека.