Стандартизация информированного согласия пациента

Целесообразно нормативно закрепить предоставление фиксированного для каждого заболевания «минимального стандарта» информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая. Причем, как представляется, «минимальный стандарт» должен отвечать следующим условиям:

- единый для данного вида медицинского вмешательства образец документа;

- печатная форма представления;

- сохранение копии документа у пациента и в лечебном учреждении.

Безусловно, все пациенты обладают различным уровнем познаний в сфере медицины. Известное выражение о том, что каждый больной – профессор своей болезни, не может быть принято за основу при разрешении проблемы предоставления информации относительно конкретного заболевания, операции, диагностической процедуры. Важным представляется мнение М.А. Каменской о том, что «возможны два стандарта требований к информации – с профессиональных позиций врача и с позиции потребителя, т.е. пациента» [14]. Характерно, что законодательство большинства штатов США придерживается первого варианта – когда сведения, предоставляемые пациенту, находятся на уровне общепринятой клинической практики. Конечно, это делает всю процедуру более стандартизованной, однако не избавляет от неуверенности в качестве подобного информирования. Прежде всего возникают сомнения относительно понимания пациентами врача, особой медицинской терминологии и т.п. В этой связи можно согласиться с мнением авторов статьи в журнале «Врач», которые, отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок, указывают: «На этот вопрос можно ответить сразу: большинство либо не понимают, либо понимают неправильно» [15].

Выходом из данной ситуации может быть применение в целях получения информированного согласия стандарта информирования (применительно к каждому медицинскому вмешательству), состоящего из двух блоков: общего и частного. На примере терапевтического заболевания общий блок должен содержать информацию о сути патологии, общепринятых в настоящее время вариантах диагностики, принципах лечения, осложнениях самого заболевания и его терапии. Еще раз оговоримся, данная часть идентична для всех пациентов с указанной патологией. Частный же блок отражает индивидуальный подход к данному конкретному больному, и содержание его зависит от возраста пациента, его пола, наследственности, наличия других заболеваний и прочих необходимых для данного случая атрибутов. Естественно, учитывая определенную формальность первого блока, предусматривая наличие заранее приготовленных бланков (стандартов) и трудоемкость составления второго, последний не должен быть значительным по объему. В противном случае, как и в любом деле, хорошую задумку можно будет с успехом превратить в проблему. Врач не должен львиную долю своего времени тратить на составление частных блоков стандарта информированного согласия пациентов.

Рассматривая форму отображения согласия пациента, следует заметить: все предложения на этот счет сводятся в основном к двум вариантам: устному и письменному. Сторонники устного варианта оформления согласия на медицинское вмешательство связывают правомочность подобного с самим фактом обращения человека за медицинской помощью. При этом, как предполагается, пациент автоматически соглашался на предложенные способы диагностики и лечения. Можно предположить, что сложившийся на практике еще недавнего прошлого нашей страны подобный подход являлся отображением патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента. Плюс к тому, при оказании медицинской помощи правоотношения субъектов характеризовались неравенством сторон в пользу лечебных учреждений. Подтверждением сказанного может быть мнение Р.В. Коротких и С.С. Рытвинского, которые полагают, что в советском здравоохранении от пациента требовали расписку о согласии или об отказе от медицинского вмешательства только при определенных ситуациях. «За этой процедурой лежало прежде всего желание врача обезопасить себя от возможных неблагоприятных последствий и с юридических позиций было вполне оправданно»[16].

Более оправдан и объективен вариант письменного оформления согласия на предстоящее медицинское вмешательство. Причем данное обстоятельство не должно зависеть от сложности вмешательства, возможных осложнений и прочих особенностей предстоящего общения пациента и врача. Представляется уместным привести выдержку из Устава о госпитализированном пациенте (Франция, 1974), где сказано: «Никакая медицинская процедура не может быть проведена без согласия пациента, за исключением случаев, когда он физически не способен его дать. Согласие должно быть добровольным и представляться на каждую процедуру в отдельности» [17].

Обращаясь к отечественным нормативно-правовым актам, следует отметить характерную картину. Отношение законодателя к проблеме формы выражения информированного согласия в медицине свидетельствует об отсутствии четко продуманной единой концепции. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года не выделяют письменную форму в качестве обязательного условия согласия на медицинское вмешательство. В то же время статья 33 данного нормативно-правового акта в случае отказа от медицинского вмешательства предусматривает обязательность оформления записи в медицинской документации и подписи гражданина либо его законного представителя, а также медицинского работника. За этим противоречием, как представляется, кроется разное отношение к возможным последствиям медицинского вмешательства для врачей и пациентов. Действительно, если предположить письменное оформление согласия как более универсальный и, что важно, юридически сильный вариант, то использование его при отказе от медицинского вмешательства оправдано – тем самым врач снимает с себя ответственность за последствия отказа. «Поскольку врач правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное лечение (операция) не проведено по желанию пациента» [18]. В то же время необязательность письменного оформления согласия на медицинское вмешательство свидетельствует об отсутствии должного внимания законодателя к проблемам последствий медицинского вмешательства для пациента. Можно предположить, что в данном случае речь идет о двойных стандартах при подходе к согласию или отказу от медицинского вмешательства, что недопустимо. Данное обстоятельство свидетельствует о реальных проблемах и заставляет искать пути совершенствования указанных вопросов нормативной базы здравоохранения.

При выработке критериев компетентности пациентов относительно предоставляемой информации, как представляется, необходимо руководствоваться следующими предпосылками. Прежде всего, пациенты в большинстве своем не специалисты в области медицины. К тому же приоритет прав человека, и как частный аспект – прав пациентов, должен быть основополагающим при разработке указанных критериев. Рациональным представляется предложенный т.н. «стандарт рациональной личности», который как бы предлагает представить себе «усредненного гражданина» и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы принять обоснованное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство…». В этой связи уже упомянутый стандарт информирования пациента, его общая часть в особенности, должна содержать сведения именно рассчитанные на среднестатистические познания граждан в сфере медицины.