Часть III. Этические нормы взаимоотношений медицинских работников и пациентов.

Помимо основополагающих медицинских принципов – принципа уважения (автономии) личности, принципа «делай благо», принципа «не навреди» и принципа справедливости – существуют дополнительные моральные нормы, которые играют важную роль в регуляции взаимоотношений медиков и пациентов. Это - нормы правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Одни теоретики рассматривают эти нормы в качестве следствий из четырех основополагающих принципов, другие говорят об их независимом статусе. Однако никто не оспаривает их важность для обсужденияморальных проблем взаимоотношений «врач - пациент», «медсестра - пациент» и «социальный работник - пациент».

§ 1. Норма правдивости.

В чем смысл существования нормы правдивости в медицине?

Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, то есть говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право любогособеседника на получение правдивого сообщения, однако врачобязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда. Врач такжене должен обманывать. Если, например, врач не имеет в данном конкретном случае права разглашать врачебную тайну относительно какого-то пациента, он не должен говорить, что этот пациент здоров или приводить ложный диагноз. Он должен правдиво сказать: «Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна».

Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность человеческих совместных действий, делая их фиктивными. Чем шире основание правдивости в коммуникациях общества, тем шире пространство доверительных социальныхотношений и тем более стабильна и плодотворна человеческая жизнь.

Существуют, тем не менее, большие разногласия относительно того, насколько неукоснительнодолжно следовать этой норме. В медицине существует точка зрения, согласно которой неце­лесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента. Вызвать, например, у него депрессию. С другой стороны, давняя традиция скрывать от пациента правду о его неутешительном диагнозе в последние годы все более становится предметом критики. Развитие правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает важную для другой стороны информацию, хотя и из благих побуждений, поскольку партнер из субъекта социального взаимодействия превращается в предмет мани­пуляции. Закон об основах здравоохранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах еголечения.

Рассмотрим проблему правдивости во взаимоотношениях «медицинский работник - пациент» более подробно.

Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своейличности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональнуюгруппу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от негоинформацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.

С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач, соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как врач, если пациенты не будут ему доверять.

Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии сво­его здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикованболезнью к больничной койке.

Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическаяпредрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектностиущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российскихпациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.

В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать этуинформацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально нерегламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины.

Традиции и административный порядок клиник обосновывают также право студентов на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи.

Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу общественного интереса. Однако в последнее время неприкосно­венность частной жизни получает все большее признание, в том числе, и правовое. Безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни.

Нередко врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента просто потому, что сам ею не располагает. Медицинское знание по своей природе проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет лишьнадводную часть айсберга. Существует также медицинская интуиция и опыт, который чрезвычайно трудно выразитьсловами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Это означает, в свою очередь, что пациент никогда не сможет получить всей правды постольку, поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками. Тем не менее, медик должен бытьправдив и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно.

Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.

С конца XIXвека в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц, получивших медицинский диагноз «шизофреник», «умирающий», «раковый больной». Подобный диагноз превращает человека в изгоя общества.Вокруг него и его семьи образуется социальный вакуум. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Сказать пациенту правду в таком случае означаетвзять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни.

Еще более тяжело сказать правду о приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть для сознания большинства современных людей, страдание и смерть не имеют смысла. Тем не менее, и в этом случае ложь – не выход из ситуации. Как показывают исследования медицинских психологов, даже дети дошкольного и школьноговозраста через год лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее точно информированными о своем диагнозе и угрожающем их жизни прогнозе.

Поэтому «спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной пред­ставляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов до­бровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означаетготовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника,психолога, священника.

Правдивость, как и любое средство, используемое человеком, предполагает умение им пользоваться. Скальпельсам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках он опасен, в руке хирурга – это спасительное средство при многих недугах. Врачу необходимо научиться умело пользоваться словами.

Плацебо. Некоторые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и медицинских исследованияхплацебо. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. Как известно, шаманы нередко используют заведомый обман, демонстрируя,к примеру, смоченный кровью из надкушенного языка комочек пуха в качестве пойманногозлого духа, вызвавшего то или иное страдание. В некоторых случаях при этом отмечается выраженный терапевтический эффект. При применении плацебо в практике шамана или врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отме­чают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без примене­ния лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект плацебо может рассма­триваться как патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность.

Ситуации у постели больного - часто ситуации скорби. Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым разделена вра­чом, медсестрой и родственниками с пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь пациента, оставленногоодин на один с фактом инвалидности, боли, приближающейся смерти или безумия.

Рис. 15