§ 3. Принцип автономии пациента.

Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?

В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор,можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.

Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Согласно первому условию, например, действие, которое носит сугубо автоматический характер, которое мы осуществляем не задумываясь - хотя бы и понимали его смысл - не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться лишь в той или иной степени.

Если, например, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную операцию, то пациенту не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того, чтобысделать автономный выбор. Ему достаточно понимать существо дела.Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на еговыбор. Однако если при этом он воспринимает их мнения не как готовое решение, а только как информацию для принятия собственного решения, то его окончательный выбор будет автономным. Пациент может согласиться или не согласиться с предложением врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение доктора, то есть делает его своим собственным решением. Рассматриваемый принцип предполагаетуважение автономии пациента, в частности, признание того, что именно выбор, делаемый самим пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия врача.

Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Тот, кто рассматриваетданного человека только как средство для достижения своих целей безот­носительно к целям (желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и отказывает ему в автономии.

В этой связи Кант высказывает соображение, положенное в основу многих как международных, так и национальных этическихкодексов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность - самоцель и нив коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Это - сильное требование. Речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмер­но, но даже более значимо, чем благо человечества. История предоставляет примеры того, как принесение блага отдельного человека ради всеобщего счастья оборачивалось неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для обществав целом.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке. Разумный подход здесь состоит не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке (хотя есть сторон­ники и такой точки зрения), но в том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Существенно иначе, чем у Канта, идея автономии звучала в утилитаризме Джона С.Милля, который подчеркивал, что внешний контроль наддействиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам. Милль говорил, что гражданам должно быть позволенореализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Таким образом, Милль главным в идее автономии считает невмешательство в автономные решения и действия другого человека, в то время как Кант суть моральных требований автономии сводит, прежде всего, к уважению личности другого человека. Тем не менее, оба мыслителя по-разному обосновывают одно - принципуважения автономии.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Тем не менее,ограничение автономии должно специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.

Типичный пример ограничения автономии - информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о своем диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме». Таким образом, в этом случае обман пациента,который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только моральным, но и юридическим.

Итак, необходимо избегать ограничивающие воздействия, такие как обман или принуждение, препятствующие автономному поведению. Врачи и те, кто проводит эксперименты на человеке, не имеют права делать что-либо в отношении пациента или испытуемого безего согласия. Отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому врач должен не только сообщить пациенту необходимую ин­формацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента.

Действие принципа уважения автономии есте­ственным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состояниидействовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями и тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Здесь ограничение автономии оправдывается другим этическим принципом – «делай благо»: действуй с целью защитить человека от вреда, который он может причинить себе.

Рис. 13