§ 2. Принцип «делай благо».

Чем принцип «делай благо» отличается от принципа «не навреди»?

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным требованием вообще всех моральных взаимоотношениймежду людьми. Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма, требующая позитивных действий. В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы, например, считают обязанность делать добро непосред­ственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта обязанность является требованием, вытекающим из категорическогоимператива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие делали тебе добро, делай сам добро другим. Дэвид Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой соци­альных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, чтоделают другие, и поэтому я обязан действовать в их интересах.

Здесь есть, однако, свои тонкости. Если человеку предлагают пожертвовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнькому-то, кто не является его родственником, то для этого человека такое самопожертвование не является обязанностью (наше законодательство запрещает такой род донорства). Если же донором почки будет родитель, а реципиентом - его ребенок, то такой акт будет представляться много более морально обязательным. Здесь отношения являются специальными, поскольку быть родителем - значит выступать в определеннойсоциальной роли, которая налагает свои обязательства.

С точки зрения той взаимности, о кото­рой писал Юм, основанием обязательств врача перед пациентом можно считатьполученное врачом образование. Сегодня оно - если не целиком, то в преобладающей мере - осуществляется за счет ресурсов общества.

Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режимбольных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…». Многовековая традиция медицинской практикисостоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называтьпатерна­листским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своегоребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий. Он характеризует такой тип отношений государства и граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем блага всех граждан, то есть принимает решения и действует от их имени, не беспокоясь специально о выявлении и учете их мнений. Граждане при этом исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, однако в то же время оно обязано и заботиться о них, опекать их. Происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае оказываются не столько гражданами, сколько подданными - в пользу государства. Кант считал сутью патерналистского правительства(Imperiumpaternale) огра­ничение свободы его субъектов-подданных.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначепроявляются отношения власти, то есть отношения господства и подчинения. Одной из таких сфер и является сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении,информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во имя их блага.

В России традиция патернализма вообще и меди­цинского патернализма, в частности, имеет глубокие корни. В России XIX века определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которойземский врач брал на себя заботу о здоровье и благополучии крестьян, составлявших основное население России. Крестьяне считались социальной силой, не способной разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эта традиция была продолжена и даже в чем-то усилена в советский период.

С другой стороны, во всем мире патерналистские позиции в здравоохранении оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины ХХ века. Начавшийся в это время резкий отход от патернализма обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в современном обществе по необходимости сосуществуют разные системы ценностей и представления врача о благе пациента могут не совпадать с его представлениями о собственном благе.