Глава 8.

Мониторинг анестезированного пациента.

Мониторинг с с/с тревоги должен повысить, а не устранить бдительность анестезиолога. Некоторые мониторы могут анализировать отдельные нарушения во время анестезии Таб. 8-1.

Мониторы Пульоксиметр Масс-спектрометр Капнограф Автоматический контроль АД Стетоскоп Спирометр Анализатор О2 ЭКГ Температура Нарушения: 1. Отсоединение 2. Гиповентиляция. 3. Интубация пищевода 4. Эндобронхиальная интубация. 5. Контурная гипоксия. 6. Передозировка галокарбона 7. Гиповолемия 8. Пневмоторакс 9. Воздушная эмболия 10 Гипертермия 11. Аспирация 12. Нарушения КЩР. 13. Аритмии сердца. 14. Передозировка в/в препаратов

Обнаруживаемые нарушения 1-5, 8, 9, 11, 14 1-3, 6, 9, 10, 12 1-3, 9, 10, 12 6, 7, 9, 14 1, 3, 4, 13 1, 2 5 13 10

I. ЦНС. Таб. 8-2

Таб. 8-2. Мониторинг ЦНС.

ЭЭГ (адекватность оксигенации и перфузии, как во время каротидной эндартериэктомии, так и во вроемя сердечно-легочного байпасса) Метод вызванных потенциалов Внутричерепное давление. Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс (чаще диагностика, чем мониторинг).

А. ЭЭГ реагирует на в/в и ингаляционные препараты, газы аретриальной крови, температуру тела, АД. Характер ее показывает повреждение ЦНС, и послендние в течение более чем 10 мин коррелируют с последующим развитием неврологического дефицита.

Б. Вызванные чувствительные потенциалы в ответ на боль (соматосенсорные), свет (визуальные) и звук (аудиторные). Изменяются при действии летучих анестетиков (использовать низкие концентрации или продолжительную инфузию опиоидов), газах артериальной крови, температуре тела, АД.

II. ССС.

А. Большинство неинвазивных мониторов (Dinamap, Accutorr) определяют систолическое АД, диастолическое АД, и среднее АД (САД), используя исциллометрический метод, позволя анестезиологу решать параллельно др. задачи. Ширина манжетки д.б. 40% окружности плеча. Слишком узкая манжетика завышает показатели АД.

Б. Инавазивный мониторинг АД чаще всего осуществляется каннюлированием лучевой артерии.(Фиг. 8-1)

1. Тест перед каннюляцией для определения адекватности коллатеральной циркуляции (тест Аллена) не показан для предсказания вторичных пробелм вследствие каннюляции.

2. Большинство сосудистых осложнений возникает из-за: вторичной эмболии, неподходящего размера катетера и продолжительности каннюляции. Поэтому эти осложнения не м.б. предугаданы тестом Аллена.

а. Исмользуйте наименьшую каннюлю, заполнить ее гепарином для профилактики эмболии и инфекции.

б. Рекомендуется каннюляция на недоминирующей руке.

в. Плохой кровоток в пальцах - показание для деканюлляции и местной симпатической нервной блокаде, если симптомы ишемии персистируют.

г. Отрицательное давление в катетере при деканнюляции м.б. полезко для удаления “осколоков”, которые могут стать причиной эмболии.

В. ЦВД.

1. Измерение ЦВД м.б. важным, когда сочетается с др. наблюдениями и учетом факторов (сердечный выброс, венозный возврат). Показания: таб.8-4.

Таб. 8-2. Показания для размещения центрального венозного катетера.

Измерение ЦВД Быстрая инфузия жидкостей Проведение трансвенозного водителя ритма Длительная химиотерапия Высокий риск венозной воздушной эмболии (помещать катетер в место впадения верхней полой вены в пр. предсердие).

2. Инфекция - наиболее частое осложнение канюлляции. Для профилактики воздушной эмболии дистальный конец катетера при канюлляции д.б закрыт, а голова пациента д.б наклонена вниз, что повышает венозное давление.

3. Доступы см. таб.8-5.

Таб. 8-5. Доступы для размещения центр. венозного катетера.

V. basillica Наружная яремная вена Внутренняя яремная вена (размещение легочного аретриального катетера) Подключичная вена Бедренная вена

4. Канюляция наружной яремной вены: пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Последующая начальная каннюляция, J-проводник, вставленный через катетер и проведенный в центральную циркуляцию, используется как проводник для более длинного катетера.(Фиг. 8-2)

5. Каннюляция внутренней яремной вены: пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Каннюляция пр. вены предпочтительнее, т.к она имеет прямой путь в верхнюю полую вену, а слева находится грудной лимфатический проток.

а. Путь вены и направление глы определяются линией, соединяющей сосцевидный отросток и медиальную ножку кивательной мышцы на ключице.(Фиг. 8-3)

б. Сонная артерия должна пальпироваться пере венепункцией, чтобы оставить ее медиальнее предполагаемого места пункции. Локаторная игла 22 G часто вставляется вдоль оси вены на уровне перстневидного хряща и погружается (1,25-3,75 см) до получения венозной крови.

в. 17-18 G тонкостенная игла (или катетер на игле) проводится тем же путе, что и локаторная игла, до получения венозной крови. Далее проводится гибкий ангиографический катетер или J-проводник, а игла удаляюется, и больший катетер размещается.

г. Случайная пункция сонной артерии может потребовать ее хирургической репарации.

6. Каннюляция подключичной вены. пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Валик между лопатками увеличивает промежуток между 1-м ребром и ключицей.

а. Тонкостенная 17-18 G игла (или катетер на игле) вставляется на 1 см ниже ср. точки ключицы (подключичный доступ). Игла продвигается вперед пальцем врача к яремной вырезке и под ключицу. После получения венозной крови (обычно на глубине 3-5 см), вставляется гибкий ангиографический катетер или J-проводник, игла удаляется, вставляется больший катетер.(Фиг. 8-4)

б.Важное преимущество этого доступа - возможность зафиксировать катетер к передней грудной стенке, что снижает его движения при изменении положения тела и облегчает обеспечение стерильности.

в. У гиповолемичных пациентов подключичная вена не спадается в отличие от остальных.

г. Пневмоторакс возникает у 1%, подтверждая необходимость рентген-контроля после пункции или перед пункцией с др. стороны при неудачной попытке.

Г. Легочный артериальный катетер. Несмотря на многочисленные показания, все еще мало данных, что использование легочного артериального катетера для измерения давления заклинивания и сердечного выброса и подсчета ОПСС снижает заболеваемость и смертность.

Таб. 8-6. Показания для легочного артериального катетера.

Сниженная функция левого желудочка Фракция выброса < 0,4 Сердечный индекс < 2 л/мин/м2 Оценка внутрисосудистого объема жидкости Оценка гемодинамического ответа на препараты (инотропы, вазодилятаторы) Заболевания клапанов сердца Недавний инфаркт миокарода Тяжелые обструктивные заболевания легких Шок (сепсис, кровотечение) Отложненная хирургия (риск эмболии, большая потеря жидкости).

1. Установка катетера (чаще всего через пр. внутр. яремную вену) требует постоянного мониторинга давления и нахождения волн характерной формы (Фиг. 8-5)

а. Вставленный через пр. внутр яремнубю вену, катетер проходит в пр. предсердие на расстоянии 18-22 см (баллон надувается 1,5 мл воздуха), правый желудочек (25/0 мм Hg), на расстоняии 25-32 см и легочную артерию (25/12 мм Hg) на расстоянии 40-50 см (определяется отсутствием повышения диастолического давления).

б. ДЗЛК (давление заклинивания легочных капилляров) возникает на расстонии 45-50 см и верифицирцется средним давлением (8-12 мм Hg), которое ниже, чем легочное атериальное давление. После достижения правильной позиции, баллон сдувается, зате должно образовываться типичное давление легочной артерии. Повторное раздувание баллона 1,5 мл воздуха должно заклиивание капилляров. Если меньше 1 мл вызывает ДЗЛК катетер нужно подтянуть, чтобы 1,5 ммл воздуха вызывали заклинивание капилляров. Баллон надо надувать медленно, чтобы избежать чрезмерного давления, которое может вызвать повреждение стенки артерии. Не следует долдьше держать баллон надутым, чем это надо для определения заклинивания капилляров.

2. Диаграмма сердечного выброса в противовес ДЗЛК (кривая функции желудочка) - подходящая клиническая оценка функции сердца и ответа на инфузию и препараты.

3. Легочный артериальный катетер с фиброоптическими возможностями позволяет производить постоянное измерение сатурации в смешанной венозной крови (SvO2), которое зависит от утилизации О2 тканями и поступления. У анестезированных больных сердечный выброс изменяется чаще, чаще потребление О2 (VО2), так что проминутиные изменения SvO2 м.б. использованы для слежения за сердечным выбросом. Н-р, снижение SvO2 показывает снижение сердечного выброса при неизмененном, VО2.

4. Самое катастрофическое осложнение легочного артериального катетера - перфорация легочной артерии и кровотечение.Когда кончик катетера локализуется слишком дистально, раздувание баллона может растянуть стенку баллона, повышая трансиуральное давление. Внезапный гемоптиз вследствие раздувания баллона или манипуляций катетером, - типичный симптом. Лечение - поддерживающее (возмещение объема, ПДКВ), пораженное легкое изолируется (обычно правое) двухпросветной трубкой или проведеним однопросветной трубки в непораженное легкое.

а. Пожилые и пациенты с предсуществующей легочной гипертензией имеют повышенный риск разрыва легочной артерии.

б. Важно минимизировать число раздуваний баллона, помня, что конечно-диастолическое давление в легочной артерии параллельно ДЗЛК.

в. Некоторые рекомендуют оставлять кончик катетера в проксимальной позиции (4-5 см за клапаном легочной артерии) и продвигать катетер дальше дистальнее только когда необходимо измерить ДЗЛК.

Д. Двумерная трансэзофагеальная эхокардиография позволяет наблюдать движения стенки желудочка (миокардиальная ишемия), движения клапанов, измерить конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (фракция выброса). Также диагносцируется воздушная эмболия.

Е. Осциллоскопическая электрокардиограмма мониторируется у каждого пациента, принципиально для диагностики острых интраопреационных нарушений (таб. 8-7). ЭКГ чаще используется с диагностической целью, чем с целью мониторинга, когда повышена вероятность миокардиальной ишемии.

Таб. 8-7. Ценность ЭК как мониторинга.

Обнаруживает аритмии сердца Обнаруживает ишемию миокарда Обнаруживает электролитные нарушения Подсчет ЧСС

III. Легочная система и дыхательные пути.

А. Масс-спектрометрия измеряет все газовые сотавляющие анестетического контура (О2, СО2, азот, ингаляционные анестетики) во время вдоха и выдоха.

Б Система “alarm” о низком давлении в контуре обязательна для раннего обнаружения отсоединения при механической вентиляции. “Alarm” высокого давления чаще всего показывает обструкцию трахеальной трубки.

В. Капнография имеет 5 характеристик, которые д.б. проанализированы. Таб. 8-9., Фиг. 8-6.

Таб. 8-9. Характеристики СО2-волн.

Высота (РЕТСО2) Частота (частота дыхания) Ритм (дыхательный центр или функции механической вентиляции) Базовая линия Форма

1. Давление СО2 конца выдоха (РЕТСо2) близкое к 0 (<5 мм Hg) после 3 “дыханий” свидетельствует скорее об интубации пищевода, нежели трахеи.

2. Экспоненциальное снижение РЕТСО2 в течение 1-2 мин показывает внезапное нарушение легочного кровотока (низкий сердечный выброс или остановка, внезапная гипотензия, легочная эмболия).

Г. Чрезкожное измерение газов. Снижение в ткангях парциального давления (РтО2) может отражать снижение РаО2 или снижение кожного кровотока, что м.б. при гиповолемии.

IV. Почечная функция (см. Гл. 28).

Первичная причина мониторинга функци почек - повышать внеклеточный объем жидкости и адекватность сердечного выброса, которые отражает почечный кровоток. Мочевой катетер д.б. использован, если операция длительная или когда жидкостный и объемный статус пациента претерпевает изменения в периоперативном периоде.

V. Мониторинг нейромышечного соединения.

А. Нейростимулятор. Электроды, помещенные над проекцией периферического нерва, позволяют получать ответ на супрамаксимальные электрические стмимулы. Последующее наблюдение/запись вызванного механического ответа - самый полезный метод мониторинга эффекта миорелаксантов во время операции. В виду большой вариабельности ответа пациентов на миорелаксанты, представляется разумным мониторировать эффекты этих лекарств периферическим нейростимулятором у каждого пациента.

1. V.adductor policis иннервируется ветвью локтевого нерва. Электроды помещаются над локтевым нервом. Помещение электродов над лицевым нервом - подходящая альтернатива.

2. Есть 4 наиболее часто используемых типов стимулов (основанных на доступности и освобождении ацетилхолина) для мониторинга нейромышечной блокады. Таб. 8-10. Фиг. 8-7.

Таб. 8-10. Типы стимулов для мониторинга нейромышечной блокады

Одиночное сокращение (% ингибирования устанавливает начало и продолжительность) Train-of-four (4 сокращения по 2 Гц каждые 0,5 секунд, отношение 4-го сокращения к 1-му д.б. > 0,7 для исключения выхода) Тетанус ( увядание в противоположность сниженной амплитуде) Пост-тетаническое потенцирование

3. Характер ответа различен при блокаде, вызванной сукцинилхолином и недеполяризующими миорелаксантами (см. Гл 18).

4. Высота одного сокращения должна угнетаться для обеспечения адекватной миорелаксации для интубации трахеи.

5. Адекватное поддержание миорелаксации сочетается с 75% (летучие анестетики) до 90% (инъекционные агенты) угнетением высоты 1 сокращения.

6. Адекватная декураризация коррелирует с train-of-four > 0,7

Б. Клинические показатели полезны для поддержания данных о периферического нейростимулятора относительно адекватности декураризации (фармакологический антагонизм) по окончании операции. Все эти показатели требуют взатимодействия с пациентом. Таб. 8-11.

Таб. 8-11. Клинические показатели исчезновения нейромышечного блока.

Удерживает голову на весу 5 секунд Сила пожатия Усилие вдоха > - 20 см в.ст. Жизненная емкость > 12 мл/кг

VI.Оксигенация.

М.б. оценена измерением РаО2 (газы крови или чрезкожные электроды) или SаО2 (пульсоксиметрия).

А. Пульоксиметрия - неинвазивное и постоянное измерение SаО2, диагностирует артериальную гипоксемию. После своего введения (1983) этом метод стал рутинным для операций, в послеоперационной палате и отделениях интенсивной терапии.

Б. Фотодиоды, помещенные на тело (палец, ухо), имеют 2 источника света с различной длинной волны (оксигемоглобин абсорбирует менее красный и более инфракрасный свет, чем редуцированный гемоглобин). Амплитуда детектируемого света зависит не только от SаО2, но также от артериального пульса и типа гемоглобина. Много факторов могут взааимодействовать с пульсоксиметрией, такие как внешний свет, гипотермия, гипотензия, гемоглобинопатии.

VII. Температурный мониторинг.

А. Для мониторинга температуры используются различные участки тела. таб8-12.

Таб. 8-12. Анатомические участки мониторинга температуры тела

Носоглотка Пузырь Пищевод Прямая кишка Слуховой проход Кожа

Б. Возможность термометрии д.б. рутинной и использоваться, как только жэто будет показано.

В. Гипотермия - самое частое нарушение термогомеостаза. Причины - таб. 8-13.

Таб. 8-13. Этиология гипотермии

Температура в операционной ниже 21 С. В/в инфузии комнатной температурной Холодные растворы для ирригации Потери тепла с ингаляционнымти газами Сниженная скорость базального метаболизма Индуцированная анестезией вазодилятация Индуцированное анестезией повреждение терморегуляционного центра гипоталямуса.

1. Физиологические последствия гипотермии. Таб. 8-14.

Таб. 8-14. Последствия гипотермии

Снижение потребностей в анестетиках Снижение продукции СО2 Снижение печеночного метаболизма инъекционных препаратов Повышение вязкости крови Дрожь (повышение потребности в О2 на 400-500%, что требует повышения вентиляции и сердечного выброса). Вазодилятация после согревания

2. Профилактика гипотермии - предпочтительнее агрессивные методы согревания. Таб. 8-15.

Таб 8-15.

Температура в операционной > 21 С. Согретые в/в жидкости Согретый увлажнитель Снижение теплопотерь укрыванием Низкопоточная анестезия

3. Дети из-за относительно большей поверхности тела более склонны к гипотермии во время анестезии.

Г. Гипертермия при анестезии м.б. вследствие повреждающих механизмов.

Таб. 8-16. Этиологи послеоперационной гипертермии.

Сепсис Дегидратация Гипертиреоз Избыточное наружное согревание Злокачественная гипертермия (поздний симптом)