Глава 3.

Фармакогенетика

I. Злокачественная гипертермия (ЗГ).

а. Клиническая манифестация. ЗГ - гиперметаболическое нарушение скелетных мышц, которое может иметь, а может не иметь наследственного компонента. Когда ЗГ запускается, обычно сукцинилхолином или летучими анестетиками, внутриклеточная гиперкалиемия запускает путь, который истощает АТФ.

Б. Классическая ЗГ наиболее часто манифестирует в операционной комнате, но может также возникнуть в течение первых нескольких часов после анестезии. Таб 3-1.

Таблица 3-1: Манифестация ЗГ

Гиперкарбия (отражает гиперметаболизм и ответственна за многие симптомы стимуляции симпатической неравной с/с). Тахикардия. Тахипноэ. Подъем температуры (на 1-2 ° каждые 5 мин) Гипертензия. Аритмия сердца. Ацидоз. Гипоксемия. Гиперкалиемия. Ригидность скелетных мышц. Миоглобинурия

1. Сукцинилхолин (СХ) может ускорять начало ЗГ (вся длительность 5-10 мин), тогда как СХ + летучие анестетики необходимы для запуска эффекта. Некоторые чувствительные пациенты могут развивать ЗГ несмотря множественный предварительный прием триггерных препаратов без всякого вреда.

2. Даже при удачном лечении есть риск миоглобинурической почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Креатинфосфокиназа может превышать 20000 ЕД в первые 12-24 часа. Повторное ухудшение симптомов может возникать в первые 24-36 часов.

В. Ригидность m.masseter может возникать после назначения СХ, особенно у детей, особенно у детей, подлежащих операции по коррекции косоглазия. Этот эффект рассматривается как пре-мониторинг ЗГ.

1. Исчезновение симптомов обычно происходит сразу вслед за отключением анестетика. Однако же, подъем КФК (> 20000 ЕД подтверждает диагноз ЗГ) и миоглобинурия обычно развивается в первые 4-12 часов. Пациенты должны наблюдаться в течение 12-24 часов, и некоторые рекомендуют назначение дантролена 1-2 мг/кг в/в.

2. Как альтернатива отмены хирургии при возникновении ригидности m.masseter - продолжить анестезию нетриггерными препаратами и мониторинг капнографии.

3. Некоторые состояния могут имитировать ригидность m/masseter. Таб. 3-2.

Таблица 3-2. Состояния, имитирующие ригидность m.masseter.

Неадекватные дозы СХ. Неадекватное время до начала действия СХ Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Амиотоническая атония.

Г. Лекарства, запускающие ЗГ. Таб. 3-3.

Таблица 3-3. Лекарства при ЗГ

Небезопасные лекарства Летучие анестетики Сукцинилхолин

Спорно или недостаточно данных: d-Тубокурарин Метокурин. Кетамин (эффект на кровообращение имитирует ЗГ). Безопасные препараты: Закись азота. Антихолинэстеразные Барбитураты Амидные и эфирные мест- Опиоиды ные анестетики Бенздиазепины Дроперидол Атракуриум или векурониум Антибиотики Панкурониум (изменения ЧСС нежелательны) Вазоактивные препараты (в т.ч. катехоламины)

Д. Частота и эпидемиология.

ЗГ возникает с частотой 1 на 15000 анестезий у детей и 1 на 50000 анестезий у взрослых, смертность около 10%.

Е. Наследование ЗГ - аутосомно-доминантное с различной пенетрантностью, так что 50% детей ЗГ-подозрительных родителей имеют потенциальный риск.

Ж. Диагностические тесты ЗГ. Хотя предложено много тестов, тест галотан-коффеиновой контрактуры остается стандартном. Биоптат скелетной мышцы (обычно m.vastus lateralis) помещается в раствор, содержащий 1-3% галотана и кофеина, или же только одного из препаратов.

З. Лечение: При раннем диагнозе и лечении смертность близка к нулю. При любой анестезии дантролен должен быть приготовлен как протокол ведения.

1.Начальный эпизод. Таб. 3-4.(Аппендикс D)

Таблица 3-4. Терапия начальной манифестации ЗГ

Отключить ингаляционные анестетики и СХ. Гипервентиляция легких кислородом. Назначить дантролен 2,5 мг/кг в/в с повторными дозами (до 10 мг/кг максимально), на основании РаСО2, ЧСС, температуры тела (каждая ампула 20 мг смешивается с 50 мл дистиллированной воды). Лечить ацидоз с помощью соды (1-2 ммоль/кг). Снижение температуры тела (желудочный лаваж, наружные подушки со льдом, пока не снизится до 38) Вернуть анестезиологический контур. Монитор с капнографией и определением газов артериальной крови Быть готовым лечить гиперкалиемию и аритмии сердца

2. Ведение после начального эпизода. Таб. 3-5.

Таблица 3-5. Ведение после начального эпизода

Продолжать дантролен 1-2 мг/кг каждые 4 часа в течение 24 часов. Предвидеть осложнения: Рецидив симптомов ДВС-синдром. Миоглобинурическая почечная недостаточность Слабость скелетных мышц. Электролитные нарушения.

И. Ведение подозрительных на ЗГ пациентов. Таб. 3-6.

1. Если анестезиолог заранее думает о проблеме, смерти от ЗГ у подозрительных по ЗГ пациентов не бывает. Эта информация полезна, чтобы снизить беспокойство пациента перед операцией.

2. Дантролен не нужно повторять после окончания анестезии, если во время операции не было симптомов ЗГ.

3. У ЗГ-подозрительных пациентов рутинный выбор анестезии - эпидуральная без предварительной дачи дантролена, с мониторингом витальных функций. При необходимости общей анестезии дантролен назначается в/в и используются нетриггерные препараты. Действия дантролена на плод не отмечено.

Таблица 3-6. Ведение подозрительных на ЗГ пациентов

Стандартная премедикация Дантролен 2,5 мг/кг в/в за 15-30 мин до индукции анестезии. Чистая анестезиологическая аппаратура (контур, новый адсорбент, сухой испаритель, О2-поток 3-5 л/мин. в течение нескольких часов) Капнография (повышение давления СО2 конца выдоха - ранний признак ЗГ) Мониторинг температуры тела. Использовать нетриггерные препараты и техники (региональная, если возможно). Наблюдать в послеоперационном периоде

К. ЗГ-ассоциация обеспечивает поддержку пациентам и “горячую линию” для врачей.

II.Нарушения плазменной холинэстеразы.

А. СХ-обусловленное апноэ.

Гидролиз СХ плазменной холинэстерахой (ПХЭ) снижается до нуля у пациентов с врожденным повреждением локуса гена, отвечающего за синтез этого энзима. Таб 3-7. Генотипы ПХЭ

Гено-тип	Дибукаино-вое число	Флюоридное число	Активность ПХЭ	Ответ на СХ	Частота
EuEu	78-86	55-65	Норма	Норма	96%
EaEa	18-26	16-32	Снижен	Значительно удлинен.	1/2000
EuEa	51-70	38-55	Перемежающаяся	Слабо удлинен	1/25
EuEf	74-80	47-48	Перемежающаяся	Слабо удлинен	1/200
EfEa	49-59	25-33	Перемежающаяся	Значительно удлинен	1/20000
EfEs	63	26	Снижена	Умеренно удлинен	1/150000

Прим.: Eu-нормальный ген, Ea-аномальный ген, Ef-флюорид-чувствительный ген, Es-молчащий ген.

1. Когда стоит вопрос скорости гидролиза СХ, активность ПХЭ д.б. измерена с помощью дибукаинового и флюоридного чисел.

2. Пациенты-гомозиготы с атипичной ПХЭ должны носить Medic-Alert-браслеты, показывающие, что назначение СХ у них вызовет продолжительное апноэ (> 120 мин).

3. Угнетение ПХЭ при отсутствии аномального гена м.б. при назначении антихолинэстеразных препаратов, плазмаферезе, заболеваниях печени. Обычно апноэ при этом умеренно удлинено (>30 мин.).

Б. С5-вариант - нарушение изоэнзима ПХЭ, который сочетается с ускоренным гидролизом СХ.

В. Аномалии ПХЭ и метаболизм местных анестетиков. Эфирные МА разрушаются ПХЭ. Хотя в теории действие их д.б. удлинено, на практике этого не наблюдается.

III. Порфирии.

- Группа наследственных дефектов гемсинтетазы с манифестацией, имитирующей хирургические заболевания, и которые м.б. спровоцированы некоторыми препаратами Таб.3-8.

Таблица 3-8. Манифестация порфирии
Абдоминальная боль Рвота Тахикардия Гипертензия Нейропатия	Лихорадка Угнетение сознания судороги Сомноленция

А. Ведение пациентов с порфирией - избегать провоцирующих лекарств, таких как барбитураты и, возможно бенздиазепины и кетамин. Нетриггерные препараты включают закись азота, летучие анестетики, опиоиды, миорелаксанты. Региональной анестезии следует избегать для профилактики ухудшения неврологических изменений.

Б. Инфузия глюкозы - важно для предотвращения (голод может спровоцировать приступ) и лечения порфирии.

IV. Гликогенозы.

- это врожденные дисфункции 1 или нескольких энзимов, участвующих в метаболизме глюкозы. Возможные анестетические проблемы - в Таб. 3-9.

Таблица 3-9: Манифестация гликогенозов

Гипогликемия Ацидоз Дисфункция сердца Дисфункция печени

V. Мукополисахаридозы

- вр. нарушения, при которых мукополисахариды накапливаются в тканях. Проблемы: деформации гр. клетки, аномалии скелета, дыхательных путей, кардиомиопатия.

VI. Др. врожденные заболевания.

А. Несовершенный остеогенез. 1/50000 родов. Таб. 3-10.

Таблица 3-10. Анестезиологические проблемы при несовершенном остеогенез.

Травматические переломы (челюсть, позвоночник) Короткая шея и большая голова Тромбоцитопатии Аортальная или митральная регургитация Кифосколиоз Злокачественная гипертермия.

Б. Нейрофиброматоз (б-нь Реклингаузена). 1/30000 родов. Таб. 3-11.

Таблица 3-11. Анестетические проблемы у пациентов с нейрофиброматозом.

Невромы (менингиомы, глиомы) Ларингеальный нейрофиброматоз Феохромацитома Кифосколиоз

1. Региональной анестезии следует избегать при наличии фибром эпидурального пространства или периферических нервов.

2. М.б. повышенная чувствительность к миорелаксантам.

В. Синдром Марфана отражает аномальную продукцию коллагена, что ослабляет стенку артерии (расслоение аорты и аортальная регургитация).

Г. Синдром Рилея-Дая (семейная дизавтономия),- дефицит допамин-b-гидроксилазы, что ведет снижению доступности норадреналина в периферических нервных окончаниях. Анестетические проблемы - в Таб 3-12.

Таблица 3-12. Анестетические проблемы при синдроме Рилея-Дая

Лабильное кровяное давление Аспирация Легочная секреция Сниженная до отсутствия болевая чувствительность Ухудшение температурного контроля Апноэ Эмоциональная лабильность