Пол Д. Барах

Брюс Ф. Куллен

Роберт К. Стэлтинг

Клиническая анестезия

Часть I. Подготовка к анестезии.

Глава 1.

Обследование пациента и предоперационная подготовка.

Анестезия значительно нарушает физиологию в ее роли обеспечения безопасной и безболезненной хирургии. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить анестезиологического вмешательства.

I. Компоненты предоперационной оценки:

Сбор анамнеза обеспечивает анестезиолога информацией для построения плана анестезии (таб. 1-1).

Таблица 1-1. Информация, собираемая во время предоперационного визита.

Общее состояние здоровья (переносимость физ. нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус).

Предшествующие анестезии (свериться с предшествующими госпитальными историями болезни).

Текущий прием лекарств

Злоупотребление или зависимость от лекарств (табак марихуана, алкоголь, кокаин).

Гинекологический анамнез.

Аллергия

Системный анамнез: Кровообращение (стенокардия, гипертензия...) Дыхание (кашель, одышка). ЦНС (эпилепсия). Печень (желтуха, гепатиты). Почки и мочевыводящие пути). ЖКТ (проблема полного желудка). Скелетно-мышечные заболевания (артриты). Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовид- ной железы). Гематология (коагулопатии, анемия). Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого сустава).

II. Физикальное обследование:

Должно включать исследования, которые могут вызвать возможность анестезиологических осложнений (таб. 1-2).

Таблица 1-2: Физикальное обследование

Аускультация сердца и легких

Кровяное давление (на обеих руках, если показано).

Периферический пульс (особенно если планируется артериальная канюля).

Обследовать венозный доступ

Костные ориентиры для региональной анестезии.

Исследование неврологических нарушений.

Цианоз.

Рот и дыхательные пути: Движения шеи. Открывание рта. Височнонижнечелюстной сустав. Осмотр язычка. Зубы.

III. Лабораторные тесты:

Рутинное проведение большинства тестов медицински неоправданно и дорого. Исследования проводятся, если анамнез или физикальное исследование позволяют заподозрить нарушения.

Таблица 1-3: Критерии для проведения лабораторных тестов.

Рентген гр. клетки при подозрении на патологию ЭКГ (старше 40 лет или при наличии известного заболевания)

IV. Выбор анестезии:

Основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента. Малоочевидно, что исход операции определяется выбором общей в противовес региональной анестезии для операции, которая м.б. проведена с др. техникой (н-р, трансуретральная резекция простаты, герниораффия). Точно также исход в малой степени определяется выбором анестетика.

А. После анамнеза, физикального и лабораторного обследования д.б. записаны консультации и назначено премедикация (см. Гл.4.).

Б. Назначение Классификации Физического статуса Американского общества Анестезиологов (ASA). Все исследования в отношении анестезиологической заболеваемости и смертности коррелируют с ASA-классификаций физ. статуса.

Таблица 1-4: ASA классификация физиологического статуса
ASA1	Здоровые пациенты
ASA2	Умеренные системные нарушения (умеренный диабет, контролируемая гипертензия, анемия, хр. бронхит, ожирение).
ASA3	Тяжелые системные нарушения, ограничивающие активность (стенокардия, обструктивные легочные заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе).
ASA4	Пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые постоянно угрожают жизни (почечная, сердечная недостаточность)
ASA5	Умирающие пациенты, неспособные прожить 24 часа (разрыв аневриз- мы, травма головы с повышением ВЧД).

V. Непосредственная подготовка к анестезии.

А. Пациент должен быть помещен в палату для проведения неторопливой подготовки. Подтверждается личность пациента и удостовериться, что дооперационный порядок установлен и нет изменений в медицинском состоянии пациента. Иногда м.б. нужным разместить сосудистый катетер или начальные элементы региональной анестезии.

Б. Транспортировка на операционный стол с помощью персонала (бритье и укладка часто задерживается, пока не будет проведена индукция анестезии). После помещения на операционный стол его нельзя оставлять без присмотра.

В. Предварительная подготовка перед индукцией анестезии. Таб. 1-5:

Таблица 1-5: Подготовка перед индукцией:

Установка пульсоксиметрического датчика Прикрепление ЭКГ-электродов Установка в/в катетера. Манжетка кровяного давления. Электроды периферического нейростимулятора. Записываются исходные данные по пациенту

Г. Оборудование и лекарства, которые всегда д.б. в наличии независимо от техники анестезии - см. Таб. 1-6:

Таблица 1-6: Оборудование и лекарства, рутинно д.б. в наличии:

Анестезиологические машины: Дыхательный контур, дающий возможность оксигенации под положительным давлением. Контроль адсорбера и содержимого испарителей. Контроль работы аппарата ИВЛ. Контроль работы отсоса. Лекарства: Местные анестетики. Барбитураты Антихолинэргические. Симпатомиметики. Миорелаксанты. Антагонисты опиоидов и миорелаксантов. Оборудование для дыхательных путей: Оральный/назальный воздуховод. Ларингоскоп. Эндотрахеальная трубка.

VI. Наиболее частые заболевания/состояния:

А. Система кровообращения:

1. ИБС - дисбаланс между потребностями в О2 и его доставке. Инфаркт миокарда в анамнезе в срок до 6 мес. значительно повышает риск периоперативного инфаркта (5% против 0,13% в группе пациентов без такого анамнеза), хотя частота м.б. снижена агрессивным инвазивным мониторингом, ранним терапевтическим вмешательством и послеоперационным интенсивным уходом. Наличие сердечной недостаточности нарушений проводимости значительно повышает риск инфаркта.

2. Клапанные пороки сердца: стенотические пороки легче переносятся с низкой ЧСС, тогда как пороки с регургитацией 0- с высокой ЧСС и низким ОПСС. Использование антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита полезно.

3. Проллапс митрального клапана - м.б. у 5% населения, но смертность не повышается. Обычно назначаются профилактически антибиотики.

4. Водители ритма: Исследовать ЭКГ для дооперационной оценки функции пейсмекера и возможного лечения внезапной полного сердечного блока (трансвенозный/трансторакальный пейсмекер, изопротеренол).

5. Сердце атлета: низкая ЧСС, и ЭКГ часто показывает высокую амплитуду. Повышена частота узлового ритма.

6. Перикард: при наличии тампонады перикарда необходимо поддержание адекватного объема плазмы, избегать брадикардии, вазодилятации или депрессии миокарда.

7. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз: Цель при анестезии - снижение сократимости миокарда (галотан), поддержка давления (жидкостная инфузия), поддержание ОПСС. Аритмии м.б. жизнеугрожающими.

8. Синдром слабости синусового узла:

Характеризуется эпизодами синусовой брадикардии, чередующимися с периодами тахиаритмиии и угнетения АВ-узла).

9. Токсическая кардиомиопатия:

Злоупотребление алкоголем или химиотерапевтическими препаратами может привести к сердечной недостаточности, резистентной к терапии.

10. Нарушения содержания К сыворотки (см. гл. 11).

Быстрая коррекция хр. гипокалиемии опасна и не показана перед индукцией анестезии у пациентов без симптомов гипокалиемии и при содержании К выше 3 ммоль/л. Умеренная хр. гипокалиемия не связана с повышенной частотой аритмий сердца во время анестезии. Хр. гипокалиемия также обычно хорошо переносится. Операция не д.б. отложена из-за пограничной гипокалиемии, которая бессимптомна (ЭКГ, мышечная сила).

11. Гипертензия:

Самое частое заболевание у взрослых. Ожирение - частая находка, 20-25% больных с гипертензией развивают немедленную постинтубационную гипертензию. Леченные пациенты (адреноблокаторы) - самые лучшие кандидаты для анестезии, во время которой цель - поддержание АД на рабочем уровне (± 20-30%). Многие антигипертензивные препараты взаимодействуют с анестетиками (см. Гл. 44). Однако лечение должно продолжаться в периоперативном периоде.

В. Респираторные заболевания:

Те или иные формы легочных заболеваний присутствуют у 25% населения. Наилучший дооперационный эффект м.б. получен у больных с обратимой обструкцией, инфекцией и сниженным дренированием мокроты.

1. Астма: отсутствие одышки, нормальное число эозинофилов до операции говорят о неактивном процессе. Гидратация, антибиотики, бронходилятаторы - лучше всего.

а. Во время общей анестезии гл. цель - снизить гиперреактивность бронхов с использованием летучих анестетиков (изофлюран - хорошая альтернатива галотану), опиоидов и местных анестетиков.

б. Интраоперационная бронхоконстрикция, продолжающаяся, несмотря на адекватную глубину анестезии, лечится ингаляцией b2-адреномиметиков или в/в введением эуфиллина.

2. Хр. обструктивные легочные заболевания - включают прогрессирующую деструкцию альвеол (эмфизема) и избыточную секрецию слизи с бронхоконстрикцией (хр. бронхит), часто связанный с курением.

а. Риск послеоперационных легочных осложнений, включающих необходимость механической поддержки вентиляции, возрастает, когда объем форсированного выдоха менее 50% или есть задержка СО2.

б. Отказ от курения в течение 4-8 недель до операции нормализует как легочные механизмы, так и мукоцилиарный клиренс.

в. Бронходилятаторы м.б. полезны до операции для лечения обратимого компонента бронхоспазма. При наличии легочной инфекции она лечится до операции.

г. Использование большого дыхательного объема (10-15 мл/кг) и низкой частоты дыхания (6-8/мин) полезно для обеспечения достаточного времени выдоха. Быстрое дыхание приводит к задержке газа и вентиляционно-перфузионной неравномерности.

д. Послеоперационная анальгезия (особенно нейроаксиальные опиоиды) позволяет увеличить глубину дыхания, что важно для минимизации легочных осложнений.

Г. Сахарный диабет - самое частое метаболическое нарушение, им страдают 2-4% населения (см. Гл.33).. Важно определить адекватность уровня глюкозы крови и отсутствие кетоацидоза перед проведением операции. Принципы поддержания потребностей в инсулине включаются в разных режимах.

Д. Ожирение: диагносцируется, когда вес пациента превышает идеальный в 2 раза.

Е. Беспокойство/депрессия/психиатрические проблемы:

Беспокойство - нормальная реакция пациента на вид операционной, и часто это поддается убеждению и разъяснению (разговор с больным) и предоперационному лечению. Препараты для лечения психических заболеваний должны продолжать даваться в периоперативном периоде, несмотря на тот факт, что многие из них взаимодействуют с анестетиками (см. Гл.44).

Ж. Аллергия: установить наличие и значимость реакций на препараты в анамнезе.

З. Периоперативная тошнота и рвота.

Многие причины (см. таб. 38-6) могут стать поводом для профилактического лечения (дроперидол, метоклопрамид, отсасывание из желудка).