Глава 36.

Педиатрическая анестезия.

Адекватное ведение анестезии должно рассматриваться в контексте зрелости пациента и тяжести хирургической проблемы. С 3-х месячного возраста самая возникает самая значительная часть зрелости. (Таб. 36-1).

Таб. 36-1. Сравнение состава тела младенцев и взрослых.
% веса тела
Компоненты тела	Младенцы	Взрослые
Общая вода тела	73	60
Экстрацеллюлярная жидкость	44	15-20
Объем крови	8-10 80-100 мл/кг	7 65-70 мл/кг
Внутриклеточная жидкость	33	40
Мышечная масса	20	50
Жир	12	18

I. Преданестетическая оценка и подготовка.

Первичная цель сбора преданестетического анамнеза - оценка состояния ребенка и уровня тревожности. Простое объяснение того, что ребенок может ожидать перед индукцией анестезии, снижает элемент неожиданности и облегчает индукцию анестезии.

А. Минимальные значения гемоглобина. Использование произвольной оценки гемоглобина (100 г/л, если возраст старше 3 мес.) полезно как скрининговая процедура, но не д.б. использована как окончательный критерий оценки, если ребенок м.б. анестезирован для операции.

1. Железо-дефицитная анемия не должна задерживать операцию, если операция не сопровождается значимой кровопотерей.

2. Гемотрансфузия никогда не оправдана для лечение неосложненной железо-дефицитной анемии или повышения Нв до произвольных стандартных оценок.

Б. Гидратация и ограничение жидкости. Младенцы могут получать чистую воду за 2 часа до операции.

В. Премедикация (См. гл. 4). Между 6 и 12 мес. младенцы начинают хорош сознавать окружающую среду, так что нужно учитывать психологические аспекты госпитализации и д.б. принята во внимание потенциальная ценность премедикации.

1. Атропин и скополамин.

а. Брадикардия, индуцируемая галотаном и сукцинилхолином (СХ) выражена у детей, особенно до 3-х месячного возраста. Ваголитическая доза атропина (0,02 мг/кг в/м или в/в) предотвращает холинэргическую активность у младенцев. Обычная практика - назначение атропина после поступления ребенка в операционную.

б. Когда седация - принципиальная цель параллельно со снижением секреции, предпочтительнее скополамин (0,1 мг в/м до 6-12 мес., 0,15 мг для 1-15 лет).

2. Путь и время назначения.

По возможности, оральный путь назначения (кроме антихолинергических) предпочтительнее.

II. Анестетики и миорелаксанты.

Выбор препаратов и техники основан на опыте и предпочтениях анестезиолога, а не на возрасте пациента. Некоторые анестезиологи поощряют активное участие пациента в индукции анестезии.

А. Ингаляционные препараты.

1. Ингаляционная индукция анестезии у младенцев часто осложняется задержкой дыхания, ларингоспазмом, растяжением желудка анестетическими газами. Галотан позволяет обеспечить самую быструю индукцию. Изофлюран и энфлюран могут вызвать раздражение дыхательных путей.

2. Частота брадикардии, гипотензии и остановки сердца во время индукции больше у младенцев и маленьких детей, чем у взрослых. Это связано с более быстрым достижением концентрации препарата вследствие различий в фармакокинетике и фармакодинамике между детьми и взрослыми. (см. Таб. 35-8).

Б. В/венные препараты.

1.Использование тонкой иглы (27) предваряется местным использованием пасты лидокаина, что облегчает в/в введение катетера для индукции.

2. Метогекситал (15-25 мг/кг) м.б. назначен ректально для быстрой индукции анестезии, с выходом примерно через 30-40 мин. Наиболее частый побочный эффект - икота.

В. Опиоиды используются в комбинации с закисью азота или как моноанестетики в высоких дозах у пациентов в критическом состоянии. (Таб. 36-2).

Таб. 36-2. В/в использование опиоидов у младенцев
Препарат	Адъювант с N20	Моноанестетик
Морфин	0,05-0,1 мг/кг	1 мг/кг
Фентанил	3-5 мкг/кг	20-50 мкг/кг
Суфентанил	1-2 мкг/кг	10-15 мкг/кг
Альфентанил	20-50 мкг/кг

Г. Миорелаксанты. Младенцы относительно чувствительнее к недеполяризующим МР и относительно резистентнее к СХ.

III. Эндотрахеальная интубация (См. гл. 7).

А. Рутинная интубация трахеи у младенцев и детей м.б. проведена с исключительно низкой частотой осложнений, если учитывать анатомические характеристики этой возрастной группы.

Б. Трубка должна проводиться через голосовую щель и область перстневидного хряща без сопротивления, и д.б. утечка воздуха вокруг трубки при положительном давлении около 20 см. в. ст.

В. Использование трубок с манжетками у детей до 10 лет не показано.

IV. Педиатрические дыхательные контуры.

Оптимальный дых. контур для детей обеспечивает минимальные мертвое пространство и сопротивление и мало весит.

А. Система Джексона-Ри (Маплесон D) - популярный контур, который требует притока свежего газа в 2,5-3 раза больше минутного объема вентиляции для предотвращения повторного дыхания отработанными газами во время спонтанной вентиляции. (См. Фиг. 5-2 F).

Б. Коаксиальный контур (контур Бена) - модификация системы Джексона-Ри, в которой трубки для проведения вдыхаемого и выдыхаемого газов расположены коаксиальною с инспираторной трубкой, расположенной внутри экспираторной трубки. Это помогает теплообмену между теплым выдыхаемым и холодным вдыхаемым газами, что снижает степень теплопотери из дыхательных путей. Коаксиальный контур м.б. использован для пациентов любого возраста при условии, что выбирается подходящий газоток.

В. Система Магилла. Преимущество над системой Джексона-Ри - преимущественный выход выдыхаемых газов (содержащих СО2), так что элиминация требует высокого притока свежего газа для предотвращения повторного поступления выдыхаемых газов в дыхательные пути при спонтанной вентиляции. (Фиг. 5-2А).

Г. Контурная абсорбция. Детские контуры включают клапаны низкого сопротивления и все емкости уменьшены в размерах.

V. Региональная анестезия.

Таб. 36-4. Региональная анестезия в педиатрии

Блок плечевого сплетения

Надключичный блок (предплечье и рука сверху снаружи, включая плечи)

Аксиллярный (кисть и предплечье)

В/в региональный блок

Илиоингвинальный или илиогипогастральный блок (грыжесечение)

Пенальный блок (0,5% бупивакаин, 1 мл/кг без адреналина)

Спинальная анестезия (проводится на L4 или L5 - S2; тетракаин 0,4 мг/кг)

Эпидуральная анестезия (каудальный блок технически прост; бупивакаин 0,25% не более 3 мл/кг с адреналином 1:200000

VI. Мониторинг.

Таб. 36-5. Мониторинг у детей

Прекордиальный ил эзофагеальный стетоскоп (оценка изменений частоты, качества и интенсивности сердечных тонов)

ЭКГ (оценка ритма и частоты; не показывает сердечный выброс)

АД (электронный осциллометр; каннюляция артерии катетером 22-24 на игле)

ЦВД (адекватность возмещения крови или венозный возврат; воздушная эмболия)

Вентиляция (клиническое наблюдение; газы артериальной крови)

Пульоксиметрия (сатурация, ЧСС, амплитуда пульсации АД)

Капнография и масс-спектрометрия (состав вдыхаемых и выдыхаемых газов; воздушная эмболия)

Температура

VII. Жидкостная терапия у детей.

А. Поддерживающие жидкости определяются весом тела, калорическими потерями и потерями жидкости (неощутимые, почечные, из ЖКТ) Как основа, м.б. использована 4 мл/кг 5% глюкозы в 0,25 физраствора (или 2,5% глюкоза в 0,5 физраствора или 5% глюкоза на Рингер-лактате)

Б. Интраоперационное возмещение жидкостей и кровопотери м.б. так же как и возмещение дефицита в предоперационном периоде и поддерживающие жидкости или так же комплексно, как коррекция дефицита и возмещение интраоперационных потерь.

1. Дефицит подсчитывается как ежечасные потребности, умноженные на число часов, прошедшее с последнего приема пищи. Половина этого количества вводится за 1-й час анестезии, остаток - за следующие 2 часа + поддержание.

2. Потери в 3-е пространство отражают секвестрацию жидкостей в нефункционирующие пространства, которые варьируют в зависимости от операции (Таб. 36-6).

Таб. 36-6. Третье пространство.
Интраабдоминальные операции	6-10 мл/кг/час
Интраторакальные операции	4-7 мл/кг/час
Поверхностная и нейрохирургия	1-2 мл/кг/час

3. Возмещающие растворы (поддержание и третье пространство) зависят от степени кровопотери и длительности операции. (Таб. 36-7).

Таб. 36-7. Возмещение жидкостей в зависимости от места и длительности операции
Короткие операции с минимальным или минимальными потерями в 3-е пространство
5% глюкоза на Рингер-лактате для поддержания и 3-е пространство (не более 15-20 мл/кг во избежание гипергликемии)
Длительные операции с умеренной или значительной потерей в 3-е пространство
5% глюкоза в 0,25 физраствора для поддержания и Рингер-лактат для потерь в 3-е пространство
Массивная потеря в 3-е пространство:
5% альбумин для возмещение 1/3-1/4 потери
Ежедневные потребности для поддержания:
Первые 10 кг	4 мл/кг/час
Вторые 10 кг	2 мл/кг/час
> 20 кг	1 мл/кг/час

4. Возмещение кровопотери.

а. ОЦК составляет у младенцев около 100 мл/кг у старших детей - 80 мл/кг.

б. Нормоволемическая гемодилюция часто используется, но возмещение кровопотери - обычно при кровопотере > 20% подсчитанного ОЦК (80-100 мл/кг.

в. Постепенная кровопотеря м.б. возмещена Рингер-лактатом в объеме в 2-3 раза больше подсчитанной потери. некоторые, однако, рекомендуют объем кристаллоидов в 3-4 раза больше кровопотери.

г. Эритромасса, 1 мл/кг, повышает гематокрит на 1,5%.

VIII. Анестезия в педиатрической нейрорентгенологии.

Цель анестезии - обеспечить неподвижность у маленьких пациентов. Главная проблема ля всех этих процедур - расположение вне операционной. ( Таб. 36-8).

Таб. 36-8. Анестетические соображения для педиатрической нейрорентгенологии.

Церебральная ангиография (гиперосмолярные контрастирующие растворы повышают ОЦК; могут вызвать аллергические реакции)

Контрастируемые воздухом процедуры (закись азота противопоказана)

ёРентгенотерапия (может требовать многих анестетиков, включая интубацию; кетамин, 5 мл/кг в/м, как альтернатива)

Магнитно-резонансные исследования (не железное анестетическое оборудование и мониторы)

IX. Постанестетическая палата.

А. Младенцы и дети обычно выходят из анестезии быстрее и с меньшими осложнениями, чем взрослые.

Б. Лечение подсвязочного отека.

1. Подсвязочный отек обычно манифестирует как “металлический” кашель и стридорозное дыхание через 2-4 часа после экстубации трахеи.

2. Минимальная клиника требует минимальной или не требует никакой другой терапии, кроме ингаляции высоких концентраций увлажненного кислорода.

3. Рацемический эфедрин (0,5 мл 2% раствора разводится до объема 3,5 мл), назначенный ингаляционно с перемежающейся вентиляцией с положительным давлением - наиболее эффективное лечение.

4. Нет данных, что стероиды эффективны, но они полезны в некоторых случаях (дексаметазон, 4 мг в/в для детей до 1 года; 8 мг в/в для старших детей как разовая доза).

5. Трахеостомия может потребоваться в тяжелых случаях, резистентных к проводимой терапии.