Часть IV.
Постанестетический период и консультационая практика.
Глава 40.
Выход из анестезии.
Индивидуализированный, проблемно-ориентированный мониторинг и оценка необходимы для пациентов, выходящих из анестезии и операции в постанестетической палате (ПАП). Пациент должен поступать в ПАП, если только есть сомнения, что выход из анестезии будет безопасным в условиях отсутствия мониторинга.
I. Критерии поступления.
А. Анестезиологи должны обеспечить регистрацию поступления в палату и наблюдение за пациентом, пока витальные признаки достигаются. (Таб. 40-1).
|
Таб. 40-1. Регистрация поступления в ПАП |
|
Предоперационный анамнез |
|
Постоянный прием препаратов |
|
Предсуществующие заболевания |
|
Аллергия к лекарствам |
|
Премедикация |
|
Интраоперационные факторы: |
|
Хирургическая процедура |
|
Тип и дозы анестетика |
|
Миорелаксанты и состояние декураризации |
|
В/в жидкости |
|
Подсчитанная кровопотеря |
|
Диурез |
|
Неожиданные хирургические или анестезиологические события |
|
Интраоперационые витальные признаки и лабораторные находки |
|
Др. использовавшиеся препараты (антибиотики, диуретики вазопрессоры) |
|
Послеоперационные инструкции |
|
Обезболивание |
|
Допустимые границы витальных признаков, кровопотери, диуреза |
|
Ожидаемые сердечнолегочные проблемы |
|
Диагностические тесты (газы артериальной крови, гематокрит, электролиты) |
|
Местонахождение ответственного врача |
Б. Минимальный уровень мониторинга д.б. обеспечен (Таб. 40-2).
|
Таб. 40-2. Мониторинг в ПАП |
|
Пульсоксиметрия |
|
Витальные признак каждые 15 минут |
|
АД |
|
ЧСС |
|
Частота и характер дыхания |
|
Уровень сознания |
|
ЭКГ |
|
Температура тела |
В. Все пациенты должны получать дополнительно кислород, если нет специальных указаний анестезиолога.
II. Критерии выписки.
А. Клиническое решение должно всегда соответствовать установленной “проводящей линии” для выписки из ПАП (Таб. 40-3).
|
Таб. 40-3. Оценка перед выпиской из ПАП |
|
Общее состояние: |
|
Ориентирован и выполняет простые инструкции |
|
Адекватная сила скелетных мышц |
|
Отсутствие острых анестетических/хирургических осложнений (отек дыхательных путей, неврологические нарушения, кровотечение, тошнота и рвота) |
|
Сердечнососудистая система: |
|
АД, ЧСС, сердечный ритм ± 20% от предоперационной оценки и стабильность, по меньшей мере 30 минут. |
|
Приемлемое состояние в/сосудистого объема жидкости |
|
Вентиляция и оксигенация |
|
Приемлемый уровень сатурации |
|
Частота дыхания 10-30/мин |
|
Способность кашлять и откашливаться |
|
Поддержание дыхательных путей |
|
Сохраненные защитные рефлексы |
|
Отсутствие признаков обструкции дыхательных путей (стридор, ретракция) |
|
Отсутствие необходимости искусственной поддержки дыхательных путей |
|
Контроль боли |
|
Почечные функции (диурез > 30 мл/час) |
|
Метаболизм и лабораторные данные |
|
Приемлемый гематокрит, электролиты, глюкоза, газы артериальной крови |
|
Оценка ЭКГ и рентгенограммы |
|
Амбулаторные пациенты |
|
Передвижение без головокружения или гипотензии |
|
Контроль тошноты и рвоты |
|
Контроль боли |
III. Сердечнососудистые осложнения.
А. Послеоперационная гипотензия.
1. 20-30% снижение АД от обычного дооперационного уровня, приводящее к симптомам гипоперфузии органов (ацидоз, ишемия миокарда, олигурия, активация симпатической нервной системы нарушения ЦНС), требует быстрой дифференциальной диагностики и лечения (Таб. 40-4).
|
Таб. 40-4. Дифференциальная диагностика гипотензии у пациентов в ПАП |
|
Артериальная гипоксемия |
|
Гиповолемия (наиболее частая причина) |
|
Ложная (манжетка слишком широкая, трансдюсер не калиброван) |
|
Отек легких (гипергидратация) |
|
Ишемия миокарда |
|
Аритмия сердца |
|
Снижение ОПСС (региональный блок, препараты) |
|
Пневмоторакс |
|
Тампонада сердца |
2. Лечение определяется ведущим механизмом гипотензии. После подтверждения адекватности оксигенации, часто самое подходящее - назначить в/в болюс кристаллоидов(300-500 мл). Если АД не повышается, рассмотрите вероятность дисфункции желудочков. Если АД повышается только транзиторно, рассмотрит возможность хирургического кровотечения. Вазопрессоры - временная мера для восстановления перфузионного давления, пока подлежащая причина гипотензии не будет скорректирована.
Б. Послеоперационная гипертензия.
1. 20-30% повышение АД от обычного дооперационного уровня, клинически значимое (ишемия миокарда кровотечение, головная боль) или риск заболеваемости (повышенное ВЧД, клапанные пороки сердца) требует быстрой дифференциальной диагностики лечения (Таб. 40-5).
|
Таб. 40-5. Дифференциальная диагностика гипертензии у пациентов в ПАП |
|
Артериальная гипоксемия |
|
Ложная (слишком узкая манжетка, трансдюсер не калиброван или неправильно установлен) |
|
Предсуществующая эссенциальная гипертензия |
|
Повышение активности симпатической нервной системы (СНС) (боль, стимуляция карины, растяжение мочевого пузыря, преэклампсия) |
|
Избыточная в/в инфузия жидкостей |
|
Гипотермия |
2. Лечение определяется механизмом гипертензии. После подтверждения адекватной оксигенации, лучший подход - направить терапию на коррекцию причин, ведущих к избыточной активации СНС. Если гипертензия персистирует, несмотря на коррекцию факторов, активирующих СНС, м.б. необходимо назначить антигипертензивную терапию (гидралазин, лабеталол, нитропруссид).
В. Аритмии сердца в послеоперационный период.
1. Быстрая дифференциальная диагностика аритмий требует мониторинга ЭКГ (Таб. 40-6).
|
Таб. 40-6. Дифференциальная диагностика аритмий сердца у пациентов в ПАП |
|
Бессимптомные аномалии ЭКГ (узловой ритм обычно исчезает спонтанно через 3 - 6 часов) |
|
Брадикардия (повышение активности парасимпатической нервной системы опиоидами или антихолинергическими; блокада сердца) |
|
Тахикардия (повышение активности СНС; пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) |
|
Преждевременные сокращения (предсердные обычно доброкачественные, желудочковые м.б. жизнеугрожающими) |
2. Лечение определяется гемодинамической значимостью аритмии (Таб. 40-7).
|
Таб. 40-7. Лечение аритмии у пациентов в ПАП |
|
Блокировать избыточную активность парасимпатической нервной системы (атропин, эфедрин) |
|
Блокировать избыточную активность симпатической нервной системы (анал-гетики, бета-блокаторы) |
|
Снизить возбудимость желудочков (лидокаин) |
|
Искусственный водитель ритма или изопротеренол |
IV. Послеоперационная легочная дисфункция.
Анализа газов артериальной крови и сатурации облегчает распознавание лечение.
А. неадекватная послеоперационная вентиляция (Таб. 40-8)
|
Таб. 40-8. Дифференциальный диагноз гиповентиляции у пациентов в ПАП |
|
Неадекватный вентиляторный драйв (остаточные эффекты анестетиков; недостаточная стимуляция) |
|
Вентиляторные механизмы |
|
Повышение сопротивления дыхательных путей (обструкция) |
|
Снижение растяжимости (ожирении, жидкостная перегрузка) |
|
Остаточная нейромышечная блокада |
|
Повышение мертвого пространства (легочная эмболия) |
|
Повышение продукции СО2 (гипертермия, гипералиментация) |
Б. Неадекватная послеоперационная оксигенация (Таб. 40-9)
|
Таб. 40-9. Дифференциальная диагностика артериальной гипоксемии у пациентов в ПАП |
|
Нарушение вентиляции (нарушение перфузии вследствие снижения ФОЕ - наиболее вероятная причина послеоперационной гипоксемии) |
|
Нарушение перфузии (нарушение вентиляции вследствие легочной гипоксической вазоконстрикции или изменения давления в легочной артерии) |
|
Неадекватная РА О2 |
|
Снижение смешанного РV О2 (снижение сердечного выброса; повышение экстракция кислорода тканями из-за дрожи или сепсиса) |
1. Приемлемый РаО2 должен определяться индивидуально для каждого пациента. Общая рекомендация - поддерживать РаО2 в пределах 70-100 мм Hg с помощью FiO2 (в идеале < 60%) с или без РЕЕР или СРАР (5-10 см в. ст. лицевой маской).
2. “Шинирование” вследствие послеоперационной боли проявляется нарушением легочных объемов (особенно ФОЕ), так что адекватное обезболивание необходимо.
3. Интубированная трахея лишает пациента возможности создавать сопротивление на выдохе (физиологическое РЕЕР), что может привести к потере ФОЕ и снижению РаО2.
V. Аспирация.
А. Ингаляция кислой жидкости (рН < 25) в периоперативный период манифестирует как различной степени артериальная гипоксемия и “пушисты” инфильтраты (немедленно или в течение 24 часов) на рентгенограмме гр. клетки. Обструкция дыхательных путей может сопровождать аспирацию твердых частиц пищи.
Б. Лечение - коррекция артериальной гипоксемии дополнительной оксигенацией. Интубация трахеи и РЕЕР могут потребоваться, если гипоксемия персистирует, несмотря на дополнительную оксигенацию
1. Отек легких обычно вторичен по отношению к повреждению легочных капилляров, которое может вызвать гиповолемию и необходимость в/в возмещения растворами.
2. Антибиотики назначаются только если развивается бактериальная инфекция.
3. Нет данных, что кортикостероиды улучшают долгосрочный исход.
4. Бронхоскопия м.б. необходима для разрешения обструкции дыхательных путей из-за аспирации твердых частиц пищи.
IV. Послеоперационные почечные осложнения.
А. Олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/час) при наличии адекватного перфузионного давления, гидратации (300-500 мл кристаллоидов болюсно в/в для оценки гиповолемии) и низкие дозы фуросемида (5 мг в/в ликвидирует ретенцию вследствие действия АДГ) повышают вероятность острого тубулярного некроза.
Б. Полиурия обычно ликвидируется самостоятельно и чаще всего связана с массивной интраоперационной инфузией жидкостей или гипергликемией (осмодиурез). Сохраняющаяся полиурия (> 4-5 мл/кг/час) может приводить к гиповолемии и электролитным нарушениям.
VII. Метаболические осложнения
|
Таб. 40-10. Классификация и вероятные объяснения метаболических осложнений у пациентов в ПАП |
|
Респираторный ацидоз (гиповентиляция) |
|
Метаболический ацидоз (гиповолемия, тканевая гипоксия гипотермия, почечная недостаточность, кетоацидоз, сепсис) |
|
Респираторный алкалоз (гипервентиляция) |
|
Метаболический алкалоз (длительное отсасывание из желудка, К-сберегающие диуретики |
VIII. Электролиты и глюкоза
|
Таб. 40-11. Изменения электролитов и глюкозы у пациентов в ПАП |
|
Гипокалиемия (аритмии сердца) |
|
Гиперкалиемия (гемолиз образца крови, почечная недостаточность) |
|
Гипонатриемия (после трансуретральной резекции простаты) |
|
Гипергликемия (< 3 г/л обычно проходит самостоятельно) |
|
Гипогликемия (маскируется остаточными эффектами анестезии) |
IX. Различные осложнения
|
Различные осложнения, которые могут манифестировать у пациентов в ПАП |
|
Тошнота и рвота (см. Таб. 38-6) |
|
Случайная травма |
|
Зубов |
|
Роговицы |
|
Мягких тканей ротовой полости |
|
Хрипота/фарингит (у 20-50% и обычно доброкачественные) |
|
Компрессия периферического нерва |
|
Электрические или химические ожоги |
|
Экстравазация в/в растворов |
|
Боль в скелетных мышцах (обычно манифестирует на следующий день после операции) |
|
Гипотермия (обычно менее чем на 2°С и доброкачественная) |
|
Персистирующая obtundation |
А. Дроперидол (О.25 -1 мг в/в) с или без метоклопрамида (5-10 мг в/в) эффективен в лечении персистирующей послеоперационной тошноты и рвоты).
Б. Температура < 35 °С - показание для согревания (лучистое тепло, нагретое одеяло, теплые в/в растворы). Когда температура тела повышается, м.б. необходим повысить скорость в/в инфузии для компенсации увеличивающейся емкости венозного русла. Метаболический ацидоз часто разрешается после согревания. Дополнительный кислород назначается для компенсации повышенных потребностей в нем из-за дрожи.
В. Персистирующая obtundation - наиболее часто возникает вследствие остаточного эффекта анестетиков или миорелаксантов. Паралич скелетных мышц имитирует obtundation, но он исключается спонтанной вентиляцией и произвольными движениями и монитором стимулятора. Персистенция седативных эффектов (анестетические эффекты обычно уменьшаются через 60-90 мин) требует дифференциальной диагностики ком (Таб. 40-13).
|
Таб. 40-13. Дифференциальная диагностика ком у пациентов в ПАП |
|
Гипотермия (£ 33 °С) |
|
Гипогликемия |
|
Электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипоосмолярность) |
|
Повреждение ЦНС (гипоксия, повышение ВЧД, церебральные сосудистые нарушения, воздушная эмболия) |
|
Передозировка лекарств (лечить налоксоном, флумазенилом, физостигмином) |