Глава 10.

Гемостаз и гемотерапия.

I. Гемостаз.

А. Нормальная физиология: при развитии утечки из кровеносного русла первичный тромб развивается в течение 5 мин после повреждения. Необходимо лишь взаимодействие между поврежденной стенкой сосуда и тромбоцитами. Окончательный тромб формируется в течение 1-2 часов с активацией коагуляционных факторов (перевод фибриногена в фибрин) и активацией фактора XIII (ретракция кровяного сгустка). В последующем развивается фибринолиз. (Фиг. 10-1)

Б. Коагуляционный механизм необходим для предотвращения кровотечения из поврежденных сосудов диаметром менее 1 мм. Активация коагуляционных фактров поверхностно-ориентировано, в норме предотрвщается антикоагуляционной с/с, такими как антитромбин III и дилюционным эффектом местных факторов коагуляционных факторов. Классификация факторов см. Таб 10-1.

Фактор	Синоним
I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII	Фибриноген Протромбин Тканевой тромбопластин Кальций Лабильный фактор Стабильный фактор Антигемофильный фактор Антигемофильный В фактор Стюарт-Прауэра фактор Плазмерный тромбопластин Фактор Хагемана Фибрин-стабилизирующий фактор

В. Тромбоциты необходимы во всех фазах коагуляции, начиная со стимула, который инициирует их адгезию к безтромбоцитарной эндотелиальной поверхности. АДФ освобождается из тромбоцитов - это мощный стимул дальнейшей аггрегации. Вещества, выделяющиеся из Тр, могут стимулировать спазм поврежденного сосуда. Активированная поврехность Тр — поверхность для действия коагуляционных факторов. Ретракция тромба происходит под влиянием тромбастенина.

Г. Фибринолиз необходим как для локализации фибрина в области повреждения, так и для реканализации тромба в дальнейшем.. Н-Р. лучевая аретрия, которая тромбируется после удаления каннюли, всегда реканализируется. Активация с/с плазминогена тканевым активатором плазминогена приводит к образованию фибрина, которые переводит фибринв продукты его деградации. ДВС - патологическая форма фибринолиза в ответ на повышенный тромбогенез.

II. Тесты гемостаза.

Скрининговый коагуляционный профиль рекомендуется для пациентов, поступающих на плановую ооперацию, как и у больных с кровотечениями в анамнезе. Таб 10-2.

	Парц. тромбобопластиновое время	Протромбино-вое время	Число тромбоцитов	Время кровотечения
Б-ни печени	­/N	­	¯/N	N
Оральные антикоагулянты	­/N	­	N	N
Тр-пения	N	N	¯	­
Аспирин	N	N	N	­
Гепарин	­	­/N	N	N
Гемофилия	­	N	N	N
Б-нь Виллебранда	­/N	N	N	­
ДВСС	­/N	­/N	¯	­

А. Анамнез особенно важен о гемостатическом ответе на предварительные хирургические манипуляции (экстракция зуба) и прием лекарств (аспирин)

Б. Тесты коагуляционного звена:

1. Активированное коагуляционное время (в N 90-120 сек.): оценивает внутренний механизм и окончательный общий путь. Этот показатель широко используется для мониторинга гепаринотерапии.

2. Парциальное тромбопластиновое время (< 35 сек). оценивает внутренний механизм и окончательный общий путь. Этот тест показывает дефицит факторов коагуляции ниже 25 N, кроме факторов VII и XIII.

3. Протромбиновое время оценивает внешний механизм и окончательный общий путь. Этот тест используется для контроля терапии кумаринами.

4. Тромбиновое время (20-35 сек). оценивает окончательную фазу образования фибрина. Удлинняется, когда фибриноген плазмы ниже 9 мг/л или в присутствии гепарина.

В. Тесты функции Тр.

1. Количество Тр.: кровотечение не возникает, пока Тр не снизятся ниже 50 тыс./мл. Этот только количественный тест.

2. Время кровотечения (3-8 мин) оценивает как количество, так и качество Тр.

3. Ретракция сгустка - качественный тест функции Тр. Ретракция при Т=37 С в течение 2-4 часов.

Г. Тесты фибринолиза.

1. Лизис сгустка. Тромб не должен лизироваться при Т=37 С 48 часов.

2. ПДФ (продукты деградации фибрина). Повышаются при ДВСС.

Д. Тромбоэластография оценивает образование сгустка от начальной прокоагулянтной активации и образования фибрина до лизиса сгустка. Из 1 образца крови фозмжен диагноз дефицита дефицита факторов коагуляции, тромбоцитопатии, ДВСС. Использование свежезамороженной плазмы и Тр д.б. оставлено для пациентов с документированными дефектами коагуляции, доказанными тромбоэластографией. Пациент с умеренной и массивной кровопотерей, у кого дефицит был возмещен кристаллоидами, не имеют дилюционной коагулопати, что показано на тромбоэластограмме.

III. Патология.

А. Врожденные дефекты относительно редкие.

1. Гемофилия А. Дефицит VIII фактора. Х-сцепленное рециссивное наследование. 85% всех гемофилий.

а. Хирургия: уровень VIII фактора д.б. более 30% на все время, что достигается назначением концентрата VIII фактора (криопреципитат) за 1,5 часа до операции. Время его полуэлиминации 10-12 часов, т.о. возмещение д.б. каждые 10-12 часов. Храктер операции определяет длительность лечения: Н-р, 24 часа перед экстракцией зуба, несколько недель - перед реконструктивной ортопедической операцией.

б. Трансфузионные заболевания (гепатит В, СПИД) часто бывают при лечении больного криопреципитатом.

в. Антитела или ингибиторы фактора VIII развиваются у 7-10% леченных больных.

2. Болезнь Виллебранда м.б. до 1% популяции. Менее тяжелое заболевание, чем гемофилия А. Используется криопреципитат как препарат выбора, т.к. фактор VIII содержит VIII: ФВ. В зависимости от типа болезни, м.б. также использованы концентрат фактора VIII или вазопрессин для повышения фактора VIII:С.

В. Приобретенные дефекты.

1. Антикоагулянты: производные кумарина ингибируют витамин К-зависмые факторы гемостаза (II, VII, IX, X). Витмаин К -специфичесикй антидот, но требуется 3-6 часов для его работы. В экстренных случаях эффект кумарина м.б. ликвидирован назначением консервированной крови, содержащей все К-зависмые факторы.

2. Печеночная недостаточность. Кровотечение м.б. вызвано сниженным синтезом К-факторов гемостаза, Тр-пенией из-за гиперспленизма, фибринолиза, эзофагеальных варикозов. Синтез факторов гемостаза снижается пропорционально снижению колическтва гепатоцитов. Хороший прогностический фактор - протромбиновое время (ПТ). Витамин К неэффективен, т.к. факторы I, V и XI - К-независимые. Он м.б. эффективен, если мальабсорбция вслествие гипохолии или стерилизации кишечника - причина удлинения ПТ.

3. ДВСС - это одновременный диффузный тромбогенез. М.б. при травме, сепсисе, шок гемотрансфузионном шоке, ожогах, раке, внутриутробной смерти плода.

а. Диагноз ДВСС требует высокого индекса настороженности + наличие патологии в анализах, снижение плазменного фибриногена, наличие ПДФ.

б. Лечение ДВСС - этиологическое.. Криопреципитат для обеспечения фибриногена и фактора VIII и тромбоцитарный концентрат могут потребоваться. Гепарин, хотя и спорно (40-80 мкг/кг каждые 4-6 часов) может рассматриваться в попытке остановить рост тромба, ответьственного за потребление факторов коагуляции и тромбоцитов.

4. Тромбоцитопения.

М.б. при массивной трансфузии, печеночной недостаточности, ДВСС. Миасивная гемотрансфузия снижает факторы коагуляции, что приводит к кровотечению.

IV. Гемотерапия.

А. Эритроконцентрат в противовес цельной крови.

Лечение анемии требует только эритроцитов, тогда как острая кровопотеря с параллельной потерей плазмы и эритроцитов лечится гемотрансфузией. Недостатки использования эритромасссы при острой кровопотере: низкая скорость инфузии из-за высокой вязкости, неадекватное возмещение объема, дефицит коагуляционных факторов. Смешивание с солевым раствором решает проблемы с низкой скоростью инфузии и неадекватным возмещением объема. Подходящее решение для пациентов с кровопотерей более 25% и с продолжающимся кровотечением - переливание цельной крови. Тромбоциты могут потребоваться, используется ли цельная кровь или эритромасса.

Б. Свежезамороженная плазма (СЗП): ценность ее в обеспечении факторов коагуляции у пациентов с печеночной недостаточностью или массивными гемотрансфузиями не доказана. ПТ и частичное тромбопластиновое время вероятно не показывают особой специфичности в оправдании назначения СЗП. Профилактическое использование СЗП не рекомендуется. С др. стороны, 10 единиц тромбоцитарного концентрата может заменить 500 мл плазмы, которая имеет такое же количество факторов коагуляции, как 2 единицы СЗП.

В. Тромбоциты: 1 единица тромбоцитов/10 кг Мт рекомендуется для лечения кровотечения вследствие Тр-пении. Тромбоциты должны переливаться быстро для максимального эффекта.

V. Осложнения трансфузии.

Таб. 10-3. Осложнения трансфузии.

Острые гемолитические трансфузионные реакции Фебрильная реакция Аллергическая реакция Отсроченная (4-21 день) гемолитическая трансфузионная реакция Заражение инфекциями (гепатит В, СПИД) Инфузия микроаггрегантов Гипотермия

А. Обнаружение острых гемолитическтих реакций у анестезированных больных м.б. трудным. Гематурия отражает гемоглобинемию, что м.б. 1-м симптомом. Вероятно - гипотензия, м.б. ДВС. Лечение - немедленное отключение гемотрансфузии, поддержка АД для поддержания почечного кровотока, + диуретики для поддержания пассажа мочи. Мониторинг коагуляционного статуса показан. Гемодиализ требуется, если развивается острая почечная недостаточность.

Б. Повышение температуры на 1 С в связи с трансфузией - сигнал о фебрильной реакцией. Это самый частый тип реакции и редко сочетается с гипотензией. М.б. трудно дифференцировать от сепсиса или гемолитической реакции. Как только диагноз установлен - трансфузию прекратить. Лечение - антипиретики.

В. Во время анестезии появление сыпи у пациента, получающего гемотрансфузию, м.б. единственным проявлением аллергической реакции. Гипотензия возникает редко. Лечение - антигистаминные (дифенгидрамин 0,5-1,0 мг/кг в/в). Если реакция обусловлена иммуноглобулином А, реакция м.б жизнеугрожающей и потребовать введения адреналина.

Г. После 3-5 дней хранения в крови накапливаются микроаггерагты из тромбоцитов и лейкоцитов. Микрофильтры (10-40 нм) задерживают эти аггрегаты. Клиническое значение микроаггерагтов не доказано. Независимо от использования микрофильтров, кровь всегда должна переливаться с использованием фильтров 170 нм.

VI. Массивная гемотрансфузия.

А. Трансфузия 1 или больше ОЦК в течение 24 часов определяется как массивная гемотрансфузия. У взрослых )ЦК составляет около 5000 мл (60-70 мл/кг), следовательно, трансфузия 10 и более единиц цельной крови считается массивной. Дилюционная коагулопатия - возможный побочный эффект массивной гемотрансфузии. Однако, назначение факторов коагуляции (СЗП) или тромобоцитов должно основываться скорее на соответствующих тестах коагуляции, нежели на формулах инфузии этих компонентов после назначения фиксированного количества единиц крови.\

Б. Изменения в крови в процессе хранения могут иметь большое значение при массивной трансфузии. (Таб.10-4). Консервирование позволяет удлиннить вермя период хранения эритроцитов (с 21 до 35 дней).

Таб. 10-4. Изменения в консервированной крови

	1-й день	7-й день	14 день	21 день
рН	7,1	7,0	7,0	6,9
РСО2 (мм Hg)	48	80	110	140
Лактат (ммоль/л	41	101	145	179
К плазмы(ммоль/л)	3,9	12	17	21
Глюкоза плазмы(мг/л	34,5	31,2	28,2	23,1
Гемоглобин (мг/л)	0,17	0,78	1,3	1,9
2,3 ДФГ (нмоль/мл)	4,8	1,2	1,0	<1,0
Тромбоциты )%)	10	0	0	0
Факторы V и VIII (%)	70	50	40	20

VIII. Возмещение кровопотери.

А. Аутокровь - самая безопасная форма крови и наилучшая замена гомологичной крови. У пациента м.б . взято до 3 единиц крови за 72 часа до операции, но чтобы предоперационный гематокрит был > 30%. Альтернатива - острая изоволемическая гемодилюция и забор 1-2 единиц крови непосредственно перед операцией. Интраоперационная кровь также м.б. использована для возмещения кровопотери.

Б. Инфузия кристаллоидов используется для поддержания нормоволемии у пациентов с кровопотерей (Таб. 10-5).Т.к. эти растворы покаидают кровяное русло, рекомендуется назначать 2-4 мл кристаллоидов на каждый милилитр потерянной крови. Гематокрит должен быть в пределах 25-30%.

В. Коллоиды используются вместо кристаллоидов для возмещения кровопотери. Преимущество - коллоиды м.б. использованы в соотношении 1:1 к кровопотере, т.к. они остаются в кровяном русле (Таб. 10-6). Нагревание альбумина и плазмы до 60 С снижает риск гепатита. Относительно исхода, то нет данных в отношении преимущества коллоидов.

Таб. 10-5. Состав кристаллоидных растворов.

	Глюкоза, мг/л	Na ммоль/л	CI, ммоль/л	К ммоль/л	Mg ммоль/л	Са ммоль/л	Лак-тат ммоль/л	рН	мосмоль/л
Экстрацеллюлярная жидкость	10	140	108	4,5	2	5	5	7,4	290
5% глюкоза на воде	5	----	----	----	----	----	----	5,0	253
Рингер-лактат	---	130	109	4	----	3	28	6,7	273
5% глюкоза на Рингер-Лактате	5	130	109	4	----	3	28	5,3	527
Физраствор	---	154	154	----	----	----	---	5,7	308
5% глюкоза на физрастворе	5	154	154	----	----	----	---	4,2	561
Нормосол-R	---	140	98	5	3	---	----	7,4	295

Таб. 10-6. Коллоиды для поддержания внутрисосудистого объема

Альбумин 5% или 25% Белковые фракции плазмы Декстран Гидроксиэтилкрахмал