Глава 12.
Положение пациента.
Позиция может вызвать физиологические нарушения и потенциально - повреждения нерва.
I. Положение на спине.
А. Физиология.
1. Кровообращение: влияние гравитации на циркуляцию минимально. Внутрисосудистое давление изменяется на 2 мм Hg на каждые 2,5 см, которые отклонения от вертикальной выcоты выше ии ниже точки сердца. Это - причина помещать трансдюсер на уровне жизненноважных орагнов, которые должны перфузироваться (сердце или мозг). Положение Тренделенбурга повышает церебральное венозное давление или внутричерепное давление. Сопутствующее повышение ЦВД активирует барорецепторы, что вызывает периферическую вазодилятацию и снижение сердечного выброса.
2. Дыхание: смещение органов брюшной полости к или от диафрагмы при наклоне головы внизе или вверх менят эффективность спонтанной вентиляции.
Б. Варианты положения на спине. Таб. 12-1.
|
Таб. 12-1. Положение на спине |
|
Навзничь: -Горизонтальное (плохо переносится бодрствующими пациентами) -Горизонтально с легким сгибанием бедер и коленей. Хорошо для рутинного использования. Литотомическое: (усиливает боль в ущемленном диске) -Стандартное (ноги согнуты в бедрах и коленях и одновременно подняты для открытия промежности; в конце операции обе ноги д.б. опущены вместе для уменьшения влияния торсии на поясничный отдел позвоночника) -Усиленное (значительно действует на поясничный отдел и ограничивает вентиляцию из-за абдоминальной компрессии). Тренделенбурга: (плечи над ключичноакромиальным суставом для избежания компрессии плечевого спелетения) |
В. Осложнения: - см. Таб. 12-2
|
Таб. 12-2. |
|
Постуральная гипотензия (наиболее частое осложнение положения с приподнятой головой; при одновременном опускании ног из литотомического положения у гиповолемического пациента). Алопеция ол давления (использовать подушечку под голову). Реакции на сдавление выступающих точек (локти, крестец. лопатки). Повреждения плечевого сплетения (особенно вероятно при голове, повернутой в сторону от чрезмерно приведенной руке). Компрессия лучевого нерва (вертикальное давление экрана сдавливает нерв напротив плеча) Компрессия локтевого нерва (травма возникает, когда нерв помещается за медиальный надмыщелок плеча; потеря чувствительности над областью 5 пальца) |
II. Латеральное положение.
А. Физиология.
1. Циркуляция: при легочном контуре с низким давлением, имеется гиперперфузия нижнего легкого и относительная гипоперфузия верхнего. Неболдьшая поддержка д.б. помещены под нижнюю подмышку для подъема грудной клетки, достаточного для снижения давления на подмышечный нервно-мышечный пучок и предотвращения снижения кровотока в руке. Венозный застой минимизируется бинтованием нижней конечности и бедра.
2. Дыхание: растяжимость верхнего легкого увеличивается, приводя к гипервентиляции этого легкого и гиповентиляции гиперперфузируемого нижнего легкого.
Б. Варианты латерального положения. Таб. 12-3.
|
Таб. 12-3 |
|
Стандартная боковая позиция: Согнутое нижележащее бедро и колено, подушки помещаются между ногами и под головой для выравнивания шейного и торакального отдела позвоночника). Усиленная позиция:Усиленная позиция: -Боковой “складной нож” (нижележащий подвздошный гребень над шарниром стола, что позволяет растянутьвышележащий фланк; венозный застой в ногах). -Почечное положение (поднятая опора стола под подвздошным гребнем, далее усиливает латеральное сгибание для экспозиции почки; могут возникать венозный застой и вентиляционно-перфузионная неравномерность). |
В. Осложнения. Таб. 12-4.
|
Таб. 12-4. |
|
Повреждение глаз и/или ушей(избегать давления). Повреждение шеи (боковое сгибание рискованно, особенно у артритических па- циентов) Повреждение надлопаточного нерва (подушечка, подложенная под нижележащую подмышечную область предотвращает сдавление этого нерва; повреждение манифестирует как диффузная боль в плече). Ателектаз Асептический некроз нижележащей головки бедра (“повторно-наатянутая” лента сдвигает головку бедра в ацетабулюм и сдавливается питательная артерия; помещайте ленту поперек мягких тканей в промежутке между головкой бедра и гребнем подвздошной кости). Повреждение промежностного нерва (сдавливается напротив матарца, т.к он проходит латерально вокруг шейки малоберцовой кости; потеря чувствительности над тылом стопы). |
III. Вентральная позиция.
А. Физиология.
1. Кровообращение: давление на абдоминальные органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к повышению венозного кровотечения).
2. Дыхание: сдавленные абдоминальные органы поднимают диафрагму кверху. Поддержка обеспечивается подушечками под плечами итазом, что позволяет животу свободно свисать , что минимизирует потери функциональной остаточной емкости и обструкцию венозного кровотока.
Б. Варианты вентральной позиции Таб. 12-5.
|
Таб. 12-5 |
|
Полностью на животе (использовать подушечку под живот) На животе “складной нож”. На коленях |
В. Осложнения. Таб. 12-6.
|
Таб. 12-6. |
|
Повреждения глаз и ушей (избегать компрессии). Повреждения шеи(у артритичных больных шея м.б. лучше поддерживаться в сагиттальной позиции, поворот головы может снизить каротидный и вертебральный кровоток). Повреждения плечевого сплетения Торакальный outlet-синдром Повреждения груди Ухудшение венозного оттока (использовать подушечку под животом). |
IV. Положение с поднятой головой.
А. Сидячая позиция дает хирургу хороший доступ к задней черепной ямке и шейному отделу позвоночника. Среднее артериальное давление должно измеряться на уровне вилизиева круга (трансдюсер помещается в наружный слуховой проход), т.к. это место - наиболее подходящий индикатор перфузионного давления мозга. Тугое бинтование ног снижает в них венозный застой.
Б Осложнения. Таб.12-7
|
Таб. 12-7. |
|
Постуральная гипотензия (нормальный компенсаторный ответ угнетается анестезией). Воздушная эмболия (воздух может пройти через открытое у некоторых пациентов овальное окно, если давление в пр. предсердии выше давления в левом). Пневмоэнцефалон. Сдавление глаз. Отек лица и языка Среднешейная тетраплегия Повреждение седалищного нерва |