3) Передняя брюшная стенка.

Слои: кожа - тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка - в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция - поверхностный листок -содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке, глубокий листок - более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. Подкожные вены: образуют сети, иннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети - ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, л/с: впадают в подмышечные л/у, паховые.

мышцы:

• наружная косая мышца - состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше

внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к

лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками - поверхностное

кольцо пахового канала.

• внутренняя косая мышца - мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы

живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка,

охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка

апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее

влагалища.

• поперечная мышца живота - кпереди мышечные волокна образуют апоневроз.

Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная

линия. Апоневроз мышцы выше пупка - позади прямой мышцы живота, ниже

пупка - спереди.

• прямая мышца живота - начало 5-7 ребра до лонной кости, а протяжении мышцы

имеются 3-4 сухожильные перемычки - в них сосудистые и нервные ветви. Внизу

прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей.

Влагалище прямой мышцы живота - образуется за счет широких мышц живота. верхние 2/3 прямой мышцы:

Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой мышцы Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой мышцы делится на 2 листка - один покрывает спереди, другой сзади.

Апоневроз поперечной мышцы - позади прямой мышцы нижняя треть:

задняя стенка - поперечная фасция передняя стенка - апоневроз косых мышц и поперечной мышцы.

поперечная фасция - покрывает мышцы брюшной стенки. Подбрюшинная клетчатка - отделяет поперечную фасцию от брюшины. Пристеночная брюшина - вверху

прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота - образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок - втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху -горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально - наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя -нижний край паховой связки, задняя - поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.

сверху - медиальная ножка паховой связки

снизу - латеральная ножка паховой связки

латерально - межножковые пучки

медиально- загнутая связка

Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление поперечной фасции живота

медиально- межьямочковая связка

кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы

живота

книзу - паховый серп. 4) пункция плевральной полости.

показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс.

положение: сидя, голова и толовище наклонены вперёд, плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. анестезия: местная новокаиновая (послойная)

место для пункции: (удаление жидкости) 7 и 8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линией.

(при пневмотораксе) - 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии. применяют: длинная и толстая игла, соединенная с шприцом резиновой трубкой. Точка прокола - верхний край ребра. Направление вкола иглы - -*- к коже. Глубина 3-5см. дренирование грудной клетки. Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.

п

О\

БИЛЕТ № 21

1) вклад Пирогова в хирургию - Н.И Пирогов (1810-1881). Труды Пирогова по

изучению топографической анатомии: 1. Хирургическая анатомия артериальных стволов

и фасций - описал положение артериальных стволов и покрывающих их слоев, так как

они представляются хирургу во время операции. 2. Полный курс прикладной анатомии

человеческого тела с рисунками. Анатомия описательная и хирургическая

3. Топ.анатамия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях.

Он впервые применил эксперимент на трупе. Использовал метод распилов для разработки вопроса и наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Предложил костнопластическую ампутацию голени. Осуществил эксперименты на животных. Впервые осуществил преподавание топ.ан в комплексе с опер. хир.

2) Трахеостомия.

обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии не всегда проводят. Трахею в большинстве случаев вскрывают под местным обезболиванием 0,5% новокаина с адреналином. Положение больного на спине. виды:

1. верхняя - (рассекают верхние 2-3 кольца трахеи выше перешейка щитовидной

железы) Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной

линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез м.б. поперечным и

производится на уровне перстневидного хряща. Белую линию шеи вскрывают

продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают пинцетами,

приподнимают и надсекают, затем по желобоватому зонду строго посередине

между грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают. Перешеек

щитовидной железы смещают книзу. Тщательно останавливают кровотечение. Под

нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи проводят острые

однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань. Вскрытие

трахеи путем вкола и выкола остроконечного скальпеля. Рассечение колец снизу

вверх. Введение канюли в разрез трахеи производят поставив щиток канюли в

сагиттальной плоскости. После введения канюли острые крючки, фиксировавшие

гортань, удаляют. Начиная от углов рану зашивают по направлению к канюле.

2. нижняя - у детей (рассекают 4-5 кольца трахеи ниже перешейка). Разрез кожи,

клетчатки и фасции ведут по срединной линии от ярёмной вырезке до уровня

перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду строго посередине между

грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают 2 и 3 фасции шеи.

перевязывают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают

фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей и

перешеек оттягивают тупым крючком кверху - обнажается передняя стенка трахеи.

3. средняя - рассекают трахею и перешеек щитовидной железы.

3) Поджелудочная железа: позади головки - НПВ, начальный отдел воротной вены. В

области тела - верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения. В

области хвоста - левая почка. У верхнего края железы от аорты отходит чревный ствол,

вдоль него влево - селезеночная артерия.

Проток поджелудочной железы - в толще железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки 12п.к.

Кровоснабжение - чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Иннервация - сплетения - солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное, левое почечное.

БИЛЕТ № 22

2)Мозговой отдел головы - свод и основание.

В пределах свода различают: лобно-теменно-затылочная область, височная, область сосцевидного отростка.

Лобно-теменно-затылочная область - спереди - верхний край глазницы, сзади -наружный затылочный бугор, верхняя выйная линия, сбоку - височная линия теменной кости.

Слои: кожа - связано с апоневротический шлемом, толстая. На большем протяжении покрыта волосами и имеет сальные железы. Подкожная клетчатка: много потовых желез. Проходят сосуды и нервы (в лобном отделе - надблоковая и надглазничная артерии, они идут в сопровождении вен и нервов - снабжают кожу лба). Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках в верхнем крае глазницы. В наружном слое лобного отдела проходят веточки лицевого нерва - к лобной мышце и круговой мышце глаза. В теменном отделе располагаются конечные ветви поверхностной височной артерии, анастомозирует с надглазничной артерией. Поверхностную артерию и вены сопровождает ушновисочный нерв. В затылочном отделе - ветви задней ушновисочной артерии, сопровождаются венами и нервами. Л\С - впадают в поверхностные околоушные, заушные и затылочные л/у. Глубже ПЖК - мышечно-апоневротический слой. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, с надкостницей рыхло (скальпированные раны). Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой надкостничной клетчатки. Кости свода состоят из наружной и внутренней пластинки, между ними губчатое вещ-во. В губчатом слое заложены диплоические вены, они связаны с венами покровов и с венозными синусами тв. мозговой оболочки Височная область - Кожа - в переднем отделе тонкая. В слое подкожной клетчатки -мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины - поверхностная височная артерия в сопровождении вен и ушновисочного нерва, расположенного позади артерии. Лицевой нерв, снабжающий лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. Позади ушной раковины - ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. Поверхностная фасция - тонкий листок. Височный апоневроз из двух листков - поверхностного и глубокого. Непосредственно на надкостнице - височная мышца. В ее толще проходят сосуды и нервы (глубокие височные артерии и нервы). Со стороны полости черепа в височной области между тв.оболочкой и костью проходит средняя артерия тв.мозговой оболочки. Область сосцевидного отростка - позади ушной раковины. Кожа - в переднем отделе более тонкая,чем в заднем. В подкожной клетчатке — задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и л/у. Проходят задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артерией. Кожные нервы - ветви малого затылочного и большого ушного нервов; мышечные - ветви заднего ушного нерва. Надкостница плотно связана с костью

В передне - верхнем участке области имеется гладкая площадка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите. Границы: спереди - задний край наружного слухового отверстия, сзади - сосцевидный гребешок, сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости, содержащие воздух.

Внутреннее основание черепа

передняя черепная ямка - располагается над полостью носа и глазницами. Самый

передний отдел при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах

этой ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы и обонятельные тракты.

Из отверстий кпереди располагается foramen caecum (сюда входит отросток тв. мозговой оболочки с эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом). Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нервы, вены, артерия. средняя черепная ямка - центральная часть образована телом клиновидной кости, содержит клиновидную пазуху, на обращенной к полости черепа пов-ти имеет ямку турецкого седла - в нем гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла тв.мозговая оболочка образует диафрагму седла. В его центре - воронка, связывающая гипофиз и основание мозга. Кпереди от турецкого седла - перекрест зрительных нервов. В боковых отделах, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними пов-ми пирамид височной кости - находятся височные доли мозга. На передней пов-ти пирамиды височной кости у ее верхушки - узел тройничного нерва. Часть передней пов-ти пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости. С боков от турецкого седла

- пещеристый синус, в него впадают верхние и нижние глазничные вены.

Из отверстий: кпереди лежат глазничный канал - по нему в глазницу проходят глазничный нерв и глазничная артерия. Между крыльями клиновидной кости - верхняя глазничная щель - глазничные вены, впадающие в пещеристый синус и нервы (3,4, первая ветвь 5, 6). Кзади от него круглое отверстие - верхнечелюстной нерв(5 пара), кзади - овальное отверстие — нижнечелюстной нерв (5пара) и вены. Кзади и кнаружи проходит остистое отверстие - среднемозговая артерия. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости - рванное отверстие - большой каменистый нерв, открывается канал внутренней сонной артерии.

Задняя черепная ямка - лежит мост, продолговатый мозг, мозжечок, пазухи - поперечная, переходящая в сигмовидную и затылочная.

Отверстия: кпереди, на задней грани пирамиды - внутреннее слуховое отверстие (через него a. labyrinti) и нервы - лицевой, предверноулитковый. Яремное отверстие - через передний отдел проходят нервы (9,10,11), через задний отдел - внутренняя яремная вена. Центральную часть черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (проходит продолговатый мозг, позвоночные артерии, СМ корешки добавочного нерва). Сбоку от него - подъязычный канал — подъязычные нервы (12) и вены

3) Желчный пузырь - сверху - печень, слева - привратник, справа и снизу - печеночный

изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка.

Пузырный проток - покрыт брюшиной со всех сторон. Путем слияния пузырного и

печеночного протока образуется общий желчный проток.

Печеночный проток - из 2 ветвей. Соответствующих правой и левой долям печени,

позади него правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток - длина 6-8см, и проходит вдоль свободного края печеночно-

12перстной кишки. На уровне середины нисходящей части 12п.к прободает заднюю

стенку и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы на вершине

большого сосочка.

Артерии: желчепузырная артерия (из собственно-печеночной артерии). Венозная кровь

- по одноименной вене в воротную вену. Иннервация - ветвями блуждающих нервов и

из печеночного сплетения симпатическими нервами.

4) Операция при внематочной беременности

Показания: прервавшаяся трубная беременность, возникшее кровотечение. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Положение: горизонтальное, потом по Транделенбургу.

Техника: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. В брюшной полости кровь удаляют отсосом и тампонами. Больной придают положение по Транделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом захватывают тело матки и выводят из малого таза. Рукой выводят придатки. Останавливают кровотечение: накладывают 2 зажима на трубу и отсекают трубу. Перевязывают пересеченные кровеносные сосуды лигатурой, придав операционному столу горизонтальное положение осушают брюшную полость и зашивают послойно.

БИЛЕТ № 23

1)вклад Спасокукоцкого - внёс большой вклад в развитие лёгочной и абдоминальной

хирургии, развивал методы асептики и антисептики. Им создана крупная хирургическая

школа

2) Почки - Парный орган, образующий и выводящий мочу. В ней различают - 2

поверхности - переднюю и заднюю, 2 полюса - верхний и нижний, 2 края - латеральный

и медиальный.

Вырезка на медиальном крае - ворота почки. Входят - почечная артерия, нервы,

выходят - почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Все это объединяется в

понятие почечной ножки. Почечные ворота переходят в обширное углубление,

вдающееся в вещ-во почки - почечная пазуха. Стенки почечной пазухи образ, почечными

сосочками и почечными столбами. В ней находятся малые и большие почечные чашки,

почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. Кнаружи от неё жировая капсула. Через почечные ворота жировая клетчатка проникает в почечную пазуху. Кнаружи от жировой капсулы почка спереди и сзади окружена почечной фасцией (часть внутрибрюшной фасции).

Топография почек. Расположены в поясничной области, в забрюшинном пространстве, на задней брюшной стенке слева и справа от позвоночного столба в углублениях, которые ограничены поперечной мышцей живота, квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, диафрагмой - почечное ложе.

Правая почка лежит ниже левой. Левая почка - на протяжении 12 гр.п. и 1-2 пояс.позв., правая на протяжении 1,2,3 поясничных позвонков.

Синтопия. Верхний полюс левой почки - надпочечник, Верхняя треть - за желудком, Средняя треть - хвост поджелудочной железы, Нижняя треть - тощая кишка, Латеральный край - вверху - селезенка, ниже - левый изгиб ободочной кишки.

Верхний полюс правой почки - надпочечник, 2/3 передней поверхности - печень, нижняя треть - правый изгиб ободочной кишки. Вдоль медиального края - нисходящая часть 12-перстной кишки.

Фиксирующий аппарат - Почечное ложе, внутрибрюшное давление, почечная ножка, оболочки почки.

Артерии - почечная артерия (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Венозная кровь по почечной вене в НПВ. Л/с -несут лимфу к поясничным л/у. Иннервация - из чревного сплетения, узлов симпатического ствола и из блуждающих нервов (парасимпатические). К почкам следуют нервы от правого и левого почечных сплетений, отдающие волокна в вещ-во почки. Каждое сплетение формируется нервами, отходящими от аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения и узлов симпатических стволов.

Дистопия почек - почка становится ниже нормального расположения, удлиняется

мочеточник, появляется его патологическая извитость, у больных повышенный риск к

камнеобразованию, нарушается кровоснабжение почки (сужение почечной артерии).

Лечение: подшивается почка выше, укорачивается мочеточник.

Подковообразная почка: 2 почки сращены верхними полюсами, мочеточно\иков 2

выходят из нижнего полюса почки. Как перешеек перекидывается через аорту,

позвоночник.