4) Операции на желчном пузыре.

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря.

показания: о.холецистит, невозможность удаления желчного пузыря

техника: косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и

накладывают широкий серо-серозный кисетный шёлковый шов. Толстой иглой

пунктируют полость пузыря. После опорожнения пузыря дно его вскрывают скальпелем

или ножницами. В полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми

отверстиями. Завязывая кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным

швом погружают первый. Отступя 0,5см от второго кисетного шва, серозную оболочку

пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине, апоневрозу

4 9

Холецистэктомия от шейки

техника: косой разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Отыскивают пузырную артерию, перевязывают шёлковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, на него накладывают лигатуру, ближе к шейке накладывают изогнутый зажим Бильрота. Пересекают пузырный проток, культю прижигают йодом и прикрывают салфеткой. Выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края, тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем пузыря непрерывным швом. Брюшную стенку зашивают послойно. Холедохотомия - при наличии камней в желчных путях.

вскрывают брюшную полость, В печеночно-12перстной связки находят общий желчный проток. Отгораживают операционное поле салфетками. На переднюю стенку протока накладывают 2 шёлковые держалки отступя 1см дистальнее места впадения пузырного протока, между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков проводят зондирование протоков. Проводят дренирование общего желчного протока. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печёночно-двенадцатиперстной связке.

БИЛЕТ №11

1) Ампутации конечностей - производится на протяжении конечности с перепиливанием кости

• первичная ампутация - производится немедленно после доставки больного в леч.

учреждение или в течение 24 ч после травмы (до развития воспалительных

явлений)

• вторичная - ампутация в пределах 7-8 дней

• поздняя - после появления демаркационной линии

• повторная

По форме рассечения мягких тканей различают виды:

• циркулярный способ - линия разреза перпендикулярна оси конечности. Кожный

рубец имеет центральное расположение на опорной пов-ти культи - могут

образовываться порочная коническая культя.

• лоскутный - мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

• овальный - разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по

отношению к оси конечности

2)Околоушная железа - лежит на жевательной мышце и значительная ее часть расположена позади нижней челюсти. Окружённая мышцами и фасциями она выполняет мышечно-фасциальное пространство - ложе железы. Это пространство ограничивают листки околоушно-жевательной фасции и жевательная и крыловидная медиальная, грудино-ключично сосцевидная мышцы. В глубине лица пространство ограничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу нижнее брюшко двубрюшной мышцы. Вверху ложе примыкает к наружному слуховому проходу - слабое место (при гнойный паротитах воспаление в наружный слуховой проход). Ложе не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей; здесь отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства {слабое место - переход гнойного процесса с одного пространства на другое). В толще железы проходит наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Выводной проток железы - располагается на передней пов-ти жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5см от скуловой дуги. Проток прободает щечную мышцу. Место впадения протока в преддверие рта - между 1 и 2 верхним моляром. 3) Передне-боковая брюшная стенка.

Слои: кожа - тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка - в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция - поверхностный листок -содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке. Глубокий листок - более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. Подкожные вены: образуют сети. Иннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети - ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Л/с: впадают в подмышечные л/у, паховые.

мышцы:

• наружная косая мышца - состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше

внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к

лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками - поверхностное

кольцо пахового канала.

• внутренняя косая мышца - мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы

живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка,

охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка

апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее

влагалища.

• поперечная мышца живота - кпереди мышечные волокна образуют апоневроз.

Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная

линия. Апоневроз мышцы выше пупка - позади прямой мышцы живота, ниже

пупка - спереди.

• прямая мышца живота - начало 5-7 ребра до лонной кости, а протяжении мышцы

имеются 3-4 сухожильные перемычки - в них сосудистые и нервные ветви. Внизу

прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей.

Влагалище прямой мышцы живота - образуется за счет широких мышц живота.

верхние 2/3 прямой мышцы:

Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой мышцы

Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой мышцы делится на 2 листка - один

покрывает спереди, другой сзади.

Апоневроз поперечной мышцы - позади прямой мышцы

нижняя треть:

задняя стенка - поперечная фасция

передняя стенка - апоневроз косых мышц и поперечной мышцы.

поперечная фасция - покрывает мышцы брюшной стенки, подбрюшинная клетчатка -отделяет поперечную фасцию от брюшины, пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота - образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок - втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху -горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально - наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя - нижний край паховой связки, задняя - поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.

сверху - медиальная ножка паховой связки

снизу - латеральная ножка паховой связки

латерально - межножковые пучки

медиально- загнутая связка

Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление поперечной фасции живота

медиально- межьямочковая связка

кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы

живота

книзу - паховый серп.

Бедренный канал.

В области бедренного треугольника при развитии бедренных грыж. Это участок от бедренного кольца до подкожной щели. Имеет з стенки:

передняя- паховая связка и сращенная с ней верхний рог серповидного края широкой фасции

бедра

латеральная- бедренная вена

задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу

Внутреннее бедренное кольцо- в медиальной части сосудистой лакуны. Стенки: передняя- паховая связка

задняя- гребенчатая связка

медиальная - лакунарная связка

латеральная - бедренная вена.

Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной ф-ией живота- бедренной перегородкой. В случае обр. грыжи бедренная перегородка выпячивается , оттесняя л/у и образует пространство, пропускающее выпячивающие внутренности, которые опускаются между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра.