4)Операция при внематочной беременности

Показания: прервавшаяся трубная беременность, возникшее кровотечение. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Положение: горизонтальное, потом по Транделенбургу.

Техника: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. В брюшной полости кровь удаляют отсосом и тампонами. Больной придают положение по Транделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом захватывают тело матки и выводят из малого таза. Рукой выводят придатки. Останавливают кровотечение: накладывают 2 зажима на трубу и отсекают трубу. Перевязывают пересеченные кровеносные сосуды лигатурой, придав операционному столу горизонтальное положение осушают брюшную полость и зашивают послойно.

БИЛЕТ № 13

1) Операции на костях

Резекция кости (иссечение кости на протяжении) - показания: новообразование кости, удаление нежизнеспособных участков кожи при остеомиелите.

• Поднадкостничная резекция - обнажают место повреждения. Скальпелем

рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором

в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки

надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших

дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -

остеопластика.

• Чрезнадкостничная резекция - резекция вместе с надкостницей. Скальпелем

рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором

в сторону пораженных участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки

надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших

дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -

остеопластика.

Остеотомия - пересечение кости, применяется для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах. Остеосинтез - соединение костных отломков.

• соединение костных отломков кетгутом и шёлком - применяют при отрывных

переломах, при переломах малых трубчатых костей, надколенника, локтевого

отростка

• соединение проволокой - при косых несросшихся и свежих переломах длинных

трубчатых костей и для фиксации костных трансплантантов

• соединение металлическими пластинками

2) Височно - нижнечелюстной сустав: образован головкой н/чел, нижнечелюстной

ямкой, суставным бугорком височной кости. Сустав имеет диск двояковогнутой линзы.

Капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, сзади на

уровне каменисто-барабанной щели. На ниж/челюсти капсула прикрепляется к

мыщелковому отростку в области шейки. Связки: с латеральной стороны - латеральная

связка (от основания скулового отростка височной кости и прикрепляется веерообразно к

шейке мыщелкового отростка); клиновидно-нижнечелюстная связка и

шилонижнечелюстная связка.

Щёчная область - вверху - нижний край глазницы; внизу - нижний край н/чел; латерально - передний край жевательной мышцы; медиально - носогубная и носощечная складки. ПЖК особенно развита, к ней примыкает жировой комок, лежит поверх щечной мышцы. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия - перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жеват. мышцы, поднимается вверх между щёчной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, артерию сопровождает вена. Чувствительные нервы - ветви 5 пары - 2 и 3 ветви), двигательные нервы к мимической мускулатуре - лицевой нерв.

3) ЛЕГКИЕ - Располагаются в грудной полости, каждое окружено плевральным мешком.

Правое короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто висцеральной плеврой.

Внешнее строение легких: Форма - неправильного конуса, уплощенная сторона обращена к средостению. Имеют: основание обращено к диафрагме, верхушку

3 поверхности: 1) диафрагмальная поверхность, 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), 3)медиальная поверхность - делится на: а) спереди медиастинальная (имеет сердечное вдавление), б) сзади - позвоночная

3 края: передний край - острый, имеет сердечную вырезку. Снизу - язычок левого легкого. Нижний - острый, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Задний - закруглен

На медиальной поверхности легкого немного выше ее середины, на границе между средостенной и позвоночной частями находятся - ворота легкого. В ворота входят -главный бронх, легочная артерия, нервы. Выходят - легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования образуют корень легкого (уровень 5,6,7 грудных позвонков) Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Верхний край ворот проецируется на 5 гр. позв. сзади и 2 ребро спереди.

В левом легком в составе корня: легочная артерия, ниже и кзади главный бронх, ниже и кпереди 2 легочные вены. В правом легком: главный бронх, ниже кпереди легочная артерия, 2 легочные вены.

Каждое легкое с помощью щелей разделено на доли (в правом 3, в левом 2). Косая щель имеется на обоих легких, на правом есть и горизонтальная щель.

Кровоснабжение: ветви грудной аорты - бронхиальные артерии доходят до респираторных бронхиол, питание легочных альвеол - система легочных артерий. Венозный отток - в легочные вены, бронхиальные вены. Иннервация - ветви симпатического нерва и блуждающего нерва — образуют переднее и заднее легочные сплетения, переднее сплетение располагается в переднем отделе корня лёгкого, заднее -в заднем. Л/С - впадают во внутрилёгочные узлы, в местах деления бронхов.

4) Резекция печени.

1. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

2. типичная (анатомическая)

печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция м.б. выполнена:

• с предварительной перевязкой сосудов - в операционную рану выводят край

печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе

предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок

печёночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают

• без перевязки сосудов - ткань печени сдавливают пальцами в пределах

намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают

зажимами и перевязывают. Раневые пов-ти сближают и сшивают узловыми

кетгутовыми швами.

атипичная резекция - выполняются с учётом внутриорганной архитектоники печени.

типичная резекция - с учётом внутриорганной структуры печени. Перевязывают

элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

пересадка печени

показания: врождённое недоразвитие желчных путей, рак печени, запущенные формы

цирроза печени.

применяют 3 метода:

1. пересадка донорской печени на место собственной (ортотопическая пересадка)

2. пересадка донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удалённой

почки, селезёнки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая

пересадка)

3. временное экстракорпоральное подключение донорской печение к сосудам нижних

или верхних конечностей.

1.

Операции при портальной гипертензии

типы операций:

1. ангиоанастомоз - наложение соустья между НПВ и воротной веной, между верхней

брыжеечной и НПВ, между селезеночной и левой почечной веной

2. органоанастомозы - искусственное спаяние органов портальной системы с тканями

и органами, отдающих кровь а систему полых вен. Образуются спайки между

печенью, сальником, диафрагмой, между сальников и почкой.

3. создание дренажа.

19

БИЛЕТ № 14

1) Сосудистый шов при ранениях сосудов. После обработки опер, поля на конечность

выше места повреждения сосуда накладывают жгут. После обнаружения сосуда удаляют

сгустки, накладывают зажимы выше и ниже места ранения. Сшиваемые концы после

иссечения повреждённых участков соединяют 3 П-образными швами, при растягивании

которых соединяемые края сосудов выворачиваются. Происходит сопоставление интимы

с интимой сосуда. Боковой шов артерии - сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми

швами в поперечном направлении через все слои.

Операции при аневризмах:

Способ Антиллуса - тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и

отводящие отделы сосудов вблизи аневризмы. Мешок вскрывают, перевязывают изнутри

все кровоточащие сосуды и полость тампонируют марлевой салфеткой.

Способ Филагриуса - экстирпация аневримы и перевязка всех сосудов.

способ Кикуци - Матаса - вскрывают аневризму и удаляют все кровяные сгустки,

останавливают кровотечение из сосудов и через вскрытую аневризму накладывают

сосудистый шов на имеющееся отверстие в стенке артерии.

Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу — Петровскому - при АВ аневризмах и

свищах. По выделению артерии и вены выше аневризмы накладывают зажимы на сосуды.

Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кров. Сгустки из

аневризматического мешка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают

непрерывным швом. Снимают зажим и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.

2) локтевая область

внешние ориентиры: сухожилие двуглавой мышцы, плечелучевая мышца, латеральный и

медиальный надмыщелки, олекранон, подкожные вены.

2 вертикальными линиями, проведёнными через оба надмыщелка, область делят на

переднюю и заднюю.

Передняя локтевая область (локтевая ямка)

Дно и верхняя граница - плечевая мышца

латерально- плечелучевая мышца

медиально- круглый пронатор

В локтевой ямке различают -

1) Латеральная (лучевая) борозда - ограничена

снаружи- плечелучевая мышца,

медиально - плечевая мышца

2) Медиальная (локтевая) борозда- между круглым

пронатором латерально и плечевой мышцей медиально .

Две борозды выделятся на задней локтевой области по

сторонам от локтевого отростка

кожа - тонкая, просвечивают поверхностные вены. Снаружи - v. cephalica и латеральный

кожный нерв предплечья, изнутри - V.basilica и медиальный кожный нерв предплечья.

Вены связаны между собой анастомозами, также расположены л/узелки

собственная фасция

мышцы - латеральная группа - плечелучевая, супинатор.

медиальная - круглый пронатор, длинная ладонная, лучевой сгибатель запястья, локтевой

сгибатель запястья

Между мышцами проходят 2 сосудисто-нервных пучка - латеральный - лучевой нерв и

лучевая коллатеральная сеть; медиальный - лежит на плечевой мышце - плечевая

артерия и 2 вены, срединный нерв

задняя локтевая область

кожа - толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка, собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости, мышцы - разгибатели.

с медиальной стороны между медиальным надмыщелком и локтевым отростком, лежит локтевой нерв, примыкающий к капсуле локтевого сустава

3) Пищевод - начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п. Имеется 3 сужения - в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п. располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена, межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы. Оперативные доступы к пищеводу -

• шейный доступ - воротниковообразный разрез на передней пов-ти шеи и косой

разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы - при

удалении инородных тел, околопищеводные абсцессы

• трансплевральный - к грудному пищеводу показана переднебрковая

правосторонняя торакотомия, т.к. слева расположена дуга и нисходящий отдел

пищевода

• трансабдоминальный - для доступа к задненижнему отделу пищевода.

4)

БИЛЕТ № 15

1) свободная пересадка кожи:

1. пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша - трансплантат берут с с

кожи наружной пов-ти бедра. Кожу предварительно обмывают водой с мылом,

обрабатывают спиртом. Подкожный слой инфильтрируют 0,25% новокаином.

Ассистент оттягивает кожу в сторону, а хирург пилящими движениями срезает

тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5-2см. Чтобы лоскуты не

сворачивались их расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого

физраствора. Трансплантат переносят на пов-ть раны и укладывают полосками.

Закончив пересадку рану прикрывают салфеткой и приклеивают креолом.

2. пересадка лоскутов кожи средней толщины - применяют для закрытия после

свежей травмы, для устранения рубцовых изменений, после иссечения опухолей.

Иссекают кожный лоскут с помощью дерматома. На барабан дермотома

наклеивают фибринную плёнку. Наружную пов-ть плёнки и кожу на донорском

участке смазывают клеем. После освежения раны кожный лоскут вместе с

фибринной плёнкой переносят на раневую пов-ть, так чтобы края лоскута

выходили за пределы раны на 0,3-0,5см. Лоскут подшивают к краям раны тонкими

кетгутовыми швами

3. свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину - лоскуты хорошо

противостоят внешним воздействиям, не сокращаются, не сморщиваются после

приживления и дают хороший косметический эффект. Донорский участок

самостоятельно не эпителизируется, после взятия кожи нужно зашить рану.

Подготавливают раневое ложе, иссекают лоскут. Для увеличения площади

трансплантата и для устранения скопления крови и экссудата наносят продольные

разрезы. Укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими

капроновыми швами. Накладывают повязку.

Пластика кожи:

1. замещение дефектов кожи местными тканями - за счет перемещения окружающих

участков здоровой кожи - сближение краев раны, ослабляющие разрезы в стороне

от раны, позволяющие сузить ее зияние.

2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

2) ЖелудОК. Скелетотопия - дно желудка - вогнутость диафрагмы в левом

подреберье. Кардиальное отверстие - с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие

привратника - справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая

кривизна - дуга между 9 и 10 парами ребер.

Синтопия: передняя стенка справа прикрыта печенью, слева - реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка - селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта - левой долей печени. Большая кривизна -поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение - системой чревного ствола. Имеет 2 артериальные дуги: на малой кривизне (соединяются левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия из печеночной); на большой (правая желудочно-сальниковая артерия из гастродуоденальной артерии и левая из селезеночной). Ко дну желудка - короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Вены идут вдоль малой и большой кривизны. В окружности входного отверстия желудка вены анастомозируют с венами пищевода - кава-кавальный анастомоз.

Иннервация - симпатические (из солнечного сплетения и сопровождают сосуды из чревной артерии) и парасимпатические волокна (блуждающие стволы). Лимфоотток -регионарные л/у первого порядка- цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (лимфа от дна и тела), узлы в области ворот селезёнки, хвоста подж.железы (от левой части дна, большой кривизны желудка), узлы, расположенные на правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником, второго порядка - чревные узлы.

3) Диафрагма - непарная, тонкая, выпуклая кверху мышца, закрывающая нижнюю апертуру грудной клетки. Состоит из сухожильной части (центр) и мышечной (периферия). Со стороны грудной полости покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. В мышечной части различают 3 части:

1. поясничная часть - в области верхних 4 поясничных позвонков и нижней пары

рёбер, состоит из правой и левой ножек, каждая из которых делится на 3 ножки:

латеральная, медиальная, промежуточную.

• медиальная ножка - начинается сухожилием от передней пов-ти тел 1-4

поясничных позвонков. Образуют перекрест и ограничивают 2 отверстия:

аортальное отверстие (аорта и грудной лимфатический проток), пищеводное

отверстие (пищевод и блуждающие нервы). Мышечные волокна диафрагмы

окружающие пищевод, образуют сфинктр пищевода

• промежуточная ножка - начало от боковой пов-ти тела 2 поясничного

позвонка, от медиальной ножки отделена щелью, справа от неё п.

splanchnicus major и v. azygos, а слева тот же нерв и v/ hemyazygos.

• латеральная ножка - в щели между ней и промежуточной ножкой проходит

симпатический ствол

2. реберная часть - начало от 6 нижних рёбер.

3. грудинная часть - начало от задней пов-ти мечевидного отростка грудины

Слабые места диафрагмы - участки, где отсутствуют мышечные волокна и

соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций - места выхода

диафрагмальных мышц:

• грудиноключичный треугольник (щель Ларрея) - слева от мечевидного отростка.

Щель Морганьи - справа от мечевидного отростка.

• поясничнорёберный треугольник - щели Бохдалека.

Артериальное снабжение - ветви внутренней грудной артерии, нижней и верхней диафрагмальными артериями, межрёберными артериями. Иннервация - диафрагмальные и межрёберные нервы, ветви блуждающего и симпатического нервов

4)Операции при гнойных заболеваниях малого таза

парапроктит - при локализации гнойника в прямокишечно - седалищной ямки над наибольшей выпуклостью гнойника делают разрез. Опорожненный гнойник промывают перкисью водорода, разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от карманов и вводят тампон с мазью Вишневского

БИЛЕТ № 16

2) полость носа - разделена перегородкой на 2 половины и кзади посредством хоан

переходит в носоглотку. На боковых стенках расположены носовые раковины,

ограничивающие 3 носовых хода: нижний - идет под нижней раковиной, между ней и

дном полости носа; средний - между нижней и средней раковинами; нижний - между

средней и нижней раковинами. Пространство между носовыми раковинами и носовой

перегородкой называют - общий носовой ход. Над верхней раковиной открывается

пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта

решетчатой кости, в средний ход - средние и передние ячейки, лобная и

верхнечелюстная пазухи, в нижний - носослезный канал. На боковой стенки

носоглотки - глоточное отверстие слуховой трубы, связывает полость глотки и

полость среднего уха.

Артерии: глазничная артерия, верхнечелюстная и лицевая, вены - образуют сети, анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Чувствительная иннервация - 1 и 2 ветви 5 пары Придаточные пазухи носа:

1. Верхнечелюстная пазуха - четырехсторонняя пирамида. Передняя стенка -

участок верхней челюсти, между подглазничным краем и альвеолярным отростком.

Задненаружная стенка - бугор верхней челюсти; ограничена сверху

подглазничной щелью, кзади доходит до крылонёбной ямки и в области

задневерхнего узла подходит к решётчатым ячейкам. Нижняя стенка -

альвеолярный отросток в/челюсти. Верхняя стенка - нижняя стенка глазницы.

2. Лобная пазуха - может отсутствовать, может распространяться до малых крыльев и

зрительного канала клиновидной кости, скуловых отростков лобной кости. При

воспалении процесс может распространяться в глазницу, переднюю черепную

ямку.

3. Клиновидная пазуха - в теле клиновидной кости. Имеет 6 стенок. В медиальной

части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с

полостью носа. Нижняя стенка - образует свод полости носа. Средний отдел

верхней стенки соответствует турецкому седлу. К верхней части наружной стенки

пазухи и к наружной стенки прилежит пищеристый синус. Медиальная стенка, ее

перегородка делит пазуху на 2 половины.

4. решётчатый лабиринт - кпереди от тела клиновидной кости. Сверху - ограничен

глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи -

глазничная пластинка решётчатой кости и слёзной костью. Через истончённые

стенки лабиринта воспалительный процесс может распространяться в полость

черепа, глазницу, на зрительный нерв.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи - оттягивают кверху верхнюю губу, на протяжении между 2 коренным зубом и резцом проводят разрез кожи. Распатором отслаивают надкостницу, обнажая клыковую ямку. Долотом или фрезой сбивают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра выкусывают переднюю стенку нижнего носового хода до края грушевидной апертуры. Накладывают швы на рану и тампонируют пазуху.

3) 12 п.к - не примыкает к передней брюшной стенки. Находится в пределах надчревной

и пупочной областей. Верхняя часть покрыта брюшиной со всех сторон, остальные

отделы - спереди. Верхняя часть соприкасается с шейкой желчного пузыря, печень;

нисходящая часть - правая почка и брыжейка поперечной ободочной кишки.

кровоснабжение - верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (из гастродуоденальной артерии) проходят в борозде между 12п.к. и подж.железой, где образуют дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки 12п.к.; Нижняя поджелудочно-

двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и правая желудочно сальниковая артерия - образуют дугу, кровоснабжающую верхнюю горизонтальную часть органа. Вены - одноименные впадают в воротную вену. Л/с - к панкреатодуоденальным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным л/у. Иннервация - прямыми ветвями из солнечного, печеночного, верхнего брыжеечного сплетений.

4) Доступы к лёгким - широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины.

4. при переднем доступе - разрез начинают на уровне хряща 3 ребра от

парастернальной линии, окаймляют снизу у мужчин - сосок, у женщин - молочную

железу. Продолжают разрез до вдоль 4 межреберья до задней подмышечной линии.

Рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Рассекают межреберные мышцы,

париетальную плевру.

5. при заднем - разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых

отростков 3-4 грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают средней

или передней подмышечной линии на уровне 6-7 ребра

6. боковой - разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 4-5 межреберья

и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии

При эмпиемах плевры проводят:

1. дренирование грудной клетки.

Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.