Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Шпора по топочке с сайта РГМУ

.pdf
Скачиваний:
177
Добавлен:
06.12.2013
Размер:
1.35 Mб
Скачать

Топография височной области. Схема черепно-мозговой топогра-

полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea

вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пунк-

мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное

фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-

media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая

цию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями

крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum — между латераль-

пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится

(10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в

ной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis и

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной

основная-нижняя—горизонтальная линия, идущая через нижнеглазнич-

большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают

его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior; a.

и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица —

ный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно

крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами.

buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность

скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края

нижней проводится верхняя горизонтальная линия — через надглазнич-

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой

медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный

височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной

ный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпенди-

мозговой оболочки; она остается неушитой.

 

 

сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное

области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее

куляра: передняя — к середине скуловой дуги, средняя — к середине

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа

крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой

прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем

суставного отростка нижней части и задняя — к задней границе основа-

для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровоте-

мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного

отделе. Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии

ния сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) бороз-

чения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной

отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через ниж-

анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверх-

ды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью

гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую

нюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти

ностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией.

срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью

область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основани-

венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных

Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий

верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией

ем лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отвер-

осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыло-

анастомозируют между собой. Иннервация: Чувствительная иннервация

центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизон-

стии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media.

видного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retro-

- n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. zygomaticus

талью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол

По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную

mandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы слива-

— ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверх-

a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертика-

клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней

ется с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

ностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и

ли с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5

частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина

Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых

ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. meningea

основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края

воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консер-

ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной

media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонта-

глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожно-

вативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата

области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах

лью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней

мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые

растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при

области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхност-

вертикалью.

салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором

сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распростра-

ным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневроти-

Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутриче-

перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута

нение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага

ческая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом - височная

репного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-

начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев

производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез

мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

грессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Боль-

кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто-

делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелю-

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы -

ной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и

роны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5—7

стные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами

височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные

тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой

зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогуб-

сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores.

клетчатки в правой височной области соответственно линии прикреп-

Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

 

 

ной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами.

Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии,

ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к

Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные про-

При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубо-

нервы — от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной

основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении

странства. Пути распространения гнойных затеков на лице. Вмеша-

кие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо

слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней

рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клет-

тельства при гнойных процессах на лице.

 

 

раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом.

поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло

чатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и

Границы: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди – facies

Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности

клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой

отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в

infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная

кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирур-

мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, раз-

центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое

железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней

гической обработки непроникающих и проникающих ран свода

деленные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками.

челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus

черепа.

Схема черепно-мозговой топографии. Схема позволяет проецировать на

Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно

medialis,

мышц.

Клетчаточные

пространства:

spatium

В своде черепа выделяют области: непарные — лобную, теменную,

поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших

вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед

tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной крыловидной

затылочную и парные — височные и области сосцевидных отростков. В

силу сходства анатомического строения три первые области объединены

сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограни-

субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания

задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади —

в одну — лобно–теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

ченными пределами одной кости черепа.

струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой

crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от

Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа Раны

мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный

скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо

по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по

свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой

лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгу-

находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сооб-

верхней височной линии, linea temporalis superior. Кожа большей части

мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозго-

товыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу,

щающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному

вой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям под-

тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной

Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia Показа-

соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим

вергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит пере-

раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую

ния: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспале-

сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica

лом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде

клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием

нием ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного

(aponeurosis epicranius). Подкожная клетчатка представлена ячейками

трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных

вводят дренаж.

 

 

 

экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка,

между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполнен-

переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков

Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевид-

вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mas-

ными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан

внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах

ного отростка.

 

 

 

toideum.Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная

слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется неред-

показания к операции имеются независимо от наличия симптомов

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и

анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине;

ко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При

повреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции —

прикрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отрост-

голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпере-

этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком

остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить

ка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия,

ди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикрепле-

отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода

развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а

являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

нию ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно

черепа. Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной

также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при

Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная

определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция

клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с

травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после

поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия

треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на

подготовки операционного поля производят механическую очистку

проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания;

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на перед-

ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровож-

раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотече-

горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний

ней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка

даются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кро-

ние, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглажен-

квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний

трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в

вотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием

ный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из

— костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний —

пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распа-

раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация:

раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости на

задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо-

тором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зон-

надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная

ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальца-

видный венозный синус. В подкожной клетчатке нередко находятся

дом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее

артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major,

ми, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последую-

пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v.

через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и

малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из

щим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах

auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis

других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют

шейного сплетения), a., v. et n. supratrochleares. Вены мягких тканей

удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра

magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная

острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере

свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систе-

скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твер-

ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом,

выпускника (полоска перчаточной резины).

му, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением

дой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки,

образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

Топография околоушно-жевательной области. Распространение

внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа отте-

которые которые могут оказаться под краями трепанационного отвер-

nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-

гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном

кает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области— в

стия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозго-

затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наруж-

паротите.

поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi

вая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассе-

ного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начи-

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка прони-

lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в

кать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

нающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее

зана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собствен-

сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной

оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через

брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a.

ной фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасция области образует

областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipi-

иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозго-

occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью

футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную

tales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распростра-

вую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозго-

сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где

капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной

няющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп.

вой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и

надкостница легко отслаивается. Границы треугольника Шипо - спереди

мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v.

1

transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной

хирургических разрезов на лице.

 

и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синуса-

 

прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчат-

мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное

Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу —

 

ми твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гной-

 

ки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно

пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно-челюстное

нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная

 

ной инфекции.

 

— круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и боль-

пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную

складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти.

 

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп

 

шая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в

поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней

Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis,

 

большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых

 

свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii

поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой облас-

и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри

 

расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx

 

superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мыш-

ти лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis

 

cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка

 

цами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного

Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюст-

profunda. Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже

 

(tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах

 

отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком

ную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде

латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую

 

прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются

 

лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на

треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается

дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется под-

 

венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в

 

уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным

на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоуш-

глазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отрос-

 

отличие от вен клапанов не имеют. Верхний сагиттальный синус твер-

 

сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный

ной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см

ток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной

 

дой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем

 

кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви

ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней по-

поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца.

 

крае falx cerebri. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior,

 

лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. trans-

верхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на

По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально

 

находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус,

 

versa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнече-

внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к

развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от

 

который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В

 

люстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии

переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении

него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Лицевые артерии и

 

прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая

 

(из внутренней сонной). Подглазничный сосудисто-нервный пучок

околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается

вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной

 

кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылоч-

 

Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной

в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В

мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к

 

ного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основа-

 

Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыло-

толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n.

внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа

 

нии falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов

 

видное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, явля-

auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v.

определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным

 

передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный

 

ется конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннер-

retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще

венозным сплетением.

 

пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются

 

вирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верх-

железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва

Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении

 

межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и poste-

 

ней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто-

отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. marginalis

операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с

 

rior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении

 

нервный. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь

mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого

расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен,

 

воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmi-

 

тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней

нерва образуется plexus parotideus.

если он имитирует новую морщину или находится в уже существовав-

 

cae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким

 

губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель

шей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от

 

крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через

 

Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в

операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны

точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а

 

пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna

 

глубокую область лица. Жировое тело щеки в щечной области располаг.

до полного отторжения некротических тканей. После обработки опера-

также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах

 

и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n.

 

примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в

ционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают

на лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении

 

oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I

 

плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной

кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут

первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки

 

ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему

 

клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, располо-

параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником

раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская

 

отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl.

 

женной в глубине. Отростки жирового тела щеки: височный, глазнич-

раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят

асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно

 

trigeminale (Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит в

 

ный и крылонебный — проникают в соответствующие области. Нередко

дренаж.

сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на

 

основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus.

 

крылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнеме-

Топография поверхностных образований боковой области лица.

подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и

 

Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распро-

 

диальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри-

Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы,

предупреждают завертывание этих краев.

 

странения гнойных процессов на лице.

 

черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке

их значение в распространении гнойной инфекции. Направление

Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа

 

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез,

 

межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется

распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый веноз-

Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позади-

 

его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт

 

внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы

ный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в

пищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу

 

спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный

 

операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу.

процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям,

пищевода.

 

гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке

 

Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю

служит проводником воспалительных процессов, первично развиваю-

Отделы. В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположен-

 

пищевода идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто-

 

щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод,

щихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Щечная мышца, m.

ную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву,

 

нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и

 

лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на

buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной

— ротоглотку и нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади

 

блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый. ейный отдел

 

передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый

щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На

гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим

 

пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовид-

 

возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовид-

наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n.

вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

 

ных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и

 

ная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана,

mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая

 

симпатического ствола. имфа от пищевода оттекает в паратрахеальные

 

после чего производят вскрытие пищевода.

лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).

висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена

 

лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубо-

 

Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя

 

от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством,

 

кие шейные лимфатические узлы.

 

трахеостомия. Коникотомия.

 

spatium retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфати-

 

Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине

 

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднима-

 

ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от

 

с валиком под лопатками, голова повернута вправо. азрез кожи, подкож-

 

ется надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в

 

стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При

 

ной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего края

 

гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпа-

 

воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке

 

левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до

 

ловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпало-

 

заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

 

щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный

 

видно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница -

 

Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилоди-

 

футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и

 

перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовидным

 

афрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шило-

 

внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри.

 

хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Выше

 

видного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную,

 

Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к

 

перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный

 

m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные

 

задней стенке пищевода подводят дренаж.

 

хрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и

 

футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет

 

Операции на шейном отделе пищевода. Показания; инородные тела, не

 

опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине,

 

медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая

 

поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода,

 

mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и

 

его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное про-

 

дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного

 

внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на

 

странство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие

 

отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с

 

взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани

 

глоточные сосуды. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном

 

валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хи-

 

располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и лате-

 

пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя

 

рург слева от больного. безболивание — наркоз или местная анестезия,

 

ральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m.

 

яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточ-

 

позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного

 

cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы,

 

ный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъя-

 

нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с

 

mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности -

 

зычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. pharyngea

 

поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-

 

щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная

 

ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треуголь-

 

ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края

 

мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglot-

 

нике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят

 

щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевя-

 

ticus. Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний — пред-

 

восходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейного

 

зывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой

 

дверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия,

 

отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка,

 

мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего

 

plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани,

 

нижняя — III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена к

 

листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влага-

 

ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым

 

позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной

 

лища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично-

 

связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infrag-

 

(пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, находится

 

сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и

 

lottica.От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям

2

черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Распо-

правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и

брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы,

лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра

ложенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуют

третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства

идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив

грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между

голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми

перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного

под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стояще-

грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами

связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжаю-

сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связы-

му на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи произ-

кверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю

щиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпало-

вающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягива-

водят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-

стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим

видно-надгортанных связок в области гортанной части глотки распола-

ют тупым крючком кверху. При нижней трахеотомии используют более

ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной

фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.Артерию тупо

гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.Сосуды и нервы

длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю

веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают

выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее

гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными арте-

трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после

кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную

передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуж-

риями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий.

кипячения вводят снова.

иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позво-

дающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от сим-

Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутрен-

Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпати-

ночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку

патического ствола, расположенного кзади и кнутри.

ние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в

ческая блокада по Вишневскому.

вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических

передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Область выделяется на границе медиального и латерального треуголь-

отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не

узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами

ников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в

должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаи-

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой

(ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии

верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка

на, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и

стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит

гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной

ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхно-

симпатического. О положительном действии новокаина при шейной

между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У

стороны, а вены образуют сплетения.

стной фасцией. В пределах средней трети области располагается m.

вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома

наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност-

platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующей

Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка

впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.

ной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная

и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры

Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и,

хряща вниз на 6—7 см. Белую линию шеи вскрывают продольно: по

яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные

половины лица на стороне блокады.

разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На

сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими

ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение и

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических

правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический

пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобова-

иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушной

узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.

проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых

тому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-

нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстной

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой

яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических

подъязычных мышц. Перешеек щитовидной железы, надо сместить

ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus,

стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит

стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

книзу. Обнажают первые кольца трахеи. Тщательно останавливают

малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу

между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У

Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источника-

кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо

области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n.

наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую

ми флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения

трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые

accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной

впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.

гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы

крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в

мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи,

Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и,

(тиреоидит). Показания и цель операции: предупредить распространение

момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскры-

латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими

разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На

гнойного инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрез

тие трахеи производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля.

мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верх-

правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический

кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут

Вводят канюлю. Начиная от углов, рану послойно зашивают по направ-

них шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение,

проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых

между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, в

лению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгу-

plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафраг-

яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических

толще второй фасции выделяют и рассекают срединные и передние

том, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами.

мальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferior

стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит

ansae cervicalis.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи,

мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной

слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Показания:

подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см от уровня верхнего

вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum

фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перст-

травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и

края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-

suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцераль-

невидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями

открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и

сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя

ного пространства оставляют дренажные резиновые трубки.

Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и

обеспечивающие доступ к гортани и трахее, оставляют заметный рубец.

подключичное сплетение, plexus subclavius. Ветви подключичной арте-

языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.

межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют

рии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a.

По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в

Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный тре-

комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрез

thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis (отдает 4

виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus

угольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший

у его концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху и

ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную шей-

расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а

(trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует

внизу может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди или

ную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascen-

глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m.

большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая,

кзади. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются

dens, и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностная

hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и

подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел

заметные рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от

шейная артерия, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией,

язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь

треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и

края кожной раны на 0,5—1,0 см. При срединном продольном доступе

окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от

лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от

латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, inter-

рассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом;

подмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальный

n. alveolaris inferior.

medii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и

при воротникообразных разрезах вторую и третью фасции шеи вскры-

круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней

Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая,

области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной

вают продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекают

поперечной связкой лопатки. Реберно-шейный ствол делится у позво-

подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхност-

мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus

поперечно.

ночника на две ветви: верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema и

ной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полно-

расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоноч-

Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные

глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda. Поперечная артерия

стью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного

ная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся

доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сон-

шеи, a. transversa colli располагается между стволами плечевого сплете-

угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого

лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция,

ном треугольниках.

ния.

нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти

образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся

Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — попе-

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треуголь-

нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же

вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной ар-

речный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует

нике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см

слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе

терии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum

позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестнич-

книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края

подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасци-

проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-

ная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду

ей шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает

ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и

артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины

вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и

мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohy-

средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое

треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой)

оттягивают ее кнаружи. Вскрывают заднюю стенку фасциального

oideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной

сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare

фасцией находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездча-

футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей

проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком,

проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть

тый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной

фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного

и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки

plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три

артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. В

пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную

второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней

артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli.

глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи

мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную мышцу вместе с

границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюст-

Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В

лежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, располо-

боковой долей щитовидной железы— кнутри.

ная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии

латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических

женнаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луко-

Топография надподъязычной области. Подподбородочный и под-

отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелю-

узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и

вица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной

нижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа.

стной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus

надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.

веной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадает

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной

Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда

наружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатический

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая,

слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в неболь-

оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молоч-

проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружного

подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа

шом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный

ной железы, а также от органов грудной полости.

края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует

покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m.

нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка дву-

Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные, поперечные

дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лим-

platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости

брюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади

разрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожных

фатические стволы. Кровоснабжение и иннервация: подключичная

прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и

ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свобод-

складок шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-

артерия, Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от

m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические

ный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника

ключично-сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы,

плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты,

узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика

образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию.

3

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares,

 

us superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus)

расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной

заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в

располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи

 

ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую

вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатиче-

рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фас-

или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от

 

оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри

ский узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него оттекает лимфа от

циальной капсулой располагается по две паращитовидные железы:

медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен,

 

от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной

задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лим-

верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя —

губ, дна полости рта и среднего отдела языка.

 

мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между

фатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежа-

соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции —

 

стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего

щий позади внутренней яремной вены.

 

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными

предупредить распространение нагноения в окологлоточное про-

 

узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superi-

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-

— аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных арте-

странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком

 

ores, верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексоген-

нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-

рий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et

под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6

 

ной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии

странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и

sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями;

см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и

 

на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края

вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки,

непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовид-

параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым

 

щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на

platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев

ная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от кото-

крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу же-

 

уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая сонная

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки

рого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным

лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если

 

артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную

футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального

венам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы

подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы

 

артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь, кроме ветвей

влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к

широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме

пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют.

 

блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное

сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-

щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани,

Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи.

 

периартериальное сплетение, находится большое количество прессо-

зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей

верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-

 

или барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную

сосуды, дренаж.

 

 

 

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола,

нервного пучка.

 

 

 

зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в

Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная

верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных

Кожа тонкая,

подвижная, сращена

с расположенной в толще

 

составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации

субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

 

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной

поверхностной

фасции m. platysma,

которая полностью прикрывает

 

общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum,

Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела

железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфати-

сонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевого

 

или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы,

шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых

ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

нерва, верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена, v.

 

чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветви

кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до сере-

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.

jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и

 

наружной сонной артерия, a. carotis externa: верхняя щитовидная арте-

дины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обыч-

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание

занижнечелюстной венами.Вторая фасция шеи от переднего края груди-

 

рия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви:

но не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется

местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной

но-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где,

 

подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной

пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы.

складке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями

срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую

 

области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda

Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя обо-

грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчат-

линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена,

 

linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a.

лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы

ку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-

общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с

 

facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a.

междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образован-

фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного

глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales

 

auricularis posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascen-

ная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена

хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в

profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее

 

dens. Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейный

от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся

толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажи-

фиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с

 

симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II

сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щито-

мами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассе-

притоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычного

 

— III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внут-

видной

железы

прикрыта

грудино-щитовидными,

грудино-

кают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-

нерва; radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком

 

ренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейный

подъязычными мышцами, а ее верхние полюса— лопаточноподъязыч-

щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-

(radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Вет-

 

симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и

ными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимает-

подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два

вями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости;

 

с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа про-

ся к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окру-

зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная

блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. larynge

 

ходит n. caroticus internus. Глубокие лимфатические

женный паратрахеальными лимфатическими узлами. На

 

железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и

 

-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху при-

капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную

Топография грудного лимфатического протока, лимфатических

пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым

 

крепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка

двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную

узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.

отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо

 

затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III —

резиновую трубку.

 

 

 

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате

сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из

 

IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует

Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие ретро-

слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного.

капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают

 

футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных

фарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей

В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит

долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемо-

 

позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футля-

младшего возраста. Положение больного — на руках у помощника,

через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от

стаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсу-

 

ров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спин-

который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его

аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим

лы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми

 

номозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют

голову. Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указатель-

в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в

же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушива-

 

влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное простран-

ным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю

предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции.

ния фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раство-

 

ство, расположенное кзади от одноименной фасции, заполнено длинны-

стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем производят

По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатераль-

ром новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.

 

ми мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции

продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном

ный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен

Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнече-

 

вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвон-

головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.

между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят

люстной флегмоны.

 

 

ков. Треугольники шеи. Подподбородочный треугольник, trigonum

Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаются

правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько

 

submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки

преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеаль-

непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к

слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы,

 

двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит

ной флегмоны.

 

 

 

околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в

органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia

 

подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum subman-

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-

нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым

superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей.

 

dibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его

нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-

подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может

Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция

 

основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляю-

странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и

быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой

переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная

 

щими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m.

вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки,

плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый веноз-

фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры

 

digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.

platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев

ный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный

поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных

 

Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки

гортанный нерв.

и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подче-

 

брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной

футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального

Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный

люстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи

 

мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus. Лопаточно-

влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к

плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-

образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное простран-

 

трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху —

сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-

танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на

ство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

 

верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-

 

зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей

перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на

вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция,

 

сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах

 

сосуды, дренаж.

 

 

 

стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных

fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксиру-

 

правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены

 

 

 

 

 

 

промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является

ется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоят-

 

органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея,

 

 

 

 

 

 

седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-

ки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц,

 

шейный отдел пищевода.

 

 

 

 

 

 

ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothy-

 

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции —

 

 

 

 

 

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,

roideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состо-

 

предупредить распространение нагноения в окологлоточное про-

 

 

 

 

 

производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15

ит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париеталь-

 

странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком

 

 

 

 

 

мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-

ной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На

 

под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6

 

 

 

 

 

ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,

уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и

 

см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу

 

 

 

 

 

соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или

третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia

 

и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым

 

 

 

 

 

краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,

prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-

 

крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают

 

 

 

 

 

так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в

4

плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальны-

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное

вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимо-

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

ми отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между

с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

сти от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол парие-

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода – правосторонняя

тальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевраль-

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

пищевода небольшое вдавление, за

счет

которого возникает второе

боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье. После вскрытия

ной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

(аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и

плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиа-

резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средо-

стинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола.

содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

стении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте.

Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных

ее направление.

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным

бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные

Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга-

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод

доступы к органам грудной полости.

нам грудной полости.

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецирует-

Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикар-

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок

ся на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи

диально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответ-

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на

и главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне

ствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчат-

трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию

Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

ке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне

Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми

верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены

на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

нервами, а также лимфатические узлы. Лимфатическая система пищево-

плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифур-

прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой распо-

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

да представлена имеющими различное направление внутристеночными

кации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая

ложены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприка-

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических

легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и

сается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфа-

прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок

вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

тическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и

правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верх-

нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в

нюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-

артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхно-

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или

трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над

сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток

бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая

нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибаю-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые

вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, обра-

щий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на

Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов.

желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

зующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит

переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафраг-

Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в

левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности

мальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадит-

грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на

трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

рахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный

этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяже-

laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади.

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

нии прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него

Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и прохо-

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

 

 

 

предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят

дит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв

 

 

 

 

 

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

 

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и

проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии,

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

полунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной

кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

плоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположен

него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во

снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева

блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочно

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

берный промежуток выше левого. Между мышечными частями диа-

внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые

оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

фрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной

швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной

внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых

стенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с под-

артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкос-

кожной клетчаткой, а затем кожу.

 

 

сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

новение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели

Резекция ребра. Удаление одного

или

нескольких ребер применя-

две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами

ют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости,

ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в

широкого дренирования полости плевры, при различных воспалитель-

расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

подбрюшинную и обратно. Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегаю-

ных заболеваниях и опухолях ребра. Кожу, подкожную клетчатку и слои

лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

щий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus tho-

поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежа-

ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

racicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. Пищеводное

щим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом

тических сосудов.

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху

передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно пере-

поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней

маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

крещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить

поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения

молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно

распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон при-

 

 

 

подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие ниж-

крепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостни-

дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

ней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном

цы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от над-

направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части

костницы ребро иссекают реберными ножницами.

околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при

руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et

гнойных маститах.

 

 

флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

hemiazygos.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между

разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая

краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI

кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

обработка проникающих ран грудной стенки.

(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-

целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с

нотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные

из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным

млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по

ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование

кровотечением. Обезболивание: операцию производят под эндотрахе-

направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-

образования диафрагмальных грыж.

альным наркозом, по возможности с раздельной интубацией брон-

ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь

верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет

хов.Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в

суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—

железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических

собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде

пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные

15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками

масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-

купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. В мы-

мышцы и париетальную плевру. Ревизия плевральной полости. Парие-

поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за

маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями

шечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis;

тальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плев-

исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой

молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза

реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis

ральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и

клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-

могут быть сближены швами.

(состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек). Сухо-

жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения

цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-

Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-

жильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и

воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Ушивание раны

ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к

боливание — эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.

занимает середину диафрагмы. Левый купол диафрагмы проецируется

грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной грудной

грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует

Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.

спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого

стенки является наложение послойных швов с целью создания полной

образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных

Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-

межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межре-

герметичности. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,

процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для

овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не

5

меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-

Топография плевры u легких. Сегментарное строение легких.

и легких образуются складки и вдавления. Топография легких. Легкие

сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой

чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по

Оперативные доступы к органам грудной полости.

— парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо-

средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В

парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покры-

ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо-

корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный

разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль

вает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю по-

стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности:

бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже

наружного края молочной железы по передней границе подмышечной

верхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от

наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным

артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до

ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в

образований средостения. Между висцеральным и париетальным лист-

промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг-

вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который

стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой

ками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство —

ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте-

делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх

клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему

полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной

ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный

периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют

жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три

бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных

и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-

(медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает груди-

доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом

бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на

ляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и

но-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки

легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и

долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя)

грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу

грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на

среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная

формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого

отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-

уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до

горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на

легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и

жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и

уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в

наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх-

кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные

лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,

нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных

ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов —

вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и

После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную

хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят

участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка

артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые —

железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-

друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительноткан-

(сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини-

верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два

ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-

ных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний

тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной

ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II

шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением

межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей

обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На

и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V

простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный

проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней

вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного

сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места

вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая

подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI

бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные

отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и

грудная мышца.

ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы

вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ-

разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты

Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-

плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам.

ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих

или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На

ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная

Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует

сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из

стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного

резекция молочной железы является также способом биопсии при

сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди

10 сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности

сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед

подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под

проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы состав-

легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова-

непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад

местной анестезией или эндотрахеальным

 

наркозом. Кожный разрез

ляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного

ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены,

дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из

ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым

отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных

лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля-

поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган-

патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки

синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образу-

ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на

ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междолько-

отделяют в стороны. Иссекают

 

соответствующие дольки молочной

ется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на

внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и

вых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых

железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе

уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до

дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в

формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам

ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют

позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-

месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры

лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а

трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и

диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значи-

крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все

также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные,

кожу.

тельно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе.

элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригруд-

передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в

 

 

 

 

 

 

 

По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную,

ной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища,

верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

 

 

 

 

 

 

 

прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и

отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных

1) передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, к

окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является

которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных

сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия,

 

 

 

седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-

связок. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с

огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriae

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

 

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра

sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,

диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные

parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15

связки; 3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к

заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межже-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-

средостенной плевре; 4) задний — средостенный —пластинка, распо-

лудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior,

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,

ложенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средо-

и средняя вена сердца, v. cordis media.

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или

стенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди

Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости пери-

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,

от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмаль-

карда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикар-

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевраль-

ные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной

дит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы

клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные

целью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина.

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

— перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от

лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной

отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы

отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном на-

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полос-

к VIII ребру. Сердце, cor Сердце имеет неправильно-коническую форму

правлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

ти перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую

и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основа-

подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержи-

ние, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex,

перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

мого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее

обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся

сокращений сердца. После прокола перикарда эвакуируют жидкость.

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

направление.

крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три

Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения.

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела

поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis

Рефлексогенные зоны.

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

аорты. Пункция перикарда.

(anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior),

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую

и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются

вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных со-

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья

два края — левый (закругленный) и правый (более острый), располо-

членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда,

женный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся началь-

Правая плечеголовная вена проецируется направый край рукоятки

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в

ные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта,

грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепле-

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висце-

легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:

ния к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

ральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Парие-

1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-

плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

тальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный

вания сердца, на границе между правым предсердием и правым желу-

грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

листок — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард)

дочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо-

верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость,

ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межже-

диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной

лудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и

краю грудины на протяжении I—III ребер. Плечеголовные и верхняя

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверх-

делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый,

полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатиче-

Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный

ность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть

образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший —

ские узлы. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой

плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-

задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелу-

железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-

танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на

Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен

дочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии,

головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая

перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на

покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:

r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna,

плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и

6

правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене

нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наруж-

 

соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и

пространства. Переднее средостение расположено ниже условной

прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне

ной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпа-

 

малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V— IX грудных

плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содер-

средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения

тического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой по-

 

узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Нервные

жит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнару-

верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке

верхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа

 

сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпати-

жи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудин-

позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль

подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа

 

ческих стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клет-

ные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические

правой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus

прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке

 

чатке средостения образуют многочисленные связи, которые располага-

узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем

aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально

расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена

 

ются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде

сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов,

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует

фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими

 

нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа-

уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место

аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией,

 

Основными сплетениями являются: 1)поверхностное левое сердечно-

фрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-

перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на

фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

 

легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и

перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования,

уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди при-

начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а

 

перикарду, левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-легочное

лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая

крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположе-

место деления на правую и левую легочные артерии соответствует

 

сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, право-

аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпа-

ны лимфатические узлы. Задняя поверхностьдуги аорты соприкасается с

уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого

 

му легкому; 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;

тические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие

передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На

желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и

 

4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном

нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и

уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее располо-

слева от восходящей аорты.

 

ветвями симпатических стволов.

отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и

жен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по

Нервы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при

 

Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения

образующие фасциально-клетчаточные пространства.

направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги

переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной

 

заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края

артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный

 

средостениям.

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и

 

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией,

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверх-

сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает

 

сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

ности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопрово-

ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в

 

ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ждающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги

брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди началь-

 

прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная

ного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголов-

 

средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Попереч-

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachio-

ной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый

 

ный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

cephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее

возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади.

 

от топографии плевральных листков. На уровне перекреста пищевода с

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую

После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий

 

аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприка-

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку груди-

нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

 

саться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

ны, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное

 

отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки

с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатиче-

 

средостение включает все образования, расположенные выше условной

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая

ские стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12

 

плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилоч-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и

грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными

 

ковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начально-

ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверх-

 

часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

го отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars

ности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межре-

 

отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на

берных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева)

 

левая подключичная артерии), трахею, пищевод, грудной лимфатиче-

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней

вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами

 

ский проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль-

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающ.

участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают

 

ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточ.

мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распро-

изменения органов и сосудов средостения способствуют распростране-

 

Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути

transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.

странения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам

нию гнойной инфекции, которая может возникнуть при повреждениях и

 

распространения затеков в брюшной полости. Топографо-

В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших

заднего средостения.

заболеваниях грудной стенки, органов средостения, а также распростра-

 

анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж

размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,

Между фасциальными влагалищами органов крупных сосудов средосте-

няться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влага-

 

брюшной полости.

образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой

ния образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные

лищам и претрахеальной клетчатке.

 

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху

кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области

клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, сосудистые и

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

 

брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей обо-

flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего

нервные сплетения средостения, проходят фасциальные тяжи и пластин-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

 

дочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терми-

изгиба, или грыжей Трейтца.

ки, фиксирующие образования средостения. Основными пространства-

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

 

нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза

Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про-

ми являются: 1) предперикардиальное пространство, расположенное

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

 

терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-

странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные

кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого пространства образо-

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

 

ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-

доступы в полость сальниковой сумки.

вана фасциальными ложами вилочковой железы и сосудов, расположен-

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

 

гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами

ных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальное

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

 

sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.

 

париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-

пространство отграничено от клетчатки шеи фасциальными отрогами,

мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

 

Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева

 

ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок

отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы,

 

 

— нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,

 

живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В

рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и к

 

 

справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко

 

связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,

претрахеальной фасции. Внизу пространство ограничено диафрагмаль-

 

 

сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса

 

peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,

ной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным перикардом; 2)

 

 

спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной

 

peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-

претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и на-

 

 

кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,

чальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугой

 

 

расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)

мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной

непарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальное

 

 

отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных

ложе вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка

 

 

переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,

органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет

перикарда. Задняя стенка пространства образована передней пластинкой

 

 

внизу — в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis

характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость

пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) около-

 

 

lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,

брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с

пищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отде-

 

 

покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом

полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний.

лено листками внутригрудной фасции, прилежащими к средостенной

 

 

ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-

Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее

плевре, и ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции и

 

 

мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает

брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости

предпозвоночной фасцией. Спереди пищевод непосредственно приле-

 

 

боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-

располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя

жит к трахее и заключен в общую для них фасциальную оболочку. В

 

 

странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую

половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре

заднем средостении околопищеводное пространство расположено

 

 

подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной

важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-

между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной

 

 

кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenoje-

афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая

фасции. Анатомическим фактором, определяющим распространение

 

 

junalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка

сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая

гнойно-воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным про-

 

 

под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно

кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-

странствам средостения, является неравномерное развитие фасциальных

 

 

карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-

пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения

 

 

plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем

ечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-

оказываются не отграниченными друг от друга. Подвижность плевраль-

 

 

брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным ли-

рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica

ных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные

 

 

стком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon

dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней

7

поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой

 

задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa

четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,

треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.

 

omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является

кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-

латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот

Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому

 

наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной

дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-

обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,

боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного

 

полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной

нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-

печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-

пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное

 

связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покры-

верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы

ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой

пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом

 

вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;

представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-

мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать

отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной

 

сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-

ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый

шоковое состояние.

 

 

 

 

 

 

сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени

 

двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено

После вскрытия брюшной полости к

железе можно

подойти

снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа

 

В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую

продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост

тремя

путями.

1.

Через желудочно-ободочную связку, для чего ее

ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной

 

стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-

поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают

рассекают в бессосудистом

участке,

ближе к

большой

кривизне

связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,

 

ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-

переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

желудка. Проникнув

в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-

bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,

 

ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено

Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система

ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через

спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-

 

сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу —

поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые

брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого

ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате-

 

двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры-

впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток

сальника от поперечной ободочной кишки.

Кроме того, применяется

ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой

 

вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки

поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния

доступ

через

малый

сальник

путем

рассечения

печеночно-

кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и

 

являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),

дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-

желудочной связки между нижним краем

печени и малой кривизной

сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу

 

задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный

жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и

желудка.

 

 

 

 

 

 

 

 

— lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-

 

листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,

нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-

Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн-

но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-

 

нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной

единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.

тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования.

но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного

 

полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма;

У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный

Гастростомия по Витцелю.

 

 

 

 

 

сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном

 

нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка

гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до

пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-

 

и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.

зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних

перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-

ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в

 

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются

отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,

фрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диа-

слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой

 

путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной

впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-

фрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе-

желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной

 

кишки, через mesocolon transversum.

перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-

реходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой

ободочной кишки и ниже. Подпеченочное пространство, bursa subhep-

 

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в

во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-

кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелу-

atiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и

 

верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с

жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом

дочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы пере-

mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и

 

двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная

из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними

ходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка

сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В

 

железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной

(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mes-

углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соот-

передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная

 

линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной

enterica superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост

ветственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка

поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-

 

линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным

поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-

слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным

типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-

 

отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного

ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в

мысом образует затворное устройство — клапан Губарева, препятст-

ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы,

 

позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-

воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica

вующий регургитации желудочного содержимого в пищевод. Совокуп-

возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки

 

тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется

superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для

ность функций всех перечисленных образований создает специальный

или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;

 

на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-

поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-

замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя

периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в

 

дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному

ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной

связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается

 

также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи-

большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую

передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждаю-

 

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные

стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и

трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического

щим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол,

 

связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори-

малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу-

отдела желудка. Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных

truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва). Желудок,

 

зонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает

дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены

шелковых швов. В области пилорического отдела желудка у края нало-

ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в

 

большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя-

желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной

женных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают

левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть

 

жении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней

угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз

стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка.

желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилориче-

 

частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг

между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на

Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-

ской, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная

 

другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepip-

передней поверхности pylorus носит название пилорической вены.

мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки наклады-

между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus

 

loica dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepip-

Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри

вают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпе-

ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и

 

loica sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно-

органную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки

лем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой пря-

слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом,

 

селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой

желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу-

мой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную

fornix. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю,

 

кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку

щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические

полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные

paries posterior. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верх-

 

ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-

сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на

мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный

ний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка

 

диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-

капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и

конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проде-

вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

 

пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой

 

серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое

ланное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.

minor; нижний край выпуклый - большая кривизна желудка, curvatura

 

клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a.

 

многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя-

Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной

ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на

 

gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis

 

щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой

брюшине узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—

переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом

 

anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает

кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч-

1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро-

подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к

 

нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке

ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого

энтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорического отдела

грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) про-

 

вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между

порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие

желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

ецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII

 

собой левая и правая

желудочные артерии, лимфатические сосуды,

сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует

 

здесь находятся левые

желудочные лимфатические узлы. Глубокие

ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо-

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и

дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

 

связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreati-

женные непосредственно у чревного ствола, являются основными

выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке

Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган,

 

cum. В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae

регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу-

поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с по-

стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой

 

sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка,

дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из

следнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей

оболочкой, соприкасаются друг с другом. Выделено его несколько

 

lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом

чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические

кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди

форм: желудок в форме чулка, в форме крючка, в форме рога и др. У

 

желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит

узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего

большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю

новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. Желудок

 

между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль-

блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего

(малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к

расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты

 

ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus

и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже-

кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри-

брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп-

 

через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а

ечного сплетений.

визны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают

ления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы

 

также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ-

Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и

задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением

желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации

 

ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка

кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку

пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы,

 

идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный

отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка

привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами,

 

анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует-

наркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной

отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный

тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным

 

ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к

10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К

кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на

за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а

 

передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии,

передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и

передние края. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

8

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей

sinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны.

Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы

проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны

петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу

Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica

завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный

малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обрат-

от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают

dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне

кетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза

ном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-

задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анасто-

привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica

нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние

мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый

моза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероана-

dextra. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis,

края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. В верхнем участке

краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривиз-

стомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный

анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной

ны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхний

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из

отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу.

кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов

этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка

желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а за-

Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к

дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки

в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой

держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем

задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию малой

двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка

кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны.

колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом

кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogas-

(анатомический замок). Ушивают отверстие в желудочно-ободочной

В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-

заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля

tricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз

связке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити

растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза;

и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, по

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей-

всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Опера-

пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.

направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica

стераФинстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Подготовка тощей

ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петер-

sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и

кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из

параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Се-

сену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают

прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом

брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis,

розную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку —

mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана,

участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между

через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне

ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают

в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке

которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию. При

брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают

ножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю

перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направ-

отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощью

Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение

стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми

лении от lig. hepatoduodenale. Отсечение желудка начинают с прокси-

кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят

больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ

швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для

мального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со

к желудку. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника наклады-

— верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное

предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к

стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают

вают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем

отверстие. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в

стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия

зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную

пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края

поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением

в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к

часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее

разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марле-

второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении. Осушение

стенке желудка выше анастомоза.

этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают длинный зажим

вой салфеткой и отводят кверху. Обработка культи двенадцатиперстной

брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаро-

Кохера. По краю желудок отсекают. На начальную часть двенад-

кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным

Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-

томия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и попе-

цатиперстной кишки накладывают 2 зажима Кохера, между которыми ее

обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной

тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование

речную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы

отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи

кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелко-

механической артериомезентериальной непроходимости.

натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее

желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода.

выми швами,, либо двумя полукисетными с дополнительным наложени-

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой

богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскры-

Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают

ем узловых шелковых серозо-серозных швов. Удаление желудка и

кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке

вают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное

гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Создание

обработка его культи. На желудок соответственно границе намечаемой

различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую,

отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разво-

анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой

резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой

pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и

дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим

начинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние их

кривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому,

восходящую, pars ascendens. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки

вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами.

стенки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем

соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую часть

располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки,

Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного

шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка.

желудка отводят влево кверху и отсекают. Под зажимом со стороны

flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepato-

пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересе-

Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0

малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до

duodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюши-

кают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploica

см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки.

зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают,

ной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode-

nale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок

в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисхо-

серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи

на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до две-

поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

дящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она

двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной

надцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатипер-

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот

ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка

железы.

стной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной же-

отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.

Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные

лезы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura

Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвеши-

доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци-

кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка,

duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опус-

вающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Большой

стэктомия, холедохотомия.

papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом крае

кается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и

дуоденальный (фатеров) сосочек, papilla duodeni major, -место впадения

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), располагается в fossa vesicae

lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхней

переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной

в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока

felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее

части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит во-

кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части

поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине

долями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересе-

кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по-

или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на

соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой

кает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направ-

лости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня

слизистой оболочке заднемедиальной стенки. На вершине сосочка

мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых

лении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней

брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится

имеется устье, через которое в кишку изливается желчь и панкреатиче-

IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи.

трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на

ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая

ский сок. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется

Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край

вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего

часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть

из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатипер-

печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а

желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной

кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутрен-

стная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает

средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря

железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную

няя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и

артериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней.

продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки

ампулу, ampulla hepatopancreatica.

к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхно-

Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, сво-

Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможность

сти за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.

ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et

бодную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-

удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больно-

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной

hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и

положен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем

го на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание -

кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni

задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкоки-

протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и

эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. В

inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

шечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одно-

нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной

операционную рану выводят дно желчного пузыря и накладывают

Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon

именных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Лимфа, собираясь

кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунк-

и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположен-

из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфати-

Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный

тируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скаль-

ного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена

ческим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжей-

пелем, извлекают камни. Через отверстие в области дна в полость вводят

задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и

регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по

ку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного

дренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее

верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.

пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от

наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисет-

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствитель-

правой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря про-

ным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от

стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной

ными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами,

исходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннер-

второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдель-

через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и

которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплете-

вация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным

ными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.

двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от

ний. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва,

сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот

Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холеци-

срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной

чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудоч-

печени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеноч-

стит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и

формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-

ные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.

ным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых

рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней.

двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцати-

печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный

Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге.

воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является край-

перстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее

проток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левого

Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырной

ней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отвер-

погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным

печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный,

артерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного

стие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale,

и циркулярным кисетным шелковыми швами. После наложения серозо-

образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяется

протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного

9

протока выделяют a. cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя

Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленных

окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее оберты-

выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распо-

шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный

грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини.

вают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором

лагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семен-

проток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями

хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не

ного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая

лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, кото-

передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной

розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию

паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в

рый фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят

половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю,

кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в

клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой

холангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если нет

заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis

брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной

грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней

камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего

profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц.

грыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких

стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота

желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчного

значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному

швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее па-

(переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного

пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной

давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка

ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового кана-

пахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжах

связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря.

переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы

ла. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового про-

необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших

Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки

живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца

межутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную

грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы

подводят дренаж. Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинный

живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная

фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового

живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался

листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке.

фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота

кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней

способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого. В настоящее время не

Ножницами с закрытыми браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря

(m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к.

половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют

используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не

(соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем

образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней

мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают

устраняется.

самым не инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дна

косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны

При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от

захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пузыр-

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его

прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего

грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв-

ную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают

стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота,

прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему

ляется незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик

лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и произво-

а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апонев-

паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки

прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покры-

дят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный

розом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо

необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой распола-

тое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с

пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лига-

соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см

гаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После

грыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщения

турой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку

выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо разви-

наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над

грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают

и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к

том связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое

ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы

продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыже-

пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. Холедохо-

кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым

живота.

 

вое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутрен-

томия. Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный

серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Прямая - паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в

нюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви-

холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спине

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной

области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растяги-

дируют. Отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика,

с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —

ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми

вает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное

лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее

эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеноч-

волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной

кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика,

прошивают и перевязывают. Грыжевой мешок во избежание образова-

но-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользу-

канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный

который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не

ния в дальнейшем водянки оболочек яичка иссекают вдоль семенного

ясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгора-

влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки

спускается в мошонку. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок пред-

канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см. Яичко

живают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю

(lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

ставлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной

погружают на дно мошонки.

стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними

Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой

брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезопери-

Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-

продольно рассекают общий желчный проток. Операцию заканчивают

мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить опера-

тонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи

анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота.

наружным дренированием общего желчного протока.

ционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования

может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Операции при грыжах белой линии живота.

 

раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по

 

ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для

через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и

бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкреп-

ленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них

дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endo-

цом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном

стернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии

располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и попереч-

abdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутри-

направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окон-

в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII

ная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus

брюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -

чательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и

ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по

abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверх-

поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у

ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью,

ности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пуч-

мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию,

Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы

затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проеци-

ками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота

fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea

брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбини-

руясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы

alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную пере-

рованные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia

основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний

живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale,

плетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких

mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева

край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень

натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым

мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соеди-

(чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка

имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две

бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше

няет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая

печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку

поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и

внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.

линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между

различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамеди-

нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний

Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus ingui-

прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного

анный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой

край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря

nalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus

давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и

мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же

и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней

abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной

между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная

направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают

брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и

фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связ-

клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики,

задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Транс-

гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная,

ки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивает-

ректальный

разрез — разновидность парамедианного. Рассекают

поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегаю-

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть

ся и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae.

переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу

щих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в

мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6

Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая

расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера

одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbili-

ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и

линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия под-

производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и

calis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть

нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной

вержена на уровне пупка.

ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи-

серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута

части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая

Операции при грыжах белой линии живота. Края освобожденных гры-

вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку

в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой

мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности

жевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном

вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе

поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и,

направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или

передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем

связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход парие-

суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между

производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликату-

отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.

тальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности

лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца

ру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направ-

Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный

заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области

подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis,

лении путем накладывания нескольких П-образных швов с последую-

пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы

заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний

начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к

щим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневро-

производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота.

листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени,

белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti ab-

за к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают

образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

dominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет

Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней

широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и

апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII

линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и

гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой

ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют

продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку

Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-

брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-

апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок

рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный

двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при

двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduode-

апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий

лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от гры-

повреждениях печени. Ушивание ран печени.

nale, hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-

листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневроти-

жевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны

Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и

ную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с пече-

ческая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневроти-

грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем

отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по

нью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Пече-

ческой части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название

пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным коль-

левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой пара-

ночно-двенадцатиперстная связка, между листками проходят печеноч-

10