Шпора по топочке с сайта РГМУ

Топография передней области голеностопного сустава и тыла

большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели

bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку

(коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производят

стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на

бедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой сустав-

операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные,

Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis

плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким

ной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди

перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены.

anterior. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыж-

листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et

надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatel-

Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расшире-

ки, а между ними — сухожилия разгибателей. Кнутри от латеральной и

v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с корот-

laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается

ния поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зави-

кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды.

кими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий

наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхно-

симости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев

Проекция тыльной артерии стопы,a. dorsalis pedis, и глубокого малобер-

длинных разгибателей и fascia interossea. Обнажение тыльной артерии

сти коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть

венозной системы конечности у больного. Операция Бэбкока. Принцип

цового нерва, n. реroneus profundus, определяется по линии от середины

стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат-

— rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a.

метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее

межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной

genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis et

специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На

линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между

lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии;

два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении

передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena

лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви

a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r.

экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксирован-

magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus.

венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают

circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии. В области

ная к нему вена. Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и

Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции прохо-

в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя боль-

надколенника имеется rete patellaris.

Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной

дят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.

шого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край коротко-

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают че-

системы в поверхностную. Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus распо-

го разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль

тырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы

операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены

лагаются в костно-фиброзномканале длинного разгибателя большого

ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы

проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —2 см и

ноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из

пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного

с одноименными венами.

заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середи-

бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Принцип операции

сустава слоем жировой клетчатки. Область тыла стопы, regio dorsi pedis.

Топография передней области колена, коленного сустава. Распро-

ны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают

Троянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении

Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой

странение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия колен-

retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную

перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапа-

тканью. В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы,

ного сустава.

капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапа-

нов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с

rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной

Границы: верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше

теллярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой

целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубо-

венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен

надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae,

заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в

ких вен в поверхностные.

межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит

боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мы-

промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной

Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального крово-

истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой

щелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae

мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот

обращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая

подкожной вены, v. saphena magna. В толще слаборазвитой поверхност-

находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой

кости

коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см

ампутация бедра по Пирогову.

ной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва,

(бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-

кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением

Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genus

n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу

большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный

малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку

posterior (fossa poplitea). Проекция: подколенные сосуды и большеберцо-

наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3

мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра -

надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке

вый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего

ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n.

малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На

внут-

икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-

угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцо-

cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной

ренней

стороне коленного

сустава пальпируется мыщелок

бедра,

жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.

вого нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего

половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n.

а на

нем — tuberculum

adductorium с прикрепляющимся

к нему

Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при

края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки

cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—

сухожилием большой приводящей мышцы. Кожа передней области

варикозном расширении вен.

малоберцовой кости. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке

III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus

коленного сустава плотная. В подкожной клетчатке проходят ветви

Показания и цель операции - удаление патологически измененных

идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфа-

dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответ-

кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной

венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях

тические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с

ствующим сторонам IV и V пальцев. Между листками собственной

фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea —

достаточной проходимости глубоких вен. В зависимости от состояния

передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального

фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней

впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas tibiae,

глубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены

кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris

posterior доходят до суставной линии. Подколенная фасция, fascia

крывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытес-

денного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают ост-

Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение

poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневро-

нила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный

рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением.

бедренной артерии в бедренном треугольнике.

за. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бед-

сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают

Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж-

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение

ренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-

тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается. Цирку-

ную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают

больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене.

нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый

лярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше

сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят

нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, planta-

операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя

одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновре-

по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают

ris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры,

роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую

менно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют

фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи;

n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная

грань окружности сосуда.

между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерва

обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем

вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные

Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней

конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в

сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного

артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Лате-

области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия.

течение 3— 4 нед.

пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную

рально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus commu-

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение

артерию изолируют от одноименной вены.

nis. Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По

наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут

больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверх-

Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гной-

сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной

задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия,

ностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости

ной инфекции из полости сустава.

ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней

сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая

и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят

Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина

поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим

от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль-

кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и

и ее хрящевая губа, labium acetabulare, охватывают более половины

сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие

шой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный

сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут

головки бедренной кости. Суставная капсула тазобедренного сустава

лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются

нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасци-

разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кож-

прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким

выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

ей, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он

но-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы средне-

образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава. Внутри

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на

прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в про-

го слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клет-

сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично

уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea

межутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную

чатке на квадратной мышце бедра.

задняя поверхности шейки бедренной кости. В случае распространения

на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной

ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и

Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработка

воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном

мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней

выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцо-

ран производится только антисептиками. При первичной хирургической

воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют

поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверх-

вый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочета-

так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы,

ностную. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. 1. Циркуляр-

Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного

ют с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается

менее подкрепленным связками. Связки тазобедренного сустава делятся

ный разрез кожи, ПЖК и фасции, 2. разрез мышц до кости по краю

вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный

обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются

на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка —

сократившейся кожи, 3. повторный разрез мышц до кости по краю

поздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в

сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны

связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris со всех сторон

сократившейся и оттянутой кожи.

сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторич-

производят в определенной последовательности. После иссечения

окутана синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупре-

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подко-

ный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны

нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольча-

ждающим переломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки, a.

ленной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Циркулярный

первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичный

том переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкост-

lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабже-

обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда

поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вто-

ницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия

нии головки бедра. Внесуставные связки тазобедренного сустава укреп-

вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повре-

ричным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные

мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возмож-

ляют фиброзный слой его капсулы. Подвздошно-бедренная связка, lig.

ждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы

сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом

ность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первич-

iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на

выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения

фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия перио-

ной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность

передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной

поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-

дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. Нейрора-

иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регене-

частей. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится кнутри

держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда

фия, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первич-

рации нерва или прочного срастания сухожилий.

от предыдущей. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укреп-

выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приот-

ной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов повреж-

ляет медиальную часть суставной капсулы. Переднее слабое место