Направлення на обовязковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище________________________________________________

Імя ____________________________________________________

Рік народження___________________________________________

Оформлення по професії (посаді)____________________________

Характеристика робочого місця_____________________________

Додаток 1 пп. ______до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. № 555

Додаток 2 пп. ______до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. № 555

Підпис уповноваженої

власником особи _______________

П.І.П.

Дата________________

Висновок медичної комісії:

Придатний (непридатний) до роботи по професії (посади) у контакті з небезпечними та шкідливими виробничими факторами, речовинами (згідно з положенням № ___ пп. наказу МОЗ) у несприятливих умовах праці (згідно додатку пп. ____ наказу МОЗ___).

Місце печатки  медичне

профілактичного закладу (ЛПЗ)

Заступник головного лікаря МСЧ

(ЛПЗ, поліклініці профнагляду)

Лікартерапевт цехової (територіальної,

лікарняної) дільниці (зав. відділенням

профілактики або поліклініки профнагляду)

Дата ”__”___________

Додаток № 2

Акт визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам

від “__”_____________200__ р. 1.Мною_________________________________________________

(П.І.П. лікаря по гігієні праці назва територ. санепідстанції)

у присутності____________________________________________

(П.І.П. представника власника)

________________________________________________________

(П.І.П. представника профкому)

проведено визначення контингенту осіб_______________________________ _________________________________________________________________

(назва обєкта, відомча належність.)

які підлягають періодичному медичному огляду в 200__р.

Назва цеху (дільниці)	Професія (посада)	Шкідливий небезпечний фактор	1,2№ пункту додатка наказу МОЗ СРСР від 29.09.89р. №555	Ксть осіб, які підлягають огляду
				всього	в т.ч. жінок
1	2	3	4	5	6

Всього по обєкту (вказати тільки загальну кількість осіб, які підлягають огляду)

Підписи ____________________

(лікар санепідстанції)

____________________

(представник власника)

____________________

(представник профкому)

Акт прийнятий до виконання _______________________________

(дата, П.І.П., посада)

Додаток №4

Заключний акт за результатами періодичного медичного огляду

працівників________________________________________________________

(назва підприємства)

від ”___”____________200_ р.

I. Комісія в складі:

1. Заступника головного лікаря МСЧ (ЛПЗ, поліклініки)

__________________________________________________________________

2. Спеціалістів лікувальнепрофілактичного закладу

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Представників власника підприємства_______________________________

(П.І.П.)

4. Профкому_______________________________________________________

(П.І.П.)

За участю лікаря по гігієніпраці________________________________________________________

(назва санепідстанції)

__________________________________________________________________ (П.І.П. лікаря)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

II. Встановила:

Перелік контингентів, шкідливих і небезпечних факторів		Підлягало огляду за планом		Доглянуто	Процент виконання
1		2		3	4
	1.Всього працівників, з них: а) осіб віком до 21 року б) жінок в) осіб пенсійного віку 1.1. В т.ч. підлягають дії шкідливих і небезпечних факторів
	1.1.1. Пил  всього з них жінок 1.1.2. Шум  всього з них жінок 1.1.3. Вібрація  всього з них жінок 1.1.4. Хімічні речовини (при необхідності розшифрувати)  всього з них жінок 1.1.5. Іонізуючи випромінювання  всього з них жінок 1.1.6. Неіонізуючі випромінювання (розшифрувати)  всього з них жінок

2. При огляді виявлено:

2.1. Кількість осіб з підозрою на профзахворювання (профінтоксикацію) вперше  всього___________________________________________________­­­­___________

з них жінок___________________________________________________________

2.2. Кількість осіб, які вперше одержали інвалідність по профзахворюванню____________________________________________________

2.3. Кількість осіб, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше______________________________________________

2.4. Кількість осіб, які підлягають до обстеженню  всього __________________

з них жінок___________________________________________________________

2.5. Кількість осіб, у яких вперше виявлені захворювання

всього_______________________________________________________________

з них жінок___________________________________________________________

2.6. Кількість осіб, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоровя

всього________________________________________________________________

з них жінок____________________________________________________________

2.7. Кількість осіб, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоровя_____________________________________________________________

всього__________________________________________________ ____________

з них жінок__________________________________________________________

2.8. Кількість осіб, яких необхідно направити на МСЕК

всього________________________________________________________________

2.9. Кількість осіб, яким встановлено діагноз профзахворювання (отруєння) у минулі роки

всього_______________________________________________________________

з них жінок___________________________________________________________

2.10. Кількість осіб, які підлягають направленню:

2.10.1. На амбулаторне лікування________________________________________

2.10.2. На стаціонарне лікування _______________________________________

2.10.3. На санаторнекурортне лікування________________________________

2.10.4. В профпатологічний центр, клініку профзахворювань____________________________________________________

2.11. Кількість осіб, які потребують дієтхарчування і лікувальнепрофілактичного харчування_________________________________

2.12. Кількість осіб, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного рокувсього__________________________________________________

3. За результатами перевірки виконання акта попереднього року (пп. 2.3 2.4 2.62.8 2.10)_________________________________________________________

4. За результатами медичного огляду комісія рекомендує комплекс оздоровчих заходів:

4.1.Власнику_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.2.Головіпрофкому_________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Головному лікарю лікувальнепрофілактичного закладу _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Керівник

лікувальногозакладу ____________

М.П. Підпис

Із заключним актом ознайомлені та одержали

Власник підприємства __________________________________

П.І.П. підпис

Представник трудового колективу ________________________________

П.І.П. підпис

Лікар по гігієні __________________________________

(назва санепідстанції)

__________________________________

П.І.П. підпис