2579

—бактериальный эндартериит и эндокардит;

—хроническая венозная недостаточность.

Лечение травматических аневризм до настоящего времени остается одним из сложных разделов сосудистой хирургии. Метод оперативного вмешательства при травматических аневризмах зависит от вида аневризмы, ее локализации, времени существования и общего состояния больного.

11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов

Около 1—1,8 % диагностических исследований аорты и магистральных сосудов осложняется травмой артерий [Покровский А.В. и др., 1997].

Повреждения магистральных вен могут возникнуть при их катетеризации. После катетеризации верхней и нижней полых вен мы наблюдали кровотечение из подключичной вены в плевральную полость, гемомедиастинум, тромбоз подключичной и подвздошной вен, возникновение большой паравазальной гематомы при отсутствии повреждения магистральной артерии.

Венозное кровотечение как осложнение хирургических вмешательств

580

иногда создает гораздо большие трудности для гемостаза, чем артериальное кровотечение. При кровотечении из поврежденного сосуда не следует накладывать кровоостанавливающие зажимы без зрительного контроля. Следует прижать сосуд пальцем или тупфером, осушить рану отсосом и произвести ревизию зоны повреждения. Мы разделяем мнение В.Я.Васюткова (1976, 1978), А.Н.Веденского (1978) и М.П.Вилянского (1984) о том, что в подобной ситуации большую опасность представляет, как правило, не столько кровотечение, сколько неправильные меры, которые предпринимают хирурги для его остановки. Эти действия могут привести к еще более тяжелым осложнениям.

Для остановки кровотечения хирурги нередко пытаются выделить сосуды путем расширения раневого канала. Возобновляющееся при этом кровотечение очень затрудняет ориентировку в ране, кровоостанавливающие зажимы накладывают на место предполагаемого повреждения без визуального контроля. Таким способом редко удается остановить кровотечение, и, кроме того, дополнительно травмируются сосуды и нервные стволы. Ревизию магистральной артерии и вены в данной ситуации всегда

затем после выполнения реконструкции сосудов повторно иссекают нежизнеспособные ткани [Новиков Ю.В., 1977]. Антибиотикотерапию необходимо начинать интраоперационно, используя антибиотики широкого спектра действия и их комбинации, и продолжать лечение в течение 5—7 дней после операции.

Важной проблемой лечения больных с повреждениями сосудов в послеоперационном периоде является предупреждение тромбоза реконструированного сосуда. С этой целью широко применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. Однако до настоящего времени нет единого мнения о необходимости применения антикоагулянтов после восстановительных операций на кровеносных сосудах. Одни авторы рекомендуют назначать гепарин, другие считают антикоагулянтную терапию недостаточно обоснованной, так как у больных с обширным повреждением мягких тканей, переломами костей его применение может привести к образованию обширных гематом или кровотечению. Если целесообразность гепаринотерапии после операций на артериях среднего и большого диаметра спорна и должна решаться индивидуально, то после операций на артериях и венах малого диаметра вопрос решается в пользу применения гепарина. Длительность антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде в среднем составляет 7—10 дней. В первые 3—4 дня суточная доза гепарина — 30 000 ЕД, в течение следующих 3—4 сут дозу препарата уменьшают до 20 000 ЕД. В последующие дни вводят 10 000 ЕД гепарина. Достойной заменой гепарину в настоящее время является фраксипарин. Антикоагулянтную терапию обязательно проводят под контролем времени свертывания крови.

Наряду с антикоагулянтной терапией с первых суток необходимо применение дезагрегантов. Широкое применение нашли препараты трен-

582

тал, тиклид, аспирин, реополиглюкин. Важной задачей послеоперационного периода у больных с повреждениями сосудов является борьба с постишемическим синдромом.

Лечение постишемического синдро-

ма. Одним из наиболее тяжелых осложнений острой ишемии конечности является реакция организма в ответ на включение в общий кровоток ишемизированного органа.

Развитие нарушений гомеостаза в ответ на реваскуляризацию длительно ишемизированной конечности, получивших в литературе название синдрома "включения", связывают с поступлением в кровоток из ишемизированного органа веществ, обладающих токсическими свойствами и образующихся в тканях в условиях циркуляторной гипоксии. После восстановления магистрального кровотока у больных с наличием острой ишемии конечности необходимо в послеоперационном периоде проводить интенсивное лечение, направленное на борьбу с интоксикацией и нарушением гемодинамики. Важное значение имеет профилактика отека конечности. С этой целью широко используют ингибиторы протеаз, в частности контрикал.

И.И.Затевахин и соавт. (1978) на основании экспериментальных исследований предложили при острой ишемии конечности с целью профилактики развития постишемических нарушений использовать метод гемосорбции.

Мы тоже являемся сторонниками широкого внедрения в клиническую практику гемосорбции при острой ишемии конечности.

Гемосорбцию производят с использованием отечественного аппарата экстракорпоральной гемосорбции АЭГ-01-4, при оказании помощи вне специализированного отделения — с применением портативного аппарата (перистальтический дозирующий насос, колонка с сорбентом, щелевые насадки и магистрали). Для сорбции используют насадки на гемо-

сорбционные колонки объемом 200—250 мл3 и сорбент марки ИГИ и СКТ. Продолжительность сеанса гемосорбции от 30 до 60 мин, скорость перфузии 100—150 мл/мин. В зависимости от выраженности клинических проявлений интоксикации и результатов токсикологических исследований проводим 2—3 сеанса детоксикации каждому больному.

Нами предложено сочетание интраоперационной гемосорбции аппаратом АЭГ-01-4 с одновременным проведением внутриартериальной инфузии. Целесообразным является сочетание гемосорбции с оксигенированием крови. Кроме того, аппарат АЭГ-01-4 благодаря своим техническим данным может быть использован для проведения длительной внутриартериальной инфузии.

После проведения экстракорпоральной детоксикации мы всегда отмечали улучшение общего состояния больных, стабилизацию показателей гемодинамики, восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь почек.

Предложенная нами методика заключается в следующем (рис. 11.19). После ревизии дистального сосудистого русла и удаления продолженных тромбов мы мобилизуем устье большой подкожной вены в овальной ямке и перевязываем все ее притоки. Через культю большой подкожной вены вводим два силиконовых катетера из одноразовой системы для забора или переливания крови: один — в центральном направлении в подвздошную вену, другой — в ретроградном направлении в общую бедренную вену. На вены поверх катетеров накладывали мягкие турникетыдержалки, что исключало прямое поступление венозной крови из конечности в центральное русло. Кровоток в артерии восстанавливали наложением сосудистого шва, силиконизированные катетеры подключали к аппарату гемосорбции. Кровь из бедренной вены поступает в сорбционный контур и после очистки от

Рис. 11.19. Подключение аппарата гемосорбции (объяснение в тексте).

продуктов нарушенного метаболизма возвращается по подвздошной вене в общее русло. По окончании гемосорбции катетеры из венозного русла извлекали, на устье большой подкожной вены накладывали лигатуру. Предложенный способ исключает необходимость выключения конечности из общего кровотока на период аутогемоперфузии, в том числе при проведении регионарной перфузии аппаратом; исключается поступление токсинов в центральное русло вследствие блокирования венозного кровотока по поверхностной кровеносной системе в области овальной ямки; максимально увеличивается эффективность детоксикации за счет поступления крови на гемосорбцию непосредственно из ишемизированного органа; сокращается длительность оперативного вмешательства в связи с отсутствием необходимости

583

катетеризации магистральной артерии и наложения сосудистого шва на магистральную вену; исключается повреждение макро- и микрососудистого русла перфузатом и др.

В последние годы при лечении постишемического синдрома мы применяем центрифужный прерывистый (дискретный) плазмаферез на центрифуге РЦ-6.

Для этого периферическую вену пунктируем иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови СРД-А1-Д вместимостью 500 мл, имеющего контейнер-спутник (аналог отечественного "гема-кон" 450/300), содержащий консервант "глюцинар" с добавлением аде-нина.

С целью профилактики гипотонии через магистраль контейнера больному внутривенно переливаем 200— 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Производим забор крови в контейнер в объеме 550 ± 50 мл, который центрифугируем в течение 20 мин со скоростью 1500 об/мин. Во время центрифугирования через эту же вену производим замещение плазмы раствором реополиглюкина в объеме 400 мл.

По окончании процедуры в кон- тейнер-спутник с помощью плазмаэкстрактора переводили плазму, которую впоследствии утилизировали. С целью снижения вязкости эритроцитарной массы в нее вводили и ре-

инфузировали больному 100 мл физиологического раствора. По показаниям проводили 2—3 сеанса плазмафереза с интервалом 2—3 дня. В течение одного сеанса у пациента удаляли в среднем 316 ± 27 мл плазмы. Вся процедура плазмафереза занимала 50—60 мин. Использовали одну вену больного. Данная методика требует специального оборудования и может применяться только в специализированном отделении.

Большое значение в послеоперационном периоде имеют лечебная физкультура и массаж. Активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности больные способны производить в первые дни после операции. Объем движений следует увеличивать постепенно, чтобы не нарушить целостность сосудистого шва. Ходить разрешают обычно к 10му дню после операции. Лечебную физкультуру и массаж сочетают с физиотерапевтическими процедурами (парафин или озокерит на область суставов, УВЧ или ионофорез на область рубца), при повреждении нервных стволов применяют электростимуляцию мышц.

Наличие у больных с травмой сосудов ишемии IV степени, т.е. тотальной контрактуры мышц при полном отсутствии чувствительности и движений или гангренозных изменений тканей, является показанием к ампутации конечности.

Однако острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кислородного голодания тканей и снижения иммунобиологических механизмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекции.

При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря усугубляет синдром взаимного отягощения. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показывает, что кровопотеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой — невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полостей.

11.3.1. Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов

По материалам Великой Отечественной войны, на этапах медицинской эвакуации 96 % всех ранений сосудов составляют ранения сосудов конечностей. На долю изолированных ранений артерий приходилось 47,1 %, сочетанных ранений артерий и вен — 49,2 %, изолированных ранений вен — 3,7 %. Частота ранений крупных артерий различных областей составляла: головы и шеи — 1,21 %, груди — 0,54 %, таза и живота — 1,13 %, верхней конечности — 38,5 %, нижней конечности — 56,47 % [Петровский Б.В., Плоткин Ф.М., 1949].

По данным И.А.Юрихина и соавт. (1991), в Афганистане частота ранений сосудов составила 3 %. Изолированные огнестрельные ранения артерий отмечены у 67,6 % раненых. В 43.4 % случаев имелись огнестрельные ранения артерий и вен, а у 42,6 % они сочетались с повреждением трубчатых костей и у 45 % — нервов, изолированное ранение вен наблюдалось у 21 % раненых. Ранения сонных артерий составили 4 %, подключичных — 3 %, подмышечных — 2 %, бедренных — 27,8 %, подколенных — 12.4 % и артерий голени — 2 %. Таким образом, преобладали ранения нижних конечностей — 57,8 %. Шок при повреждении магистральных сосудов в Афганистане диагностировали у 83,8 % раненых.

В вооруженном конфликте в Чеченской республике (1999—2000) частота огнестрельных повреждений магистральных сосудов составила 2,5— 3,5 %. Повреждения нижних конечностей наблюдались у 56,4 %, верхних — у 38,3 % раненых. Сочетанные повреждения отмечены в 30 % случаев. Выраженная кровопотеря и шок выявлены у 82,7 %.

Полная классификация ранений сосудов очень сложна ввиду множества вариантов ранений самого сосуда, комбинаций с повреждением окружающих тканей, определяющих дальнейшее течение травмы, вида поврежденного сосуда, его местоположения и других признаков.

Следует различать три основных вида повреждений кровеносных сосудов:

•изолированные ранения артерий;

•изолированные ранения вен;

•сочетанные ранения артерий и сопровождающих вен.

Вотдельную группу принято выделять отрыв или размозжение конечности с повреждением сосудистонервного пучка.

П.Г.Брюсов (1996) предлагает следующую классификацию повреждений магистральных сосудов.

587

Клиническая картина ранений со-

судов. Кровотечение является основным признаком ранения сосуда, патогномоничным для этого вида травмы. Характер кровотечения позволяет поставить диагноз ранения и определяет объем неотложной помощи. Кровотечения, возникающие при огнестрельных ранениях, классифицируются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра сосудов, места излияния крови.

По виду различают артериальное, венозное, артериально-венозное (смешанное), капиллярное и паренхиматозное кровотечения. По направлению — наружное, внутритканевое и внутриполостное. По срокам — первичное, вторичное, раннее, позднее, рецидивирующее или повторное.

Диагностика ранения сосуда предельно проста при наличии наружного кровотечения. Если раненый

588

сосуд закрыт тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрыто сдвинувшимися тканями и отсутствует наружное кровотечение, диагноз затруднен. Особенно трудной диагностика кровотечения, в том числе и наружного, становится на поле боя, в темное время суток, в зимний период и т.д. В такой ситуации приходится ориентироваться на косвенные признаки кровотечения и кровопотери. Если учесть, что первую помощь на поле боя оказывают лица младшего и среднего медицинского персонала, становятся понятными ошибки, допускаемые в определении показаний к наложению давящей повязки или кровоостанавливающего жгута.

Выше было сказано, что первичное кровотечение при определенных обстоятельствах может остановиться самостоятельно. Этому способству-