Экономические основы системы обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений основных финансовых источников, наполняющих систему ОМС любого субъекта РФ (М. Пирогов, А. Черепанова, 2005):

- средства работодателей. Сбором данных средств занимается Министерство по налогам и сборам и перечисляют средства на счет Территориального фонда ОМС;

- средства бюджетов субъекта РФ;

- средства, поступающие в виде субвенций и субсидий из Федерального фонда ОМС;

- средства Пенсионного фонда РФ, поступающие на цели персонифицированного обеспечения медицинской помощью лиц пенсионного возраста необходимыми финансовыми ресурсами.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС, в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов по ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплаты труда. В 2001 г. он был установлен в размере 3,6% (0,2% направляются в федеральный, 3,4% в территориальные фонды ОМС). В соответствии с Федеральным законом «О введение в действие части второй Налогового кодекса РФ; с 01.01.01г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков составляет 35,6%, в том числе в Пенсионный фонд РФ – 28%, Фонд социального страхования РФ – 4%, Федеральный фонд ОМС – 0,2%, территориальные фонды ОМС – 3,4%.) Платежи на ОМС неработающего населения предусматривается в соответствующих бюджетах.

С января 2005 года произошли изменения ставки единого социального налога – по которым 2 % отчисляются в Территориальный фонд ОМС , 0,8% в Федеральный фонд ОМС. Это сразу же отрицательно сказалось на финансировании системы ОМС.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Организационно-правовая основа системы обязательного медицинского страхования

Объектом ОМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В системе ОМС определены четыре субъекта - носителя юридических прав и обязанностей:

• гражданин (застрахованный) – работающие и неработающие граждане

• страхователь

• страховая медицинская организация (СМО)

• медицинское учреждение (МУ)

Страхователями при ОМС являются для неработающего населения – администрация территориальных образований, для работающего населения – работодатель (юридические лица), занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и являющийся плательщиком налогов.

Страхователи обязаны заключать договоры ОМС в пользу конкретных граждан сразу после подписания с ними трудового договора. С момента расторжения трудовых договоров обязанности страхователей по обязательному медицинскому страхованию прекращаются и переходят к другим страхователям. Права и обязанности страхователя определены ст. 9 Закона РФ.

Застрахованный по ОМС – лицо, в пользу которого заключен договор ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ, а так же на территории других государств, с которыми РФ имеют соглашение о медицинском страховании граждан.

Ведение медицинского страхового полиса позволило создать систему учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, стал полноправным участником процесса в системе ОМС, получил юридическую основу для защиты своих прав. Каждый застрахованный в системе ОМС имеет право (Закон РФ, 1991 г.):

• выбирать страховую медицинскую организацию;

• выбирать медицинское учреждение и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;

• получать бесплатно медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству договоров ОМС;

• получать медицинские услуги на всей территории РФ;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

При страховании формируется информационная база застрахованных лиц, включающая унифицированные параметры (номер и серию страхового полиса) и персонифицированные параметры (фамилию, имя, отчество, пол, возраст и другие индивидуальные характеристики застрахованного лица.

Обязательное медицинское страхование населения