- •Раздел 13 Медицинское страхование населения
- •Обязательное медицинское страхование
- •Экономические основы системы обязательного медицинского страхования
- •Организационно-правовая основа системы обязательного медицинского страхования
- •Застрахованные лица
- •Медицинский полис
- •Фонды обязательного медицинского страхования
- •Финансирование учреждений здравоохранения из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (омс) Порядок финансирования расходов лпу из средств территориального фонда
- •Порядок отчета лпу о расходовании финансовых средств омс
- •Р е е с т р № 1 на пролеченных больных в лпу _____________ отделение ____________ для финансирующего органа - территориальный фомс с__199_ по 199_г.
- •Финансовые санкции
- •Требования к оформлению сводного отчета о движении финансовых средств при оказании стационарной помощи по территориальной программе омс
- •Сводный отчет
- •Итоги развития системы обязательного медицинского страхования в российской федерации
- •Недостатки существующей системы обязательного медицинского страхования
- •Добровольное медицинское страхование
- •Субъекты медицинского страхования
- •Страхователь
- •Страховщик
- •Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования
- •Правила и программы добровольного медицинского страхования
- •Финансовые расчеты Фонда и смо по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу
- •Расчет финансирования смо оао «Ижевская медицинская страховая компания» по дифференцированному подушевому нормативу
- •Контрольные вопросы к разделу:
- •Литература:
- •Государственный контракт № _____
- •I. Предмет контракта и обязанности сторон
- •Договор № ________ обязательного медицинского страхования работающих граждан
- •1. Предмет договора и обязанности сторон
- •2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
- •3. Срок действия договора страхования
- •4. Ответственность сторон
- •5. Дополнительные условия
- •Юридические адреса сторон
Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования
застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, которое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предложенный страховщиком список;
застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по ему мнению ему необходим. В стационаре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не предусматривает;
по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслуживания, лечения, консультации;
в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников;
по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лечение, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;
предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лечении, вакцинация, предоставление при лечение на дому престижного медоборудования;
застрахованный имеет право на обеспечение правовой защиты;
скидки на лекарственные препараты
- застрахованный имеет право включить в договор пункт о возврате до 30% страхового взноса при отсутствии страхового случая за указанный в договоре период.
Правила и программы добровольного медицинского страхования
Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя программу ДМС. Страховая программа бывает: стандартная, индивидуальная и коллективная. Медицинская помощь в программу ДМС включается во всех случаях в объеме сверх программы ОМС не допускается дублирование.
Правила ДМС содержат условия страхования:
определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
порядок заключения и ведения страхового договора;
условия выплаты страхового возмещения
перечень стандартных исключений из страхового покрытия.
Задача
Финансовые расчеты Фонда и смо по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу
При осуществлении финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансовые расчеты Фонда с СМО производятся ежемесячно на основании представленных СМО в Фонд баз данных, отчетов, сводных счетов, протоколов согласования половозрастной численности застрахованных и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных в соответствии с Временным порядком определения нормативов финансирования Территориальной программы ОМС по стационарной и стационарозамещающей помощи.
Объем финансирования k-ой СМЩ (Pk) на месяц определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования ТП ОМС для k-ой СМО, численности застрахованных в СМО граждан, суммы межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в k-ой СМО граждан в ЛПУ РФ за пределами территории УР, суммы средств на ведение дела СМО:
Pk = Нсд k* Чзk - Мp k + Рвд k
где Нсд k - подушевой норматив финансирования для k-ой СМО;
Чзk – численность граждан, застрахованных k-ой СМО;
Мp k – сумма межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному k-ой СМО, в ЛПУ РФ за пределами территории УР;
Рвд k – сумма средств на ведение дела.
Сумма средств на ведение дела СМО (Рвд k) рассчитывается по следующей формуле:
Рвд k = (Нсд k* Чзk) * N – (если N – относительный показатель) или
Рвд k = Чзk * N – (если N – абсолютный показатель),
где N – норматив средств на ведение дела СМО, устанавливаемый в % или рублях Правлением Фонда.
Объем ежемесячно направляемых в СМО финансовых средств (Рсмо k) рассчитывается исходя их объема финансирования k-ой СМО (Рk) на месяц, суммы сверхлимитных средств запасного резерва СМО (ЗР), суммы ранее направленных средств по подушевому нормативу (А) на текущий период.
Рсмо k= Рk - ЗР – А
При отсутствии подушевого финансирования расчеты со СМО по принятым к оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной по ТП ОМС в объемах договора, производятся перечислением средств на лицевые счета СМО по средствам ОМС, с учетом ранее выданных авансов.
Рассмотрим расчет финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу на примере ОАО «Ижевская медицинская страховая компания»: