Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы новорожденного ребенка.

Кора головного мозга новорожденного, несмотря на незаконченность раз­вития, способна не только принимать сигналы, но и участвовать в осуществле­нии рефлекторных реакций. В первые месяцы после рождения регуляция ос­новных жизненных функций осуществляется преимущественно таламо-паллидарной системой. Развитие безусловных и условных рефлексов во мно­гом зависит от анатомической и функциональной зрелости экстерорецепторов. Слуховой анализатор анатомически и функционально сформирован на столь­ко, что способен воспринимать звуковые раздражители сразу после рождения ребенка. Новорожденные, и даже недоношенные, дети реагируют на звуки вздрагиванием, изменением дыхания, пульсацией родничка, миганием, закры­ванием глаз и др. Отчетливая реакция на звук обнаруживается в спокойном со­стоянии ребёнка и почти не отмечается во время крика, кормлении и глубоко­го сна. К моменту рождения корковый и подкорковый отделы зрительного анализатора морфологически подготовлены к функционированию, зрительный нерв и сетчатка имеют признаки неполного развития. В первые 2-3 недели у ребёнка наблюдается физиологическая светобоязнь. К моменту рождения у доношенных детей выражены безусловные рефлексы: пищевой (сосательные и глотательные движения), оборонительный (мигание глаз), ориентировочный (движение глаз в освещенную сторону). На основе их возникают условные рефлексы, вначале элементарные, а затем и более сложные. У новорожденного ярко выражена пищевая доминанта - пищевой суммарный рефлекс, слабее вестибулярная, выражается в торможении ребёнка при быстрой перемене по­ложения тела. К концу 2-й и на 3-й недели жизни у ребёнка вырабатывается условный рефлекс на положение для кормления грудью и на покачивание в люльке. Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мига­тельного) движения век образуется к концу 1-го месяца.

Безусловные рефлексы и рефлексы позы.

Ребёнок рождается с комплексом рефлексов, которые играют важную роль в его развитии. В дальнейшем по мере развития коры головного мозга они тормозятся и на их базе развивается условные рефлексы. Поэтому значение процессов становления и угасание безусловных рефлексов имеет большое значение в оценке неврологического статуса ребенка раннего возрас­та.

В норме безусловные рефлексы обнаруживаются у новорожденных с пер­вых часов жизни и физиологичны до 2-3 мес., а затем начинают ослабевать и исчезают к 4-5 мес.

У глубоко недоношенных детей безусловные рефлексы тормозятся на 2-3 мес. позже, в зависимости от степени недоношен­ности. У здорового новорожденного выраженность ответных реакций, быстро­та их появления в ответ на стимуляцию зависит от генетически детермированного типа высшей нервной деятельности. Кроме того, у одного и того же ре­бенка возбудимость сменяется утомляемостью, сном, состоянием насыщения. Рефлексы выражены более отчетливо, если они вызываются в спокой­ной обстановке, когда ребенок не испытывает дискомфорт, а наносимые раз­дражения не причиняют ему боли.

Исследуя безусловно - рефлекторную сферу новорожденных и грудных детей, необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его пол­ноту, силу угасания и быстроту угасания.

Схема угасания безусловных рефлексов

Рефлексы и реакции	Месяцы жизни
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Поисковый рефлекс
Сосательный рефлекс
Хоботковый рефлекс
Ладонно-ротовой рефлекс
Хватательный рефлекс
Рефлекс Моро
Рефлекс опоры и автоматическаяпоходка новорожденного
Защитный рефлекс
Рефлекс Таланта
Рефлекс ползания
Реакции выпрямления и равнове­сия

Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля).

Поглаживание пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, вызывает опуска­ние рта и поворот головы в сторону. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибании головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Поисковый рефлекс выражен у детей до 3-4 месячного возраста, а затем тактильный раздражитель сменяется зрительным, и ребёнок оживляется при виде бутылки с молоком или приготовлении матери к кормлению.

Хоботковый рефлекс.

Быстрый удар пальцами по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, и губы вытягиваются в хоботок. “Хоботок” является постоянным компонентом сосательных движений. Рефлекс физиологичен до 2-3 мес. (рис.1).

рис.1

Сосательный рефлекс. Если поместить соску в рот новорожденному на глубину 3-4 см, ребенок совершает ритмические сосательные движения. Рефлекс физиологичен до 1-го года жизни.

Л

рис.2

адонно-ротовой рефлекс(рефлекс Бабкина). Надавливание на область ладони ближе к m.tenar вызывает открывание рта, сгибание головы, плеча и предплечья. Ребенок как бы стремится подтянуться к кулачкам. Ладонно-ротовой рефлекс является физиологически древним, на базе которого формируются разнообразные руко-ротовые реакции. Рефлекс ярко выражен в первые 2 мес. жизни, а затем начинает ослабевать и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь его отдельные компоненты (рис.2).

Х

рис.3

рис.4

ватательный рефлекс.Если поместить указательные пальцы врача на ладони новорожденного, не касаясь дорзальной стороны, и надавить на ладонь, происходит сгибание пальцев новорожденного и захватывание пальцев.

Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливание большим пальцем на подушечку стопы вызывает сгибание пальцев. Если нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит разгибание стопы и

Рис.3 Рис.4

веерообразное расхождение пальцев. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. (рис.3,4).

Р

рис.5

ефлекс Моро. Рефлекс вызывается различными приемами-ударами по поверхности, на которой лежит ребенок, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием ног. Наилучшим является следующие приемы: ребенок лежит на левой руке исследующего. Правой рукой голова удерживается в состоянии сгибания. Внезапно голову опускают, вызывается хватательный рефлекс, затем ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального стола, и внезапно опускают его руки.

О

рис.6

тветной реакцией является отведение рук в стороны и открывание кулачка-1-вая фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение 2-рая фаза рефлекса Моро. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 мес., а затем начинается угасание и после 4 мес. можно наблюдать лишь отдельные его компоненты (рис.5,6).

Р

рис.8

рис.7

ефлекс опоры. Рефлекс автоматической походки.Положение вертикальное, голова вверх. У новорожденного нет готовности к стоянию, но имеется способность к опорной реакции. Если взять ребенка под мышки, удерживая пальцами, то он сгибает ноги во всех суставах поставленный на опору, ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция ног является подготовкой к шаговым движениям (рис.7,8). Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденного).

П

рис.7

ри шаговых движениях новорожденного руки остаются интактными, нет реакции равновесия. Если его отпустить, он сразу падает.

Н

рис.9

рис. 9

оворожденный ходит на согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах. В связи с более сильным сокращением аддукторов, физиологичным для этого возраста, иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голени и стоп, что напоминает походку при детском церебральном параличе. Реакция опоры и автоматическая походка до 1,5-2 мес. И только к концу 1-го года жизни развивается самостоятельное стояние и ходьба (рис.9).

З

рис.10

ащитный рефлекс. Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс физиологичен до 1-го года жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть ребенка в сторону, он может задохнуться (рис.10).

Р

рис.11

ефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника новорожденный изгибает позвоночник так, что он образует дугу, открытую в сторону раздражителя, голова поворачивается в туже сторону, нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. В первые дни жизни ребенка этот рефлекс ослабевает и хорошо вызывается с 5-6-го дня жизни. Физиологичен рефлекс до 3-4 мес. (рис.11).

Р

рис.12

рис.13

ефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцем, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает

голову, лордозирует туловище, приподнимает таз, сгибает руки и ноги. Этот рефлекс вызывает отрицательную реакцию со стороны новорожденного, поэтому его надо вызывать последним. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. (рис. 12,13).

Р

рис.14

рис.15

ефлекс ползания(Бауэра). Положение на животе, голова по средней ли­нии. В таком положении ребёнок совершает ползающие движения - спонтан­ное

ползание. Если к подошвам подставить ладонь, то ребёнок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движения рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорожденного становятся вы­раженными после 3-4 дня жизни. Физиологичен рефлекс до 4 мес., затем уга­сает. Самостоятельное ползание начинает развиваться с 7-8 мес. (рис.14,15).

Основные процессы неонатального периода

Система	Физиологическая перестройка в неонатальный пе­риод	Переходные процессы (пограничные состоя­ния)	Патологические процессы, основой которых может являться пограничное состояние
Цен­тральная нервная система	Адаптация к рез­ко изменившимся условиям окру­жающей среды (температура, свет, звук, грави­тация и др. — «сенсорная ата­ка»), болевым на­грузкам в родах.	Синдром только что родившегося ребенка.	Депрессия при рожде­нии — легкая чернич­ная асфиксия. Общие симптомы (ги­первозбудимость или угнетение) при самых разнообразных заболеваниях.
Внешнее дыхание	Запуск. Расправ­ление легких. Со­зревание альвеол и аэрогематиче-ского барьера.	Транзиторная гипервентиляция	Транзиторное тахипноэ (СДР II ти­па). Респираторные нарушения.
Кровооб­ращение	Перестройка кро­вообращения, в связи с из­менением газо­обмена и отсутст­вием плацентарно- пуповинного кровотока (закры- тие шести фетальных коммуникаций)	Транзиторное крово­обращение (шунтирование). Транзиторное нару­шение метаболизма миокарда. Транзиторные поли-цитемия и гиперволе-мия без или с нару­шениями микроциркуляции.	Респираторные нару­шения. Сердечно­сосудистая недоста­точность. Тромбозы. Отечный синдром. Транзиторная желтуха.
ЖКТ	Перестройка в связи со сменой гемо- и амниотрофного питания на лактотрофное; заселение кишечника бактериальной флорой.	Транзиторный катар кишечника. Транзиторный дисбактериоз.	Заболевания ЖКТ вследствие неадекватного питания, инфицирование условнопатогенной и патогенной флорой, срыгивания, рвота.
Кожные покровы	Адаптация к более низкой температуре окружающей среды, тактильным раздражителям, микробному окружению.	Простая эритема. Токсическая эритема. Физиологическое шелушение. Транзиторный дисбиоценоз.	Приобретенные инфекционные и неинфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Обмен веществ	Перестройка в связи с гипоксемией в родах, изменениями газообмена, голоданием в первые дни жизни, новым видом питания, другим гормональным фоном.	Активированные гликолиз и гликогенолиз, липолиз. Транзиторные: гипогликемия, отрицательный азотистый баланс, гипербилирубинемиягипокальциемия, гипомагниемия, ацидоз,убыль массы, нарушения теплового баланса .	Симптоматические: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия, энергетическая недостаточность. Транзиторная лихорадка, потеря массы тела более чем 10 %. Респираторные нарушения,склерема, гипертермия, судороги.
Гемопоэз	Смена гемоглобина с фетального на взрослый тип. Активация лимфоцитопоэза.	Повышенный эритропоэз. Транзиторные: гипербилирубинемия лимфоцитолиз. Транзиторная активация миелопоэза.	Лейкопения. Лейкемоидные реакции при тяжелых инфекциях.
Гемостаз	Фазовые состояния в связи с поступлением тромбопластических веществ в кровь в родах, повышенной проницаемостью сосудистой стенки и гибелью эритроцитов, лейкоцитов.	Транзиторные: -активированный фибринолиз, недостаточность витамин К-зависимых факторов свертывания крови, низкая агрегационная активность тромбоцитов.	Геморрагическая болезнь новорожденных и вторичные геморрагические синдромы, тромбозы.
Органы мочевыде-ления.	Адаптация к измененной гемодинамике, гормональному фону, большим потерям воды.	Транзиторная- олигурия. Протеинурия. Мочекислый инфаркт.	Отечный синдром. Инфекция мочевыводящих путей. Азотемия.
Эндокрин. система	Адаптация к стрессу в родах. Адаптация к «лишению» гормонов фетоплацентарного комплекса.	Транзиторная гиперфункция гипофиза, надпочечников , щитовидной и поджелудочной желез, недостаточность околощитовидных желез.Половой криз.	Симпатоадреналовый криз. Недостаточность надпочечников. Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия, гипогликемия с неврологическими нарушениями. Транзиторный гипотиреоз, синдром дыхательных расстройств (СДР).
Иммунитет	Перестройка в связи с массивной антигенной агрессией (жизнь в нестерильных условиях при не сформированных барьерах, лактотрофное питание) на фоне стрессорного гормонального фона, окончанием поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту.	Транзиторный иммунодефицит, особенно выраженный в первые дни после рождения. Транзиторный дефицит хемотаксиса мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов.	Инфекционные болезни. Медленные инфекции.