Этиология и патогенез аллергии цитотоксического типа
Рис.11
В иммунологическуюстадию на модифицированные экзоаллергенами клетки и ткани образуются специфические IgG и IgM классов, способные активировать комплемент и иммуноциты: макрофаги, моноциты, гранулоциты, лимфоциты. Характерной особенностью является отсутствиепрямой сенсибилизации фагоцитоваллергенами. Завершает этот этап аллергии образование комплекса аутоаллерген – антитело (Аг – Ат).
В патохимическуюстадию комплекс Аг – Ат активирует комплемент с образованием его мембраноатакующих - С3b56789 и С5678 и опсонизирующих - С4b2а3bфрагментов. Опсонизирующие антитела активируют фагоцитоз и секрецию цитолитических медиаторов – АКР, лейкокинов, лизосомальных ферментов.
В патофизиологическуюстадию медиаторы разрушают не только антигенно измененные клетки и ткани, но и соседние – нормальные. Нередко этот деструктивный процесс приобретает генерализованный характер. Повреждающие эффекты реализуются следующими путями:
а - комплементопосредованной цитотоксичностью;
б – антителозависимым клеточным цитолизом.
При сенсибилизации лекарственными гаптенами цитотоксический тип аллергии чаще всего проявляется гемолитическими цитопениями: анемией, тромбоцитопениией, лейкоцитопенией. Он также в основерезус-конфликтной гемолитической болезниноворожденных, инфекционно – аллергических форммиокардита, гломерулонефритаи т.д. Действие цитотоксических антител не всегда заканчивается повреждением клеток. При ихневысоком титре, вместо повреждения может проявиться феномен стимуляции, что лежит, например, в основе этиологии болезниГревса – Базедова(тиреотоксический зоб).
7.2.4. Иммунокомплексный тип аллергии развивается на хорошо растворимые экзо- и эндоаллергены белкового прогисхождения (рис.12).
Этиология и патогенез аллергии иммунокомплексного типа
Рис.12
Иммунологическаястадия характеризуется продукцией специфическихпреципитирующихIgGиIgMклассов, которые образуют с аллергенами иммунные комплексы, способные долгое время свободно циркулировать в плазме крови. Впоследствии иммунные комплексыосаждаютсянабазальных мембранах капилляровпочек, альвеол и подкожной клетчатки, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. Особенности их распределения формируют специфический характер последующей патологии – локальной или генерализованной. Высокий уровень преципитирующих антител выявляется уже на 5 – 7 сутки после первичного контакта с аллергеном.
В патохимическуюстадию иммунные комплексы активируют системы плазменных медиаторов: комплемента, свертывающей системы крови (фактор Хагемана), калликреин – кининовой системы (брадикинин, каллидин и др.). Ряд компонентов этих систем, в свою очередь, активирует хемотаксис микро- и макрофагов в места фиксаций иммунных комплексов. В ходефагоцитоза иммунныхкомплексов фагоциты секретируют во внеклеточную среду свои медиаторы –пероксиды, лизосомальные ферментыи др.
Патофизиологическаястадия характеризуется повреждением медиаторами клеточных и неклеточных структур с развитием острого перифокального воспаления. Активация проагрегантов и прокоагулянтов создает условия для сладжирования крови и тромбоза сосудов с последующей ишемией тканей и развитием в них дистрофии и некроза.
Клиническиэтот тип аутоаллергии наиболее часто проявляется в виде альтеративного воспаления капилляров –васкулитов(капиллярииты) органов выделения: почек - гломерулонефрит, легких - альвеолит, кожи - дерматит.
Аллергия III типа на гомологичные или гетерологичные сыворотки может проявиться в виде сывороточной болезни. Для нее характерно вовлечение в процесс повреждения не только сосудов, но исоединительной тканикожи в виде эритематозной и папулезной сыпи, суставов в виде артрита, и внутренних органов в виде миокардита, эндокардита, гломерулонефрита, гепатита, острого отека легких и др. При значительной активации системы комплемента может развитьсяанафилактическийшок.
7.2.5. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) относится к Т - зависимой – клеточной реакции, без участия гуморального иммунитета. Она развивается набелковые компонентыбактерий, вирусов и других паразитов при ихвнутриклеточнойлокализации. ГЗТ обеспечивает также элиминацию эндогенных аутоаллергенов,мутантныхклеток и клетоктрансплантатов. Общая схема патогенеза ГЗТ представлена на рисунке 13.
Иммунологическаястадия начинается с обработки аллергенов макрофагами и презентации их антигенных детерминант Т-хелперам. Полноценная презентация обеспечивается ИЛ-1 - хемоаттрактантом и колониестимулирующим фактором для Т-хелперов. Затем Т-хелперы с помощью ИЛ-2 вовлекают в процесс сенсибилизации Т-киллерную субпопуляцию лимфоцитов.
Патохимическая стадия ГЗТ начинается с атаки аллергена сенсибилизированнымиТ-киллерами, в ходе которой они секретируют большое количество медиаторов -лимфокинов. Обычно в иммунологическую стадию образуется небольшое количество (1 – 2%) сенсибилизированных лимфоцитов, а основной пул клеточных участников рекрутируется ими в аллергию из числа несенсибилизированных клеток под действием тех же интерлейкинов и других лимфокинов. Наиболее важными лимфокинами в развитии ГЗТ являются:
♦- фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ) – способствует накоплению макрофагов в месте альтерации и усиливает их фагоцитарную активность;
♦- фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов;
♦- митогенные факторы: ИЛ-1,2, лимфоцитарный митогенный фактор (ЛМФ);
♦- факторы хемотаксиса макрофагов, нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов;
- факторы альтерации – лимфотоксины, пероксиды, лизосомальные ферменты и др.
Схема патогенеза ГЗТ
Рис. 13
В патофизиологическую стадию факторы альтерации уничтожают аллерген и разрушают находящиеся рядом с ним собственные ткани. В области поражения развивается воспаление преимущественноальтеративно-пролиферативного типа с образованиемгранулем, состоящих из фагов и формирующихся из них эпителиоидных и гигантских клеток, а также фибробластов и волокнистых структур.
Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе многих инфекционно - аллергическихзаболеваний: ревматизма, туберкулеза, сифилиса, бронхиальной астмы, поражения желёз внутренней секреции, а также реакций отторжения трансплантата.
Принципы терапиибольных аллергией. Разделение аллергических реакций на четыре основных типа в определенной степени условно, поскольку многие аллергены являются комплексными и могут вовлекать в иммунный ответ его гуморальные и клеточные механизмы одновременно или последовательно. Вместе с тем определение ведущего механизма патогенеза дает возможность установить главные медиаторы - эффекторы, чтобы блокировать их повреждающее действие.
Обычно лечение аллергии осуществляют в два этапа. На первомэтапе выводят больного из острого состояния, ана втором, в стадии ремиссии, обеспечивают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.
Этиотропная терапия аллергических заболеваний возможна в случаях инфекционной аллергии и достигается применением антибактериальных средств. В случаях неинфекционной аллергии следует, по возможности, исключить контакт с аллергеном (отказаться от пищи, вызывающей аллергию, уехать из местности на период цветения растений и даже сменить профессию).
Возможности патогенетической терапии на иммунологической стадии аллергии пока невелики. В тех случаях, когда аллергия обусловлена недостатком клона Т-супрессоров, применяют ихстимуляторы- левамизол, тималин и др. При иммунокомплексной аллергии возможно удаление циркулирующих иммунных комплексов гемосорбцией. Фармакотерапия, блокирующаяпатохимическую ипатофизиологическую стадию аллергии, более доступна:
При реагиновом типе аллергии применяют антигистаминные препараты (диазолин, лоратадин, эбастин и др.), адреномиметики (эфедрин), стабилизаторы мембран тучных клеток (интал, недокромил, кетотифен), кортикостероиды. Менее эффективны ингибиторы лейкотриенов - зафирлукаст и монтелукаст.
При цитотоксическом типе аллергии используют иммуномодуляторы, колониестимулирующие факторы, стимуляторы хемотаксиса.
При иммунокомплексном типе аллергии применяют иммуномодуляторы, иммунодепрессанты и ингибиторы гидролаз. Для подавления свободнорадикального окисления в клеточных мембранах используют антиоксиданты.
При ГЗТ наиболее эффективны глюкокортикоиды и другие иммуносупрессоры, а также иммуномодуляторы.
В остром периоде патогенетическая терапия аллергии подкрепляется симптоматической: применением кардиотонических, сосудосуживающих, бронхорасширяющих, отхаркивающих и др. средств.
В стадию ремиссииприбегают к специфической и неспецифической гипосенсибилизации.Смыслспецифическойгипосенсибилизации заключается в снижении чувствительности иммунной системы к аллергену. Для этого экстракт аллергена в чрезвычайно малых, но повышающихся дозах: 10-9, 10-8, 10-7М и выше, вводят больному в течение нескольких месяцев. Однако и эта процедура небезопасна, так как может вызвать обострение заболевания и даже анафилактический шок. В этих случаях обострение купируют, а гипосенсибилизацию прерывают. Принеспецифическойгипосенсибилизации больному вводят более сильный антиген, например, гетеровакцину, рассчитывая, что развившаяся нормальная иммунная реакция будет конкурентно тормозить аллергическую сенсибилизацию. Неспецифическую гипосенсибилизацию обеспечивают также методы физиотерапевтического и курортного лечения, нормализующие функции нейроэндокринной и иммунной систем.