Методические указания для преподавателей

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 7.

2. Название учебной темы: Анатомо-физиологические особенности нервной системы и органов чувств у детей. Психомоторное развитие детей, развитие статических и психических функций. Оценка нервно-психического развития детей. Оценка нервно-психического развития детей. Осмотр детей с оценкой НПР. Доношенный и недоношенный ребёнок. Признаки недоношенности.

3. Цель изучения учебной темы: Ознакомить студентов с основными анатомо-физиологическими особенностями нервной системы и органов чувств у детей. Освоить основные показатели нервно-психического развития детей разных возрастных групп. Научиться правильно оценивать уровень нервно-психического развития. Изучить основные безусловные рефлексы новорожденных и детей грудного возраста.

4. Хронокарта, расчет организационного потенциала:

№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	Монодидактические системы
			1	2	3	4	5	6	7	8
1	Учёт посещаемости	2
2	Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы	8		8
3	Программированный контроль исходного уровня знаний	15
4	Демонстрация больного с обсуждением группой	20				10	10
5	Работа студентов с учебно-методическим материалом	30					30
6	Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями	45					45
7	Разбор задач по теме занятия	30				30
8	Контроль конечного уровня знаний	15
9	УИРС	15					15

110

ОП (организационный потенциал)= ---------------- = 0,56 (56%)

180

5. План изучения темы:

   1. Эмбриональное развитие ЦНС

   2. Анатомо-физиологические особенности нервной системы и органов чувств у детей

   3. Принципы диагностики НПР

   4. Распределение детей по группам НПР

   5. Показатели НПР детей первого года жизни

   6. Безусловные рефлексы новорожденных и грудных детей

   7. Показатели НПР детей второго года жизни

   8. Показатели НПР детей третьего года жизни

   9. Определение нервно-психического развития ребенка 4-6 лет.

   10. Оценка нервно-психического состояния и развития школьников 7-15 лет

6. Изложение учебного материала:

Нервно-психическое развитие ребенка онтогенетически детерминировано и связано с этапным созреванием мозга и влиянием окружающей среды.

Закладка нервной системы происходит на 3-4 неделе эмбрионального периода. Процесс развития ЦНС в основе своей имеет генетическую программу, и состоит из 4 основных этапов:

• Появление нервной пластинки с последующим смыканием её краев и формированием нервной трубки;

• Образование мозговых пузырей с разделением передних пузырей на парные отделы;

• Миграция и дифференцирование нервных клеток;

• Последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга.

К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована. В то же время именно к этой системе предъявлены самые большие требования. Нервная система обеспечивает приспособление организма к условиям окружающей среды, она регулирует жизненно важные функции внутренних органов и обеспечивает их согласованную деятельность.

1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы и органов чувств

У новорожденного масса мозга составляет 1/8-1/9 массы тела, до конца первого года она увеличивается в 2 раза и равна 1/11-1/12 массы тела, в 5 лет 1/13-1/14, в 18-20 лет – 1/40 массы тела. Таким образом, чем меньше ребенок, тем масса головного мозга больше относительно массы тела.

У детей мозг кровоснабжается лучше, чем у взрослых, что объясняется богатством капиллярной сети. Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает повышенную потребность в кислороде быстро растущей нервной ткани. Отток крови от головного мозга у детей первого года жизни замедлен, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Этим объясняется склонность детей первого года жизни к нейротоксикозу при инфекционных заболеваниях вследствие аккумулирования токсичных веществ и продуктов нарушенного метаболизма. Этому же способствует повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Мозговая ткань у новорожденных богата водой, что способствует развитию такого осложнения при различных заболеваниях как отек головного мозга.

Серое вещество плохо дифференцировано от белого, практически отсутствует миелиновая оболочка. Более законченными в своем развитии к моменту рождения ребенка являются ядра гипоталамуса, продолговатый и спинной мозг. Поскольку кора головного мозга, пирамидные пути, полосатое тело к рождению ребенка развиты недостаточно и в функциональном отношении незрелы, деятельность всех жизнеобеспечивающих органов у новорожденного регулируется подкорковыми центрами. Несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными врожденными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности.

Наиболее незрелая у новорожденного кора головного мозга. Она обеспечивает формирование высшей нервной деятельности и созревает позже всех отделов – к 5-6 годам.

Процесс дифференциации нервных клеток сводится к значительному росту аксонов, их миелинизации, росту и увеличению разветвленности дендритов, образованию непосредственных контактов между отростками нервных клеток (так называемых межнейронных синапсов). Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни.

Дифференцировка нервных клеток заканчивается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению почти не отличается от коры взрослого человека. Миелинизация завершается к 5 годам.

Для новорожденного характерно преобладание процессов торможения над возбуждением, поэтому большую часть времени ребенок спит.

С первых дней жизни у ребенка функционируют все органы чувств. Отличительной особенностью новорожденного является недифференцированный характер всех его реакций, склонных к генерализации. Раздражение того или иного рецептора вызывает не локальную, а разлитую реакцию.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов - органы чувств – (обеспечивают передачу сигналов внешнего мира в специализированные центры) структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Органы зрения и слуха. Эти органы закладываются и развиваются параллельно с развитием всей ЦНС. К физиологическим особенностям органа зрения относятся светобоязнь (первые 3 нед), косоглазие (на 1--2-м месяце), нистагм, отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на 1-м году), низкая острота зрения (0,02 в первом полугодии, 0,1 к первому году, 1,0 к 5 годам).

Орган вкуса. Функционирует уже при рождении и к 4--5 мес дифференцируется полностью.

Орган обоняния. Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, к 7--8 мес он хорошо ощущает и слабые запахи.

Орган осязания. Достаточно дифференцирован уже у новорожденных. Раздражение кожи у ребенка вызывает общую реакцию в виде двигательного беспокойства. В 7--8 мес ребенок уже может точно прикоснуться к месту раздражения. На болевое ощущение ребенок реагирует как местно (отдергивает руку), так и общим беспокойством. Дифференцировать болевые точки ребенок начинает только к 7--8 годам. Реакция на температурные раздражители хорошо выражена и у самых маленьких: когда им тепло, они успокаиваются, холодно – плачут.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие развития его ЦНС возрасту, необходимо помнить следующее:

1) дифференцировка нервных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происходят в определенной последовательности;

2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздражения и его подкрепления (в раннем детском возрасте – пищевая доминанта);

3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка положительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологического субстрата и способствовать ему.

На процесс нормального образования нервных клеток влияют:

• Питание (оно должно быть рациональным по объему и составу);

• Импритинг – от первого впечатления, которое возникает у ребенка сразу после рождения, формируется характер его реагирования на факторы внешней среды. Это влияет на всю дальнейшую жизнь и деятельность организма. Как вы знаете, в настоящее время уже в родильном зале малыша укладывают на живот матери, прикладывают к ее груди. Долгое время он находится на естественном вскармливании. Все это является импульсом для хорошего развития нервной системы, нормального взаимоотношения между ребенком и матерью;

• Воспитание ребенка, родственные связи, полноценность семьи и моральный климат в ней.

2. Нервно-психическое развитие детей. Принципы диагностики.

Общие правила определения НПР:

• в теплом помещении;

• через час после кормления и не на голодный желудок;

• оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребенка на спине, затем на животе, в последнюю очередь – в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль.

Критериями оценки НПР являются:

• моторика;

• статика;

• условно-рефлекторная деятельность(1 сигнальная система);

• речь (2 сигнальная система);

• высшая нервная деятельность.

Моторика(движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.

Статика– это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Условно-рефлекторная деятельность– это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности (формирование условных рефлексов на внешние раздражители). К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения. На втором месяце жизни эти признаки проверяет невропатолог:

1) Для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу – при этом здоровый ребенок должен моргнуть веками;

2) для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую – при развитом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.

Основными задачами контроля за НПР ребенка являются:

1) определение уровня НПР,

2) наблюдение в динамике за изменением НПР,

3) своевременная корректировка НПР.

Основной показатель для врача — положительная динамика.

В связи с тем, что ребенок существо «биосоциальное», контроль за НПР должен быть комплексным, с обязательным учетом состояния здоровья, анамнеза, поведения и т.п.

Нервно-психическое развитие ребенка зависит от биологических и социальных факторов, условий режима жизни, воспитания и ухода, а также состояния здоровья ребенка. Задержка темпов психического развития может быть обусловлена неблагоприятным течением внутриутробного периода, т.к. при этом часто отмечаются поражения мозга, связанные с гипоксией, нарушаются темпы созревания отдельных сложных структур. Незрелость определенных отделов мозга в постнатальный период часто приводит к различным нарушениям нервно-психического развития. К неблагоприятным биологическим факторам относятся токсикозы беременности, угроза выкидыша, асфиксия, заболевания матери во время беременности, недоношенность и др. Имеют значение вредные привычки родителей (курение, злоупотребление алкоголем). Среди неблагоприятных социальных факторов выделяются неблагополучный семейный климат, неполная семья, низкий образовательный уровень родителей.

Темп развития ребенка снижается в связи с частыми острыми заболеваниями. Важную роль в развитии ребенка раннего возраста играет правильное его воспитание. Необходимо частое систематическое общение с ним, постепенное формирование у ребенка различных навыков и умений, развитие речи.

Ребенок развивается гетерохронно, т.е. неравномерно. Врач при оценке НПР смотрит в эпикризный срок те линии (показатели), которые к этому моменту развиваются наиболее интенсивно, т.е. ведущие линии.

Ведущие линии НПР ребенка в различные эпикризные сроки

Общепринятые обозначения линий развития ребенка:

ЗА — зрительный анализатор

СА — слуховой анализатор

Э, СП — эмоции и социальное поведение

ДО — движения общие

ДП — движения с предметами

ПР — понимаемая речь

АР — активная речь

Н — навыки

ДР — движения руки

СР — сенсорное развитие

ИЗО — изобразительная деятельность

И — игра

Г — грамматика

В — вопросы

Количественная оценка НПР детей

Количественная оценка НПР детей осуществляется:

• до 1 месяца (оцениваются отдельные анализаторы: СА, ЗА, ДО); Группы развития не определяются у новорожденного ребенка.

• от 1 месяца до 3-х лет (по четырем группам развития);

• от 4-х до 7 лет и старше (без отклонений; с отклонениями: сомато-вегетативного, эмоционального или психомоторного характера).

Выделяют 4 основные группы НПР:

I группа включает 4 подгруппы:

- нормальное развитие, когда все показатели соответствуют возрасту;

- ускоренное, когда имеется опережение на 1 э.с.;

- высокое, когда имеется опережение на 2 э.с.;

- верхнегармоничное, когда часть показателей имеет опережение на 1 э.с., а часть на 2 и выше.

II группа - это дети, имеющие задержку в НПР на 1 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 1 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии — 1 степень

б) 3–4 линии — 2 степень

в) 5 и более линий — 3 степень

негармоничное — с неравномерным развитием, когда часть показателей имеет задержку на 1 э.с., а часть опережает.

III группа - это дети, имеющие задержку в НПР на 2 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 2 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии — 1 степень

б) 3–4 линии — 2 степень

в) 5 и более линий — 3 степень

нижнегармоничное — с неравномерным развитием, когда часть показателей отстает (или опережает) на 2 э.с., а часть на 1 э.с.

IV группа- это дети, имеющие задержку в НПР на 3 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 3 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии — 1 степень

б) 3–4 линии — 2 степень

в) 5 и более линий — 3 степень

нижнегармоничное — с неравномерным развитием, когда часть показателей отстает (или опережает) на 3 э.с., а часть на 1 или 2 э.с.

Отставание на 3 и более эпикризных срока свидетельствует о наличии пограничного состояния или патологии. Эти дети нуждаются в консультации и лечении врачей специалистов.

Алгоритм определения групп нервно-психического развития

Для выделения группы НПР необходимо:

1) определить, есть ли задержка в развитии;

2) если имеется задержка в развитии, найти показатель с самым низким уровнем развития и по нему определить группу развития;

3) посмотреть, равномерна ли задержка (или опережение) в развитии или нет;

4) если задержка (или опережение) равномерна, определить степень задержки (или опережения);

5) если задержка (или опережение) неравномерна, определить степень неравномерности.

Оценка нервно-психического развития и здоровья у детей старше 4-х лет:

У детей до 7-ми летнего возраста оценивают:

• моторное развитие;

• сенсорное развитие;

• умственное развитие;

• игровую деятельность;

• поведение и навыки

Проводят оценку:

• а).вегетативного статуса;

• в).эмоциональный статуса;

• г).психомоторной стабильности.

У детей школьного возраста и подростков оцениваются:

• Эмоционально-вегетативная сфера (при опросе, беседе отмечать настроение, наличие страха);

• Соматовегетативные проявления (сон, аппетит, навыки опрятности);

• Вегето-диэнцефальные проявления (головная боль, утомляемость, плохая переносимость жары).

• Психомоторная сфера и поведение: поведение; вредные привычки; речь.

• Интеллектуальное развитие: успешное усвоение школьных программ; память; внимание; мышление.

Показатели НПР детей первого года жизни

Контроль за динамикой НПР в группе детей первого года жизни проводится близко к дате рождения ежемесячно (+5 дней)

К 1 месяцу

Начинает улыбаться в ответ на разговор взрослого (Э); сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете и плавно прослеживает за движущимся предметом; прислушивается к голосу взрослого, слуховое сосредоточение (СА); лежа на животе пытается поднимать и удерживать головку (ДО).

К 2 месяцам

Быстро отвечает улыбкой на обращение, разговор (Э); длительно следит за движущейся игрушкой или взрослым (ЗА); ищущие повороты головы при длительном звуке (СА); лежа на животе поднимает и непродолжительно удерживает головку (ДО); произносит отдельные звуки (АР).

К 3 месяцам

«Комплекс оживления» в ответ на эмоциональное обращение (Э); ищет источник звука (СА); сосредоточивает взгляд на лице говорящего с ним или игрушке, находясь в вертикальном положении на руках взрослого (ЗА); наталкивается руками на игрушки, висящие над грудью на высоте 10–15 см (ДР); лежит на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв голову, при поддержке под мышки крепко опирается о твердую опору ногами; длительно удерживает голову в вертикальном положении (ДО).

К 4 месяцам

Громко смеется в ответ на общение с ним (Э, СП); поворачивает голову в сторону источника звука и находит его глазами, по-разному реагирует на спокойную и плясовую мелодии (СА); узнает мать или другого близкого человека (ЗА); рассматривает, ощупывает и захватывает висящие над грудью предметы (ДР); гулит (АР); во время кормления придерживает руками грудь матери или бутылочку. Совершенствуются навыки, приобретенные ранее (Н).

К 5 месяцам

Узнает голос матери или другого близкого человека; различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи (СА, СП); по-разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого человека (ЗА, СП); четко берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее (ДР); долго лежит на животе, высоко подняв голову и опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот; ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки (ДО); подолгу певуче гулит (АР); ест с ложки (Н), радуется ребенку, берет из его рук игрушку (Э).

К 6 месяцам

Начинает реагировать на свое имя (СА, СП); свободно берет игрушку из разных положений и подолгу занимается ею (ДР); переворачивается с живота на спину; немного передвигается, начинает ползать (ДО); начинает лепетать (АР); хорошо ест с ложки, снимает пищу губами (Н).

К 7 месяцам

Разнообразно и долго занимается игрушкой (ДР); хорошо ползает (ДО); на вопрос «где?» находит взглядом предмет, расположенный в определенном месте (ПР); подолгу лепечет, произносит одни и те же слоги (АР); пьет из чашки, которую держит взрослый (Н).

К 8 месяцам

Игрушками занимается долго и разнообразно, при этом подражает действиям взрослого (ДР); встает, держась за барьер, стоит и опускается; сам садится, сидит и ложится; переступает, держась за опору (ДО); смотрит на действия другого ребенка, смеется или лепечет (Э, СП); на вопрос «где?» находит несколько предметов, расположенных в определенных местах; по просьбе взрослого выполняет разученные движения «ладушки» и др. (ПР); сам держит и ест корочку хлеба, пьет из чашки, которую держит взрослый (Н); громко и четко повторно произносит различные слоги (АР).

К 9 месяцам

Передвигается, слегка придерживаясь руками за предметы (ДО); действует с предметами по-разному, в зависимости от их местоположения и свойств — катает, открывает, гремит, нажимает (ДР); на вопрос «где?» находит знакомые предметы независимо от их постоянного месторасположения, знает свое имя, оборачивается на зов (ПР); подражает слогам, имеющимся в лепете (АР); пьет из чашки, слегка придерживая ее руками; спокойно относится к высаживанию на горшок (Н); делает плясовые движения под плясовую мелодию (СА), догоняет ребенка, ползет ему навстречу, подражает действиям и движениям другого ребенка (Э, СП).

К 10 месяцам

Действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним (Э, СП); длительно занимается игрушками; самостоятельно и по просьбе выполняет разученные действия с игрушками и предметами (ДР); держась за опору, поднимается на невысокую поверхность и спускается с нее, идет вперед с поддержкой за обе руки (ДО); по просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы, во время игры с ним выполняет разученные действия (догоню-догоню; сорока-воровка и т.д.) (ПР); подражая взрослому произносит новые слоги, которых не было в лепете (АР).

К 11 месяцам

Радуется приходу детей, избирательно относится к детям (Э, СП); овладевает новыми разученными действиями с предметами и начинает выполнять их по команде взрослого: накладывает кубик на кубик, надевает кольца на пирамидку и др. (ДР); делает первые самостоятельные шаги; стоит без поддержки (ДО); по просьбе взрослого приносит определенную игрушку, отыскивая ее среди других, выполняет разученные действия — кормит куклу, водит собачку (ПР); произносит первые слова-обозначения — кис-кис, ав-ав, дай (АР).

К 12 месяцам

Самостоятельно выполняет разученные действия с предметами: водит куклу, кормит, баюкает; переносит разученные действия с одного предмета на другой (начало сюжетной игры) (ДР); ходит самостоятельно (ДО); протягивает другому ребенку игрушку, ищет игрушку, спрятанную другим ребенком (Э, СП); различает предметы по форме, узнает на фотографии знакомого взрослого (ЗА); понимает названия предметов, игрушек, имена некоторых взрослых, названия действий и предметов; понимает слово «нельзя»; выполняет поручения: принеси, найди и пр. (ПР); легко подражает новым слогам; произносит 8–10 облегченных слов (АР); самостоятельно пьет из чашки, берет ее руками (Н).

Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.

Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни. Основные из них:

• Глотательный;

• Сухожильные рефлексы конечностей (например, коленный L1-L4 – удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе);

• Роговичный (корнеальный) - легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к роговице глаза вызывает смыкание век;

• Конъюнктивальный – похож на роговичный; вызывается таким же методом, но с конъюнктивы;

• Надбровный (орбикулопальпебральный) – постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век.

Транзиторные рефлексы существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:

• Оральные стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге);

• Спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга);

• Миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются центрами продолшоватого и среднего мозга).

К основным оральным рефлексам относятся:

Сосательный рефлекс - Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля) - при поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает в 3-4 месяца.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком. Исчезает в 2-3 месяцев.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 месяцам.

К основным спинальным рефлексам относятся:

Защитный рефлекс – если положить новорожденного на живот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону. Исчезает в 2 мес.

Рефлекс опоры - Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребенок, сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс автоматической походки - В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Хватательный рефлекс - Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладонь ребенка Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания II-III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев. Исчезает на 2-4-м месяце.

Рефлекс Моро - Этот рефлекс вызывается различными приемами:

1) ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня;

2) можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или

3) ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см с двух сторон головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы – (первая фаза рефлекса Моро), а затем возвращает руки в исходное положение (вторая фаза рефлекса Моро). Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 мес.

Рефлекс Кернига - У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.

Рефлекс ползания Бауэра - Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Бабинского - Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.

Рефлекс Галанта - У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Переса - В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Исчезает к 4 мес.

К основным миелоэнцефальным позотоническим рефлексам относятся:

Симметричный шейный тонический рефлекс – при пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. Исчезает к 2 мес.

Асимметричный шейный тонический рефлекс - Для проверки этого рефлекса голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к 3 мес.

К основным установочным рефлексам, которых нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:

Верхний рефлекс Ландау - Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Этот рефлекс формируется к 4 мес.

Нижний рефлекс Ландау - В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес.

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:

• Их наличие или отсутствие;

• При наличии – симметричность;

• Время появления и исчезновения;

• Соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

• При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлексы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.

• Отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;

• Рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте, в котором должны отсутствовать.