Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Тверской государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

ЭУМК Педиатрия / 3. Практикум / 4 курс Леч / Для преподавателей / Практическое занятие 6.doc

Скачиваний:

150

Добавлен:

22.05.2015

Размер:

292.35 Кб

Скачать

☆

ГБОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Смешанное и искусственное вскармливание

Методические указания для преподавателей к практическому занятию с отечественными студентами 4 курса лечебного факультета

Составители:

д.м.н., профессор А.Ф. Виноградов

к.м.н., доцент А.В. Копцева

г. Тверь, 2012 г.

Тема занятия. Вскармливание смешанное и искусственное. Питательные смеси, используемые для смешанного и искусственного вскармливания. Консервированные, адаптированные продукты. Особенности вскармливания недоношенных детей. Принципы питания детей старше года. Роль участкового педиатра в организации рационального питания детей.

Осмотр детей, находящихся на различных видах вскармливания. Отработка методики обследования. Составление рациона питания и меню-раскладки детям первого года жизни на смешанном и искусственном вскармливании по заданию преподавателя. Навыки этики и деонтологии.

Цель: Изучить современные аспекты смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни на уровне знаний и умений составлять карту питания детям первого года жизни, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, а также решать ситуационные задачи по данной теме. Освоить понятия докорм, консервированные и адаптированные продукты. Ознакомить студентов с основными принципами вскармливания недоношенных детей и детей старше года. Определить роль участкового педиатра в организации рационального питания детей.
Место проведения. Учебные комнаты клинических баз кафедры.
Учебные элементы темы (граф-схема).

Г р а ф логической структуры занятия:

«Смешанное и искусственное вскармливание»

Смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание

Определение

Показания

Контрольное взвешивание

Докорм

Принципы смешанного и искусственного вскармливания

Заменители грудного молока (АМС)

Последствия искусственного вскармливания

Определение

Состав

Классификация

Критерии выбора

Особенности питания детей старше года

Этика и деонтология

Особенности питания недоношенных детей

Виды вскармливания

Способы вскармливания

Роль участкового педиатра

Введение прикорма

Специализированные смеси для недоношенных детей

Хронокарта, расчёт организационного потенциала.

№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	Монодидактические системы
№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	1	2	3	4	5	6	7	8
1	Учёт посещаемости	2
2	Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы	8		8
3	Программированный контроль исходного уровня знаний	15
4	Демонстрация больного с обсуждением группой	20				10	10
5	Работа студентов с учебно-методическим материалом	30					30
6	Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями	45					45
7	Разбор задач по теме занятия	30				30
8	Контроль конечного уровня знаний	15
9	УИРС	15					15

110

ОП (организационный потенциал)= ---------------- = 0,56 (56%)

180

6. Методические указания и приёмы.

Под смешанным вскармливанием понимают вскармливание грудным молоком с вынужденным (нефизиологическим) введением докорма в виде коровьего молока (молока животных и растений) или его разведений (смесей) в объеме от 1/5 до 4/5 суточной потребностей.

Смешанное вскармливание – это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком детям дают молочные смеси, так как из-за возраста ребенка ему еще нельзя давать прикорм. Дополнительное питание искусственными молочными смесями называется докормом.

Показаниями к смешанному вскармливанию является недостаток молока у матери (гипогалактия)· или некоторые заболевания матери. Клиническими симптомами голодания ребенка являются уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания и изменения со стороны стула. Стул обычно вначале урежен или, наоборот, учащен.

Для того чтобы узнать, имеется ли достаточное количество молока у матери, необходимо в ранние часы взвесить ребенка до и после кормления, Т.е. провести контрольное взвешивание ребёнка. По разнице веса можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Произведя подсчет необходимого количества молока по формулам, и зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно рассчитать необходимое количество докорма.

При смешанном. вскармливании до корм назначают в зависимости от количества молока у матери, то есть после каждого кормления, или некоторых из них, или путем чередования полных кормлений грудным молоком и молочной смесью. В качестве докорма в современной диететике применяются адаптированные молочные смеси, используемые при искусственном вскармливании, и описаны в соответствующем разделе.

Принципы смешанного вскармливания:

Введение докорма не ранее 4- 7 дня борьбы с гипогалактией.
Выбор докорма с учетом возраста, аппетита.
Докорм назначается после кормления грудью.
Число кормлений сохраняется тоже, что и при естественном вскармливании, но если дефицит молока составляет более 50%, то число кормлений урежают на 1.
Докорм можно вводить не во все кормления, если дефицит молока составляет 50% и менее.
Докорм не менять.
Проводить еженедельные контрольные кормления (2-3 раза в сутки 2-3 дня в неделю в разные часы суток).
Изменение потребности в пищевых ингредиентах при использовании неадаптированных смесей до 3,5-4,0 г/кг в сутки белка.
Докорм вводится в ложечке или через маленькую дырочку в соске.
С учётом современных взглядов (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни, 2010) сроки введения прикорма при смешанном и искусственном вскармливании не изменяются.

Особенности питания недоношенных детей

На педиатрический участок недоношенный ребенок должен поступать со стойко сформированным рефлексом сосания и режимом питания. Обычно это 7 кормлений с 6 часовым ночным перерывом. На 6 разовое кормление переводится по достижению массы тела 3 000 гр.

Самым оптимальным видом вскармливания недоношенного ребенка является грудное. Следует строго следить за количеством всасываемого ребенком молока. Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами, которые ему должна предоставить поликлиника. В случаях недостаточного всасывания грудного молока требуется докармливание с помощью ложечки. Об этом следует сказать матери и научить ее этому. При этом используется специальные сухие адаптированные смеси для недоношенных. Особенностью этих смесей является более высокое, по сравнению с обычными адаптированными смесями, содержание белка и углеводов, а соответственно и калорийности. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные адаптированные смеси.

Способы вскармливания недоношенных детей

Вскармливание детей, родившихся с массой тела более 2000 г. Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки.

Усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г. Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Практически все недоношенные дети с массой тела менее 1500 г нуждаются в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни. Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей про водится через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. Длительное зондовое питание позволяет ввести ребенку больше грудного молока или специализированной смеси и тем самым уменьшить объем и длительность парентерального питания.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет осуществить энтеральное кормление, назначается полное парентеральное питание. Но даже в этих случаях обязательно проводится «трофическое» или минимальное энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается не для кормления ребенка, а в целях:

становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативной активности, моторики);
предотвращения атрофии слизистой кишечника;
предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

При этом предпочтительным является введение материнского молока (молозива), а в случаях его непереносимости – специализированных смесей на основе глубокого гидролиза сывороточных белков.

Виды вскармливания недоношенных детей

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800-2000 гр, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и др.) и витаминов (В₂, В₆, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и др.).

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» или фортификаторами (например, «Пре-Семп», Сэмпер, Швеция, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс, Голландия и др.). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

В питании глубоко недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1300 г, целесообразно применять смешанное вскармливание с введением в рацион специализированных смесей на основе высоко гидролизованных белков («гидролизат»). Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они восполняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми.

Однако применение смесей на основе гидролизата белка не должно быть длительным; после стабилизации. состояния в питании детей необходимо использовать специализированные смеси для недоношенных, наиболее соответствующие потребностям таких детей во всех ингредиентах или «усилители» для грудного молока при достаточном объеме лактации.

Искусственное вскармливание недоношенных детей

Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока. В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами (Пре-НАН, Пре-Нутрилак, Пре-Нутрилон с пребиотиками, Хумана-О-Г А, Фрисо-пре, Энфамил прематуре).

Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно.

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма назначаются недоношенным детям начиная с 4-5- месячного возраста. Введение прикорма до 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее (с 6 месяцев) назначение продуктов прикорма также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7-8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому у таких детей очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов.

Каши могут вводиться до овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок.

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5,5 месячного возраста. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.

Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Организация рационального питания и роль участкового педиатра

Организации естественного вскармливания в первичном звене здравоохранения придается исключительно важное значение, так как:

сохранение естественного вскармливания - это защита прав ребенка на здоровье; это официальная политика ВОЗ и правительства Российской Федерации и, наконец, это основной позитивный фактор, определяющий здоровье;
ведущим организатором в этом процессе является КЗР (кабинет здорового ребенка);
в детской поликлинике одним из ведущих критериев квалификации врача и эффективности его работы является удельный вес естественного вскармливания.

Участковый педиатр:

ведет постоянную профилактическую работу по сохранению высокого удельного веса естественного вскармливания (не менее 75% от всех кормящих матерей детей до l года) на всех этапах: до беременности, до родов, интранатальном и постнатальном.
выявляет группы риска по гипогалактии;
использует все компоненты диагностики гипогалактии: анамнестический, клинический, контрольное кормление;
при угрозе гипогалактии немедленно принимает меры (алгоритм борьбы с гипогалактией );
ставит в известность заблаговременно заведующего педиатрическим отделением о причинах возможного перевода каждого ребенка на смешанное и искусственное вскармливание для принятия коллегиального решения;
планирует централизованное или децентрализованное обеспечение грудным донорским молоком матерей с гипогалактией (банк грудного донорского молока, кружок лактирующих матерей для взаимопомощи);
организует повышение медицинской грамотности (медицинского «образования») родителей через различные формы просвещения: «университеты здоровья», «школу молодых родителей» (существует и «школа молодого отца»), где обучают, в том числе, и основам вскармливания. Врач должен донести до сознания матери важность соблюдения режимов:

режима дня;
труда и отдыха;
сна и бодрствования;
нагрузок (от общего спортивного до строгого постельного);
питания (особенно в части кратности кормления, объема пищи, сроков введения прикормов и длительности грудного кормления).

Естественное вскармливание является наиболее оптимальным видом питания детей первого года жизни. Однако многие матери зачастую необоснованно переводят детей даже самого раннего возраста на искусственное вскармливание. В отдельных случаях матери действительно не могут кормить ребенка грудью в связи с тяжелым заболеванием или из-за развившейся гипо- и агалактии.

Искусственное вскармливание – это вскармливание ребёнка первых месяцев жизни молоком животных или растений (соевое, миндальное) при дефиците грудного молока, составляющем 4/5 и более от суточного рациона. Перевод ребенка на искусственное вскармливание является «метаболическим стрессом» и в связи с этим большое внимание врачей должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и даже аппетита.

Основу большинства «заменителе» или смесей составляет коровье молоко, которое значительно отличается от женского молока по своему составу и свойствам. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, натрия и других минеральных солей. В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов, напротив, ниже, чем в женском молоке. Чтобы приблизить состав коровьего молока к составу женского (или иначе «адаптировать» его состав к особенностям незрелого организма ребенка, отсюда и название «адаптированные молочные смеси»), необходимо снизить в коровьем молоке содержание. белка и солей, но повысить уровень углеводов (лактозы), некоторых витаминов и жирных кислот в настоящее время на российском рынке широко представлены разные заменители женского молока, как отечественные, так и импортные. «Заменители» женского молока могут быть сухими или жидкими (готовыми к употреблению), пресными или кислыми.

Молочные смеси делятся на 2 большие группы – адаптированные и неадаптированные, в свою очередь смеси в каждой из этих групп – на сладкие и кисломолочные.

В Федеральном законе РФ от 12 июня 2008 года «Технический регламент на молоко и молочные продукты» дано определение адаптированных молочных смесей. Адаптированная молочная смесь (АМС) – пищевой продукт в жидкой или порошкообразной форме, изготовленный на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенный для использования качестве заменителя женского молока и максимально приближенный к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей. Существует современная классификация детских адаптированных молочных смесей (рис. 1). В основном это касается деления смесей в зависимости от возраста детей на «начальные» (от 0 до 6 мес.), «последующие» (от 6 до 12 месяцев) и для детей от 0 до 12 месяцев.

Особое внимание уделяется «начальным» смесям, состав которых максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к женскому молоку. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6 г/100 мл, а минимальный уровень 1,2 г/100 мл соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. почти все современные смеси содержат таурин, α-лактальбумин, а некоторые – нуклеотиды.

Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводят растительные масла (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового), богатые полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Для улучшения эмульгации жиров в состав смесей вводят небольшое количество природных эмульгаторов лецитин, моно- и диглицериды. Почти все смеси содержат L-карнитин, который способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей ДШIЖК (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов,

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза и мальтодекстрин. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическим действием и способствующие избирательному росту бифидобактерий. Некоторые смеси содержат лактулозу, которая также является пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. в ряд смесей введен селен, обладающий антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора находится в диапазоне 1,5:1 - 2,0:1.

Уровень витаминов в АМС превышает таковой в женском молоке в средней на 15-20%, т.к. их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется витамину Д. Его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять по нормативам 40-50 МБ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин А, β-каротин.

Важным показателей адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является её осмолярность, которая не должна превышать 290-320 мОсм/л.

«Последующие» смеси, в отличие от начальный, содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным. Продукты для детей этой возрастной группы отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограниченно, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряде сухих пресный смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии. Современные технологии позволяют обеспечить сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Критерии выбора адаптированных молочных смесей (АМС):

возраст ребенка;
социально-экономические условия семьи;
аллергологический анамнез;
индивидуальная непереносимость продукта.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту.

В результате всех перечисленных изменений получается достаточно хороший заменитель грудного молока, но необходимо стремиться максимально снизить риск сенсибилизации к чужеродному белку путем использования белковых гидролизатов и обеспечения ребенка неспецифической защитой от кишечных инфекций путем добавления таких веществ, как лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим и т.д.

К числу адаптированных заменителей женского молока относятся отечественные жидкие - «Агу-1» (Лианозовский завод детского питания, Россия), «Бэби Милк» (Лианозовский молочный комбинат, Россия) и сухие смеси – «Микамилк» (Кофранлейт/Росдетспецпродукт, Франция/Россия), а также импортные - «Нан» (Нестле, Швейцария), Нутрилон (Нутриция, Голландия), «Эфамил-Г» (Отделение Мид Джонсон фирмы Бристоль Майер Сквибб), «Пре- ХиПП» и «ХиПП» (ХиПП, Австрия), Хумана-1 – тауринсодержащая смесь для детей с первых дней жизни до 3-6 месяцев, соотношение сывороточный белок/казеин 60:40, не содержит глюкозы, сахарозы и глютена, Хумана-2 – с 3-4 месяцев до 1 года, Хумана-Беби-фит – с 6 до 12 месяцев, без глютена, обогащенная железом, белковый компонент 80:20, хорошее содержание растительных масел, пектины бананов в сочетании с крахмалом повышают вязкость смеси и обладают антидиспепсическим действием, Фрисолак – с 0 до 12 месяцев, имеет хорошее соотношение линолевой и линоленовой кислот, белковый компонент 60:40, кисломолочные смеси – «Галлия» и «Лактофидус» (Данон, Франция).

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы». Их название обусловлено тем, что они изготовляются на основе сухого коровьего молока, основным белком в котором является казеин, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам (углеводному, жировому, витаминному, минеральному и др.) эти смеси, так же как и адаптированные, описанные выше, максимально приближены к составу женского молока. К числу «казеиновых» формул относятся такие хорошо известные смеси, как «Симилак» (Аббот Лабораториз, США), «Нестожен» (Нестле, Швейцария) и др.

Наконец, частично адаптированные смеси. Их состав лишь частично приближен к составу женского молока - в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся «Аптамил», «Милумил» (Милупа, Германия). Эти заменители могут использоваться в питании детей первого года жизни, начиная с 2-3 месяцев.

Все современные заменители женского молока и «последующие» смеси относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенное количество сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой (50-60°С) водой и тщательно перемешать, не допуская наличия комков.

Преимущества кисломолочных смесей:

улучшают процессы пищеварения;
имеют частично расщеплённый белок, теряющий свои аллергические свойства;
содержат свободные аминокислоты;
продуцируемые бактериями витамины;
в них частично уничтожается лактоза, которую плохо переносят некоторые дети;
вытесняют патогенную флору;
этилового спирта в них не больше, чем в хлебе, соке, грудном молоке; он необходим для процессов обмена, про ходящих в организме.

Недостатки кисломолочных смесей:

имеют высокое содержание кальция;
соотношение сывороточного белка к казеину 20:80;
высокое содержание казеина способствует росту энтерококка;
при их применении происходит сдвиг КЩС в кислую сторону.

В связи с перечисленными достоинствами и недостатками рекомендуется чередовать прием кислых и пресных смесей 1:2 в течение суток.

Таким образом, молочные смеси считаются хорошими, если:

Белок 1,2 - 1,5 г/дл;
Соотношение сывороточного белка к казеину 60:40;
В составе есть таурин;
Жир растительный - 1 %;
Углеводы – декстринмальтоза;
Витамины А, Д, Е;
Осмолярность = 280 мОсм/л.

В настоящее время в диете больных с пищевой аллергией находят широкое применение безмолочные смеси, приготовленные на основе изолятов соевого белка, зарубежного производства: Хумана SL (Германия), Нутрисоя и Фрисосоя (Голландия), Прособи (США), Алсоя (Швеция), а также отечественный продукт – Нутрилак-соя. Белковый компонент указанных продуктов представлен изолятом соевого белка; жировой – сформирован за счет растительных масел; углеводный – представлен декстринмальтозой, оказывающей положительное влияние на микробиоценоз кишечника. Продукты обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с нормами потребности детей раннего возраста. Смеси не содержат молочного белка, лактозы и глютена.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, нуждаются во введении прикорма. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своём составе необходимый набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости про водить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком.

Принципы искусственного вскармливания:

Частота кормлений при назначении адаптированных смесей может быть такая же, как .при .естественном вскармливании, при назначении неадаптированных – количество кормлений уменьшается на 1 и можно с 3-4-х месяцев перейти на 5-ти разовое кормление.
Объемы питания при искусственном вскармливании рассчитываются также, как при естественном (объемы зависят не от вида вскармливания, а от возможностей желудочно-кишечного тракта).
Прикорм вводится в те же сроки, что и при естественном вскармливании.
Повышается потребность в белке при питании неадаптированными смесями до 4-4,5 г/кг, при получении адаптированных смесей количество белка – как при естественном.
Калораж повышается на 10% при использовании неадаптированных смесей.
Поощряется любая попытка перехода к смешанному и естественному вскармливанию.

Последствия искусственного вскармливания

Укорочение средней продолжительности жизни на 10 лет (min);
Сенсибилизация 75% детей;
Дисбактериоз 100% детей;
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта – 45-55%;
Развитие раннего склероза (нет активатора ферментов утилизации холестерина);
Ранняя гипертоническая болезнь;
Ранняя ИБС, инсульты и т.д.;
Дети входят в группу риска по онкологии и гемонкологии (лейкоз);
Соотношение заболеваний детей на естественном : смешанном : искусственном вскармливании как 1:3:6. В 2-3 раза больше группа ЧБД;
Дети «искусственники» склонны к механическому, нетворческому труду, нигилизму и агрессии.

Питание детей старше года:

Каждый период детства характеризуется своими особенностями роста и развития, степенью морфологической и функциональной зрелости отдельных органов и систем, спецификой физиологических и метаболических процессов.

Принципы питания детей старше года:

Адекватная энергетическая ценность суточных рационов питания, соответствующая энергозатратам детей.
Сбалансированность рациона по всем заменимым инезаменимым пищевым факторам, включая белки аминокислоты, пищевые жиры и жирные кислоты, витамины, минеральные соли и микроэлементы, а также минорные компоненты пищи (флавоноиды, нуклеотиды и др.).
Максимальное разнообразие рациона, являющееся основным условием обеспечения его сбалансированности.
Рациональный режим питания.
Оптимальная технологическая и кулинарная обработка продуктов и блюд, обеспечивающая их высокие вкусовые достоинства и сохранность исходной пищевой ценности.
Учёт индивидуальных особенностей детей (в том числе непереносимость ими отдельных продуктов и блюд).
Обеспечение санитарно-гигиенической безопасности питания, включая соблюдение санитарных требований к состоянию пищеблока, поставляемым продуктам питания, их транспортировки, хранению, приготовлению и раздачи блюд.

В соответствии с этими принципами, рационы питания детей всех возрастов должны включать все группы продуктов, а именно: мясо и мясопродукты; рыбу и рыбопродукты, молоко и молочные продукты; яйца, пищевые жиры, овощи, фрукты и ягоды; бобовые, крупы и макаронные изделия; хлеб и хлебобулочные изделия; сахар и кондитерские изделия, напитки, а также орехи и грибы (у более старших детей). Исключение из рациона тех или иных из указанных групп или, напротив, их избыточное потребление неизбежно приводят к нарушениям состояния здоровья детей.

Правильный подбор, продуктов и блюд – условие необходимое, но недостаточное для рационального питания детей. Следует стремиться к тому,

чтобы готовые блюда были красивыми, вкусными, ароматными и готовились с учётом индивидуальных вкусов детей.

Другим условием является строгий режим питания, которые должен предусматривать не менее 4 приёмов пищи – завтрак, обед, полдник и ужин, причём 3 из них должны включать горячие блюда. Если интервал между приёмами пищи велик (более 4 часов), у детей может возникнуть транзиторная гипогликемия, сопряжённая со снижением работоспособности, ухудшением памяти. В свою очередь, чрезмерно частый приём пищи ухудшает аппетит и тем самым снижает усвояемость пищевых веществ.

Детям раннего возраста не рекомендуется ряд продуктов и блюд, которые могут быть использованы в питании школьников. К ним относятся продукты, содержащие облигатные аллергены, эфирные масла, значительное количество соли и жира, в частности, копчёные колбасы, закусочные консервы, жирные сорта говядины, баранины и свинины, шоколад и шоколадные конфеты, некоторые специи (чёрный перец, хрен, горчица). Учитывая незрелость иммунной системы, пищеварительных органов и жевательного аппарата детей раннего и дошкольного возрастов, следует придерживаться также и особой кулинарной обработки продуктов и блюд, предусматривающей исключение обжаривания продуктов, обеспечение механического щажения (приготовление мяса и птицы в виде рубленых, а не кусковых, изделий, отваривание и измельчение овощей и широкое использование различных видов пудингов и запеканок), исключение попадания в блюда костей из рыбы.

7. УИРС

На практическом занятии студенты выступают с реферативными сообщениями (2-3) по предложенным темам:

1) Адаптированные смеси.для смешанного и искусственного вскармливания.

2) Специализированные адаптированные смеси в питании недоношенных детей.

Диетотерапия и диетопрофилактика.
Последствия искусственного вскармливания детей.

Студенты составляют беседы и лекции по вскармливанию детей первого года жизни и выступают с ними перед матерями, находящимися в стационаре. Рекомендуемые темы лекций и бесед:

Режим и гигиена кормящей матери.
У каждого ребёнка должны быть здоровые родители.
Прикорм, сроки и правила его введения у недоношенных детей.

4) Особенности питания детей старше года.

Проведение со студентами под руководством и с участием преподавателя

научного эксперимента по следующим направлениям:

1) Анализ общей резистентности ребенка у детей на смешанном вскармливании.

Особенности введения прикорма у детей на смешанном вскармливании.

Особенности физического и нервно-психического развития детей, находящихся на искусственном вскармливании.

8. Литература для преподавателя.

Учебник под. ред. Баранова А.А. «Детские болезни». - Москва: ГЭОТАР- Медиа. - 2009. - 1008 с.
Питание здорового и больного ребёнка / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я.

Коня, Б.С. Каганова. Изд. 4-е. - М.: Издательство «Династия», 2010. - 316 с.

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - Москва. 2010. - 68 с.

9. Задания в тестовой форме.

ДОПОЛНИТЕ: ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ИСКУССТВЕННЫМИ МОЛОЧНЫМИ СМЕСЯМИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА НАЗЫВАЕТСЯ ……………………………………………….

УКАЖИТЕ ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

СМЕШАННЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ ПИТАНИЕ ГРУДНОГО РЕБЕНКА, КОГДА НАРЯДУ С ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ ОН ПОЛУЧАЕТ:

фруктовое пюре 3) донорское молоко
овощное пюре 4) детские молочные смеси

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ (Г/КГ) У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПО СРАВНЕНИЮ СО ЗДОРОВЫМИ ДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ:

1) больше 2) меньше 3) одинаковая

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ПРИ ВСЕХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ СОСТАВЛЯЕТ (Г/КГ):

1) 10-11 3) 12-14

2) 11-12 4) 14-15

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПИТАНИЯ ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ УЧИТЫВАЕТСЯ:

контрольное кормление 3) характер стула
контроль за массой тела 4) всё перечисленное

ДОКОРМ НАЗНАЧАЕТСЯ:

до кормления грудью
после кормления грудью

«ОБОГАТИТЕЛИ» ЖЕНСКОГО МОЛОКА НАЗЫВАЮТСЯ:

фортификаторы
докорм
активаторы

В КАЧЕСТВЕ ДОКОРМА У РЕБЕНКА 3-Х МЕСЯЦЕВ ПРИ СМЕШАННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

1) каша 4) соки

2) овощное пюре 5) адаптированные питательные смеси

3) простые питательные смеси

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ СМЕСЯМИ НА ОСНОВЕ ВЫСОКО ГИДРОЛИЗОВАННЫХ БЕЛКОВ ЯВЛЯЮТСЯ:

Нутролон 3) Алфаре
Нан . 4) Нутрилак Пептиди СЦТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ СМЕСЯМИ ДЛЯ КОРМЛЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)Нистожен 3) Хипп

2) Пре-НАН 4) Фрисо-пре

ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ГИПОГАЛАКТИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВВЕСТИ ДОКОРМ:

сразу
после попыток восстановления лактации
сроки введения определяются индивидуально по степени гипогалактии и степени дефицита массы тела

ДОПОЛНИТЕ: НЕАДАПТИРОВАННЫМИ МОЛОЧНЫМИ СМЕСЯМИ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НАЗЫВАЮТСЯ СМЕСИ, ИЗГОТОВЛЕННЫЕ ИЗ КОРОВЬЕГО МОЛОКА ПУТЕМ ЕГО ………………………………………

АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ ДЕЛЯТСЯ НА:

кислые 3) сухие 5) сложные
простые 4) сладкие 6) жидкие

ВСКАРМЛИВАНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ ИСКУССТВЕННЫМ, ЕСЛИ РЕБЕНОК НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ:

получает 1/3 суточного объема женского молока и 2/3 молочных смесей
получает менее 1/5 суточного объема женского молока и 4/5 молочных смесей.

кормится только детскими молочными смесями
получает женское молоко и блюда прикорма

ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ, ЛИШЕННЫХ ЖЕНСКОГО МОЛОКА, РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:

цельного и разведенного коровьего молока
цельного и разведенного кефира
детских адаптированных молочных смесей промышленного выпуска
молочных каш.

КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА КОРОВЬЕГО МОЛОКА ПРИ СОЗДАНИИ АМС ВКЛЮЧАЕТ:

увеличение общего содержания белка
уменьшение общего содержания белка
введение белков деминерализированной молочной сыворотки
оптимизацию соотношения альбумины/казеины до 60:40
добавление таурина

17.В БОЛЬШИНСТВЕ АМС (НАЧАЛЬНЫЕ ФОРМУЛЫ) УРОВЕНЬ БЕЛКА (Г/100 МЛ) КОЛЕБЛЕТСЯ:

0,8-1,2 3)2,0-2,5
1,4-1,6 4) 2,5-3,0

ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИЗБЫТКА БЕЛКА В ПИТАНИИ ДЕТЕЙ РАННEГО ВОЗРАСТА МОГУТ БЫТЬ:

ожирение
гипотрофия
аллергические заболевания
ускорение темпов биологического созревания
сахарный диабет

КОРРЕКЦИЯ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА КОРОВЬЕГО МОЛОКА ПРИ СОЗДАНИИ ДМС ВКЛЮЧАЕТ:

уменьшение общего содержания жира
частичную или полную замену молочного жира на растительный
оптимизацию соотношения ПНЖК семейств омега-6 и омега-3
добавление арахидоновой и докозогексаеновой жирных кислот

СОДЕРЖАНИЕ ЖИРА (Г/100 МЛ) В БОЛЬШИНСТВЕ АМС СОСТАВЛЯЕТ:

2,5-3,0 3) 3,5-3,7
3,0-3,3 4) 4,0-4,5

КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА КОРОВЬЕГО МОЛОКА ПРИ СОЗДАНИИ АМС ВКЛЮЧАЕТ:

снижение содержания углеводов
повышение содержания' углеводов
добавление лактозы и/или декстринмальтозы
замену лактозы натлюкозу и сахарозу
добавление галакто- и фруктоолигосахаридов (ГОС и ФОС)

ВВЕДЕНИЕ В НАЧАЛЬНЫЕ ФОРМУЛЫ АМС ГЛЮКОЗЫ, САХАРОЗЫ, ФРУКТОЗЫ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ В СВЯЗИ С:

возможностью сенсибилизирующего эффекта
снижением осмолярности молочных смесей
перегрузкой инсулярного аппарата
приучением ребенка к потреблению сладкой пищи

СОДЕРЖАНИЕ УГЛЕВОДОВ (Г/100 МЛ) В НАЧАЛЬНЫХ ФОРМУЛАХ БОЛЬШИНСТВА АМС СОСТАВЛЯЕТ:

6,5-7,0 3) 7,5-8,0

2)7,0-7,5 4) 8,0-8,5

К БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМ ДОБАВКАМ, ВХОДЯЩИМ В СОСТАВ БОЛЬШИНСТВА АМС, ОТНОСЯТСЯ:

нуклеотиды 4) холин
инулин 5) лактоферрин

L-карнитин

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФОРМУЛЫ (ФОРМУЛЫ-2) ДЕТСКИХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ НАЗНАЧАЮТ ДЕТЯМ:

только от 3 до 6 месяцев жизни
только от 6 до 9 месяцев жизни
2-го полугодия жизни
после 1 года

В ПОСЛЕДУЮЩИХ МОЛОЧНЫХ ФОРМУЛАХ В ОТЛИЧИЕ ОТ НАЧАЛЬНЫХ:

содержание белка ниже
содержание белка выше
добавляется только лактоза
могут добавляться сахароза и крахмал
в белковых фракциях могут преобладать казеины
растительные жиры не добавляют

РЕКОМЕНДУЕМОЕ СООТНОШЕНИЕ БЕЛКОВ, ЖИРОВ И УГЛЕВОДОВ В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ:

1:1:1 3) 1:2:5
1:2:4 4) 1:1:4

В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ БЕЛКИ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДОЛЖНЫ СОСТАВЛЯТЬ (% ОТ СУТОЧНОЙ ПОТРЕБНОСТИ):

1) 55 3) 65

2) 60 4) 70

В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЖИРЫ ДОЛЖНЫ СОСТАВЛЯТЬ (% ОТ СУТОЧНОЙ ПОТРЕБНОСТИ):

10-20 3) 30-40
25-30 4) 35-50

РЕКОМЕНДУЕМОЕ СУТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ (В МЛ) В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 2-Х ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 200-300 3) 400-500

2) 300-400 4) 500-600

ДЛЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ СЛЕДУЕТ ОТДАТЬ ПРЕДПОЧТЕНИЕ МОЛОКУ:

детскому модифицированному промышленного выпуска
детскому немодифицированному промышленного выпуска
парному коровьему
массового промышленного выпуска

К ПРОДУКТАМ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ ЕЖЕДНЕВНО ВКЛЮЧАТЬСЯ В МЕНЮ РЕБЕНКА ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ, ОТНОСЯТСЯ:

хлеб 4) овощи, фрукты
творог 5) молоко
масло сливочное и растительное 6) рыба

К ПРОДУКТАМ, КОТОРЫЕ ЦЕЛЕСЛООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ 2-3 РАЗА В НЕДЕЛЮ В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА ОТ 1 ГОДА ДО 3-Х ЛЕТ, ОТНОСЯТСЯ:

хлеб 4) овощи, фрукты
творог 5) молоко
яйца 6) рыба

Эталоны ответов:

докорм
4
1
3
4
2
1
3,5
3,4
2,4
2,3
Разведения
1,3,4,6
2,3
3
2,3,4,5
2
1,3,4,5
2,3,4
3
2,3,5
1,3,4
2
1,3,4
3
2,4,5
4
4
2
4
1
1,3,4,5
2,3,6

10.Перечень практических умений:

Оценка физического, нервно-психического развития и двигательных навыков курируемых детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании;
Подготовка и проведение кормления детей первых месяцев жизни (техника и правила смешанного и искусственного вскармливания);
Составление карт питания детям первого года жизни, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании;
Проведение расчёта основных ингредиентов питания;
Составление и чтение лекций для матерей по вопросам правильного вскармливания детей первого года жизни.

11. Ситуационные задания:

Задача 1. Ребенок 3 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту. Находится на смешанном вскармливании. Грудного молока 150 мл в сутки. Задание. Составьте рацион питания.

Задача 2. Ребенок 8 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту. Находится на смешанном вскармливании. Грудного молока 300 мл в сутки.