III. Костная система
Развитие и особенности строения костной системы.
Окончательная структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом устойчивой ходьбы. В то же время и во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходят позднее (на 5-й неделе) других систем организма.
К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представлены
костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят еще только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в центральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой костей, в таранной, пяточной и кубовидной костях, в телах всех позвонков и их дугах. Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Их последовательность появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка точек
окостенения представляет собой важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом.
Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т. е. в метаэпифизарной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой хрящевой ткани, окружающей соответствующие точки окостенения.
Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увеличиваются и в поперечнике. Количество диафизарных артерий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого человека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифизарными артериями. К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хорошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными сосудами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах.
После 2 лет со снижением скорости роста и трансформации костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста. Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном .росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и формируются с возрастом. Кости детей сравнительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближаются к характеристикам кости взрослого человека.
Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3 — 4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний или малый родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4—8 нед после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев составляют от 3x3 см до 1,5х2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1-1,2 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9-10 мес.
Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб "начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6-7 мес. жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6-7 лет. Поясничный лордоз становится заметным после 9-12 мес., окончательно формируется в школьные годы. В целом в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, и под влиянием недостаточного мышечного развития, неадекватной позы, не соответствующей росту ребенка мебели очень легко возникают изменения формы позвоночного столба (сколиозы и патологические осанки).
Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше средне-продольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр. С 3 лет становится эффективным реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам.
Кости таза относительно малы у детей раннего возраста Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек — наиболее интенсивное его развитие, у юношей — умеренный рост.
Зубы происходят из двойного зачатка, из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы — дентин. Формирование зубов начиняется к концу II месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых формируются эмалевые коронки. Первыми возникают эмалевые коронки молочных зубов (на 11-й неделе), позднее — постоянных.
Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности. Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы — здесь верхние зубы появляются раньше нижних.
В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от его формирования до 3 — З1 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический вследствие недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Второй период (от З до 6 лет) характеризуется появлением физиологических промежутков между зубами, значительной стертостью зубов и переходом прикуса из ортогнатического в прямой. Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов на постоянные (сменный прикус) после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3-4 мес. Первые постоянные зубы прорезываются около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появлении молочных.
После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17 — 25 лет, а иногда и позже. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам.
Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно
использовать формулу:
X (число постоянных зубов) = 4n — 20,
где n — число лет, исполнившихся ребенку.
Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей является
важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст». Особое значение имеет определение зубного возраста в оценке степени зрелости детей дошкольного и младшего школьного возраста, где другие критерии использовать сложнее.
Методика исследования костной системы и суставов.
При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий, периодичность, постоянство). Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препаратов).
Важно проанализировать формы нарушения подвижности. Последняя может проявляться утренней скованностью суставов, ограничением объема движений из-за боли. Большое значение для диагностики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции. Составить представление о развитии костной системы ребенка помогают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие, как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.
Нередко для скринирующего быстрого осмотра применяют следующую стандартную последовательность осмотра и протоколизации его результатов:
1. Осмотр в анфас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму и положение головы, симметрию плеч, симметрию треугольников талии (просвет между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии), деформацию грудной клетки, симметрию бедер, искривление нижних конечностей (Х- или О-образная). При вытянутых вперед руках определяют искривление верхних конечностей.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопатки, форму позвоночника, форму ног (норма, Х- или О-образная), ось пяток (вальгусная, варусная, норма).
4. В конце осмотра ребенку предлагают пройтись по кабинету для выявления возможных нарушений походки.
Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра — сверху вниз. Сначала осматривается голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
По соотношению поперечного и продольного размеров головы выделяют три основные формы — долихоцефалическую (узкую), мезокраническую (среднюю) и брахикраиическую (широкую). Для точного определения вычисляют индекс соотношения размеров головы. При долихоцефалии (увеличение продольного размера головы) величина индекса составляет менее 78% (для новорожденных) или менее 76% (для детей старшего возраста). При брахикрании (увеличение поперечного размера головы) величина индекса составляет более 83% (для новорожденных) или более 81% (для детей старшего возраста).
Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является сравнительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосредственно отражает уровень биологического созревания ребенка. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Врач, осуществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким образом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы — на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются теменные и затылочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов. При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целостность и цвет эмали. Ориентировочно количество долженствующих молочных зубов можно высчитать по формуле n-4, где n — возраст ребенка в месяцах. При осмотре грудной клетки, прежде всего, оценивают ее форму. Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической он тупой, при астенической — острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом ладони обеих рук ставят ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной. При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Подвижность позвоночника. В позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижным — грудной и поясничный отделы. В крестцовом отделе подвижность отсутствует. Сгибание происходит главным образом в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Разгибание возможно только в шейном и поясничном отделах, ротация — большей частью в
шейном отделе, меньше в грудном и поясничном.
При исследовании подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости следует обратить внимание на дугообразный равномерный изгиб позвоночника при сгибании туловища назад. Исследование подвижности позвоночника сидя у детей младшего возраста возможно только при пассивных движениях, у детей старшего возраста и при активных движениях. В сидячем положении с вытянутыми горизонтально нижними конечностями здоровый ребенок без труда достает кончиками пальцев рук до кончиков пальцев стоп, при этом отмечается равномерный кифотический изгиб позвоночника.
Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения.
Для каждого сустава дают следующие характеристики:
изменение формы;
изменение величины;
изменение кожи над областью сустава;
изменение температуры над областью сустава;
объем движений в суставе;
болезненность при движении в суставе;
стабильность сустава.
Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флюктуации и симптомом «плавающего надколенника». Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости.
Семиотика поражения костной системы.
Поражения костной системы у детей могут быть:
врожденными
приобретенными.
Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются:
врожденный вывих бедра
пороки развития отдельных частей скелета
врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппарата. Они делятся на хондро- и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка.
Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом.
Патология черепа.
К основным патологическим вариантам относятся:
Ладьевидный череп (скафоцефалия) — килевидная форма в результате раннего окостенения стреловидного шва.
Треугольный череп (тригоноцефалия) — возникает из-за первичной гипоплазии лобной части мозга или преждевременного заращения лобного шва, на месте которого затем пальпируется костный гребешок.
Косой череп (плагиоцефалия) — асимметрия из-за одностороннего преждевременного заращения затылочного или коронарного шва. Чаще формируется при укладывании ребенка на один и тот же бок — на стороне привычной укладки уплощен, на противоположной — выбухает.
Брахицефалия (короткоголовость) — широкий череп с уплощенной задней частью в результате преждевременного закрытия венечного шва. Может развиваться при преимущественной укладке ребенка на спину.
Башенный череп (акроцефалия) — высокий, конической формы в результате преждевременного заращения всех швов, при этом череп дольше растет вверх в области большого родничка.
Квадратный череп — выпячивание лобных и теменных бугров при уплощении верхней поверхности, возникает при тяжелом рахите или вскоре после него.
Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами.
Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с:
избыточным разрастанием остеоидной ткани, например при рахите,
водянкой головного мозга.
Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с:
внутриутробным недоразвитием головного мозга,
хромосомными аномалиями,
травмами ЦНС (кровоизлияния в мозг),
внутриутробным менингоэнцефалитом,
при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D.
Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челюсти с формированием высокого «готического» неба. Передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приводит к формированию неправильного прикуса.
Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у детей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тканей, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз).
Патология развития зубов. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом. Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни.
К аномалиям развития зубов относятся:
сверхкомплектность (появление лишних зубов),
врожденное отсутствие
неправильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, повернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты).
бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного сифилиса.
Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обусловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной терапии.
К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка.
Деформации грудной клетки. Обращают внимание на деформацию грудной клетки:
наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля),
перипневмонической борозды Филатова — Гаррисона (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед),
сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца),
груди «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т.д.
Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаровидное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими.
Искривление позвоночника::
вперед носит название лордоза,
назад — кифоза,
в сторону — сколиоза (всегда патология).
В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, а также асимметрию расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При ограничении подвижности какого-либо участка позвоночника соседняя с ним область ненормально компенсаторно сгибается, например, при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава или ограничении подвижности грудного отдела образуется гиперлордоз.
При достаточном сгибании позвоночника наклон вперед приводит к нормальному кифотическому изгибу позвоночника. Обычно ребенок в состоянии коснуться пальцев стоп кончиками своих пальцев рук, а часто и всей ладонью. При ограниченной подвижности позвоночника, например при фиксированном лордозе поясничного отдела, несмотря на увеличенную подвижность тазобедренных суставов, расстояние между кончиками пальцев рук и стоп увеличивается. При патологическом ограничении подвижности позвоночника расстояние между кончиками пальцев рук и пальцев стоп увеличивается.
Поражение конечностей. Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита).
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.
При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения костей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке в лучезапястном суставе. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга).
Остеопороз. Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возрасте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть следствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые разрежения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз — при увеличении активности надпочечников или лечении препаратами глюкокортикоидного ряда. Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования. При метаболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфагазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче.
Артрит — это воспалительное поражение суставов, которое начинается с синовиальной оболочки. Для данного симптомокомплекса характерны, как правило, острое начало и течение с периодами обострения и ремиссии, наличие болей воспалительного характера (возникают, усиливаются ночью или утром, отмечаются в состоянии покоя и при движении). Часто дети жалуются на утреннюю скованность, наличие припухлости сустава после длительной его неподвижности (так называемый симптом желе). Болевой синдром сопровождается видимыми изменениями со стороны сустава: припухлостью и дефигурацией его, гиперемией мягких тканей. Пальпация сустава болезненна, температура кожных покровов над ним повышена. Если в воспалительный процесс, выявляемый при объективном исследовании, вовлечен 1 сустав, говорят о моноартрите, если 2—4 сустава — об олигоартрите, если же поражено 5 и более суставов, речь идет о полиартрите. Встречается при ряде заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, саркоидоз, ксантоматоз, СКВ, амилоидоз, тофусная подагра, склеродермия (кальциноз), узловатая эритема, васкулит, пан-никулит, гиперлипопротеинемия II типа, ультицентрический ретикулогистиоцитоз),
Артралгии. Боль в пораженном суставе (артралгия) возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных его структурах, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Под полиартралгией понимается наличие болей в 5 и более суставах.
Артропатии – это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного, так и дегенеративно-дистрофического характера. Общими отличительными особенностями артропатий являются асимметричность поражения, наличие параллелизма клиники суставного синдрома с клиникой основного заболевания, положительная динамика на фоне лечения основного процесса, скудность рентгенологической картины (отсутствие узур, сужения суставной щели, признаков анкилоза).
Артропатий могут встречаться при системных васкулитах узелковом периартериите, болезни Кавасаки, синдроме Такая-су, аллергическом ангиите (гранулематозе Черджа-Страусса), гранулематозе Вегенера и др.
Учебно-методический материал:
|
Критерии оценки лимфатических узлов |
Показатели в норме |
|
Локализация |
Только в подчелюстных, подмышечных и паховых областях |
|
Размеры |
Не более 0,5 см |
|
Количество |
Не более 3-4 в одном участке |
|
Подвижность при пальпации |
Подвижные |
|
Спаянность узлов между собой (образование конгломератов) |
Не спаянные |
|
Эластичные или плотные |
Эластичные |
|
Болезненность |
Безболезненные |
|
Температура кожи в месте пальпируемых узлов |
Нормальная |
|
Внешний вид кожи в месте пальпируемых узлов |
Не изменен
|
Задания в тестовой форме.
1. Какие из перечисленных лимфоузлов можно пропальпировать у здорового ребенка 7 лет?
Тонзиллярные
Надключичные
Подключичные
Кубитальные
Торакальные
Правильный ответ: 1
2. Какие из нижеперечисленных симптомов, обнаруженных при обследовании ребенка 2 лет, не связаны с экссудативно-катаральным диатезом?
Шероховатость кожи
Гиперемия и сухость щек
Трещины под мочками ушей
Рецидивирующий вульвит
«Заеды» в углах рта
Правильный ответ: 5
3. Врач, осматривая ребенка 5-месячного возраста, обнаружил у него замедленное расправление кожной складки. О каком из нижеперечисленных состояний свидетельствует снижение эластичности кожи?
Рахит в фазе разгара
Дистрофия 1 степени
Быстро наступившее обезвоживание
Склерема
Склередема
Правильный ответ: 3
4. Рентгенолог изучает рентгенограмму костей предплечья ребенка 6-ти месяцев. Что из перечисленного следует рассматривать как возрастную особенность?
Остеопороз
Размытость зон роста
Утолщение надкостницы
Бокаловидная форма эпифизов трубчатых костей
Ни одно из вышеперечисленного
Правильный ответ: 3
5. Врач осматривает ребенка в возрасте 1,5 лет в связи с грубым О-образным искривлением ног. Констатируя патологические изменения костной системы, предполагает диагноз рахита или врожденную тубулопатию. Что из нижеперечисленного является возрастной нормой?
Избыточное развитие лобных и теменных бугров
Скошенность затылка
Большой родничок закрыт
Развернутость краев грудной клетки
«Четки» на ребрах
Правильный ответ: 3
6. Предстоит оценить состояние лимфоузлов у ребенка трех лет. Пальпация каких из перечисленных ниже лимфоузлов маловероятна у здорового ребенка этого возраста?
Заднешейных
Затылочных
Подключичных
Тонзиллярных
Подмышечных
Правильный ответ: 3
7. Врач осматривает ребенка шести месяцев. Что из обнаруженного при осмотре соответствует возрастной норме?
Неравномерная пигментация кожи
Пальпаторное определение подключичных лимфоузлов
Размер большого родничка 3,0х3,0 см
Западение большого родничка
Ни одно из выше перечисленного
Правильный ответ: 5
8. В отделение кишечной инфекции поступил ребенок 5-ти месяцев. В процессе исследования врач сдавливает пальцами мягкие ткани ребенка на внутренней поверхности бедра. Что из нижеперечисленного определяет врач таким способом?
Эластичность кожи
Тургор мягких тканей
Наличие подкожной эмфиземы
Степень развития подкожного жирового слоя
Наличие отека
Правильный ответ: 2
9. У доношенного ребенка, который хорошо берет грудь, имеет небольшую потерю массы тела, розовые кожные покровы, на 3-й день появилась иктеричность кожи. Укажите наиболее вероятную причину желтухи.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Транзиторная (физиологическая) желтуха
Врожденный гепатит
Каротиновая пигментация из-за употребления матерью мандаринов
Атрезия желчных путей
Правильный ответ: 2
10. Врач осматривает новорожденного. Что из перечисленного ниже является патологией?
Масса мышц слабо развита
Мышечный рельеф не определяется
Гипертонус сгибателей рук
Ограничено разведение бедер
Плоская стопа
Правильный ответ: 4
11. У ребенка 6-ти лет во время ОРЗ мать заметила желтушную окраску кожи. Накануне давала тертую морковь. Врач при исследовании ребенка, кроме того, установил бледность, увеличение селезенки. О какой причине желтухи можно, прежде всего, подумать в этой ситуации?
Вирусный гепатит
Механическое нарушение оттока желчи
Гемолитическая анемия
Каротиновая пигментация кожи
Дисфункция желчных путей
Правильный ответ: 3
12. Ребенку 3 дня. Здоров, масса при рождении 3400г. Что из нижеперечисленного можно выявить при осмотре этого ребенка?
Гиперемию кожи
Отеки
Желтушную окраску кожи
Слезотечение
Разлитой цианоз
Правильный ответ: 3
13. На профилактическом осмотре ребенок 10 месяцев. Что из нижеперечисленного врач расценил как проявление патологии?
Кожа бледно-розовая
Надключичные лимфоузлы не прощупываются
Заднешейные лимфоузлы эластичные, по 3-4 с каждой стороны
Молочных зубов 6
Затылок уплощен
Правильный ответ: 5
14. У ребенка 14 дней на коже туловища образовались крупные, вялые, быстро лопающиеся пузыри с мутным содержимым. Диагностирована пузырчатка новорожденного. Какая гистологическая особенность кожи этого возраста предрасполагает к указанному заболеванию?
Тонкий роговой слой
Недоразвитие базальной мембраны
Развитый основной слой
Выраженная капиллярная сеть
Функционирующие сальные железы
Правильный ответ: 2
15. У ребенка на коже груди образовались крупные, вялые, быстро лопающиеся пузыри с мутным содержимым. Их возникновению способствует отсутствие прочной связи эпидермиса с дермой. Укажите наиболее вероятный возраст этого пациента.
1 месяц
3 месяца
5 месяцев
1 год
3 года
Правильный ответ: 1
16. На профилактическом осмотре у врача ребенок 6-ти месяцев. Что из нижеперечисленного соответствует возрастной норме?
Малый родничок 0,5х0,5 см
Большой родничок 3х3 см
Окружность головы 46 см
Сагиттальный шов 0,5 см
2 молочных зуба
Правильный ответ: 5
17. Врач осматривает 6-ти месячного ребенка. Что из обнаруженного свидетельствует о патологии?
Отсутствие поясничного лордоза
Бочкообразная форма грудной клетки
Появление на вдохе гаррисоновой борозды
Плоскостопие
Наличие двух зубов
Правильный ответ: 3
18. При определении эластичности кожи у новорожденного замедленное расправление кожной складки. С чем это связано?
Преобладание твердых жирных кислот в подкожной жировой клетчатке
Слабая соединительнотканная основа дермы
Недостаточно развитые мышечные волокна дермы
Отсутствие эластичных элементов в базальной мембране
Ни одно из вышеперечисленного
Правильный ответ: 5
19. Врач осматривает ребенка 5-ти месяцев. Что из нижеизложенного соответствует возрастной норме?
В положении сидя касается подбородком ног
Определяется кифоз грудного отдела позвоночника
Имеется “лягушачий” живот
Стопами может достать ухо противоположной стороны
Свод стопы не выражен
Правильный ответ: 5
20. На рентгенограмме костей запястья ребенка видны 3 ядра окостенения. Укажите наиболее вероятный возраст обследуемого.
6 месяцев
1 год
2 года
4 года
6 лет
Правильный ответ: 3
21. При осмотре полости рта ребенка врач обнаружил 8 резцов и 4 передних премоляра. Какому возрасту наиболее соответствует эта формула?
8-9 месяцев
10-12 месяцев
13-14 месяцев
15-17 месяцев
18-20 месяца
Правильный ответ: 4
22. Склерема новорожденных обусловлена:
Преобладанием в подкожной клетчатке твердых жирных кислот
Преобладанием в подкожной клетчатке жидких жирных кислот
Малой толщиной подкожно-жирового слоя
Недоразвитием базальной мембраны кожи
Функциональной незрелостью потовых желез
Правильный ответ: 1
23. Подкожно-жировая клетчатка у детей первых месяцев жизни участвует в несократительном термогенезе (теплопродукции, не связанной с мышечным сокращением), благодаря наличию в ней:
Твердых жирных кислот
Бурой жировой ткани
Жидких жирных кислот
Белой жировой ткани
Адипозоцитов
Правильный ответ: 2
24. Подкожно-жировая клетчатка новорожденного и грудных детей выполняет следующие функции:
Терморегулирующую
Кровообразующую
Эвакуаторная
Ориентация в пространстве
Световоспринимающая
Правильный ответ: 1
25. Осмотрев ребенка 1 года, студенты оценили развитие у него подкожно-жирового слоя как достаточное. Какой при этом должна быть толщина подкожно-жирового слоя на животе?
0,5 см
0,7 см
2 см
3 см
4 см
Правильный ответ: 3
26. Наличие отеков и пастозности определяют надавливанием на:
Грудину
Тыл кисти
Переднюю поверхность голени
Внутреннюю поверхность бедра
Живот
Правильный ответ: 3
27. Волдырная проба Мак-Клюра-Олдриджа у 10-летнего мальчика оказалась нормальной. Каково при этом время рассасывания волдыря?
10-15 минут
20-25 минут
40-60 минут
1 час 30 минут
2 часа 30 минут
Правильный ответ: 3
28. В каком возрасте бурая жировая ткань обладает максимальной способностью к теплопродукции?
В первые дни жизни
На протяжении первых трех месяцев
В течение первого года
В течение первых трех лет
В пубертатном периоде
Правильный ответ: 1
29. Какой компонент мышечной ткани увеличивается по мере взросления ребенка?
Нуклеиновые кислоты
Гликоген
Саркоплазменные белки
Миоглобин
Фетальный миозин
Правильный ответ: 3
30. С помощью какого из перечисленных симптомов и проб нельзя определить мышечный тонус?
Симптом возврата
Симптом “веревочки”
Симптом “дряблых плеч”
Симптом мышечного дрожания
Проба на тракцию
Правильный ответ: 4
31. Для мышечной атрофии характерны все приведенные определения, кроме:
Снижения мышечной массы
Нарушения трофики мышц
Перерождения мышечных волокон
Ослабления или утраты сократительной способности мышц
Возникновения патологических рефлексов сгибательной и разгибательной группы мышц
Правильный ответ: 5
32. Дополнительные показатели мышечной системы проверяются путем инструментальных исследований. Что определяется при помощи эргографа?
Электровозбудимость
Мышечная работоспособность
Механическая мышечная возбудимость
Спонтанная мышечная активность
Судорожная готовность
Правильный ответ: 1
Ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенок 10 месяцев. В мае привезен из деревни, где был 4 месяца. получал много парного молока, картофельное пюре, каши. Гулял мало. Масса тела 10 кг, длина - 75 см (при рождении масса 3200 г., рост - 51 см). Бледен, пастозен, кожа влажная, тургор тканей снижен. Сидит, опираясь на руки, самостоятельно не встает. Голова “квадратная” переносица “седловидная”, грудная клетка деформирована (“грудь сапожника”, “четки”). Живот увеличен в объеме, расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка немного увеличены, плотные. Стул неустойчивый. Заподозрен рахит. Выявлены гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение уровня щелочной фосфатазы.
Задание: О каком патологической процессе идет речь?
Ответ к задаче 1. Начальная стадия рахитического процесса.
Задача 2. Мальчик 3 дней, находится в родильном доме. Родился от I беременности, протекавшей с токсикозом в 1 половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3400 г, длина - 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На 3 сутки отпал пуповинный остаток и появилась субиктеричность кожных покровов. Группа крови матери II(А) Rh(+), ребенка II(А) Rh(+). Общий билирубин в крови ребенка 240 мкмоль/л. Ребенок находится на грудном вскармливании. На коже отмечаются эритематозные, слегка плотноватые пятна, располагающиеся группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на волосистой части головы, на груди, ягодицах.
Задание: Оцените изменения кожных покровов у новорождённого ребёнка.
Ответ к задаче 2. Неонатальная желтуха. Токсическая эритема.
Задача 3. Родители 6-месячного ребенка обеспокоены быстрым увеличением его головы, т.к. шапочки, купленные заранее, оказались ему малы. Измерения, проведенные патронажной сестрой, показали, что окружность головки ребенка равна 43 см, грудной клетки - 44 см.
Задание: Оцените антропометрические данные у ребёнка.
Ответ к задаче 3. Окружность головы и грудной клетки соответствуют возрастной норме.
Задача 4. Ребенку 7 лет. Жалобы на субфебрилитет и повышенную утомляемость. Кожные покровы с сероватым оттенком, тени под глазами. Врач обнаружил у ребенка мелкие, плотные, многочисленные во всех группах лимфоузлы.
Задание: Для какого заболевания наиболее характерна подобная реакция лимфоузлов?
Ответ к задаче 4. Туберкулезная интоксикация.
Задача 5. Ребенок 5-ти лет поступил в больницу с острой болью в животе. Врач приемного покоя, осмотрев ребенка, заподозрил аппендицит и направил его в хирургическое отделение. Хирург, методично обследуя ребенка, заметил мелкую папулезно-геморрагическую сыпь в области лодыжек и на передней поверхности голеней.
Задание: Что могло послужить причиной появления сыпи в данном случае?
Ответ к задаче 5. Геморрагический васкулит
Задача 6. Врач осматривает ученика 7 класса по поводу повышения температуры тела до 37,50С, мелкопапуллезной сыпи на лице, разгибательной поверхности рук, ягодицах. Зев слегка гиперемирован. В классе случаи заболевания скарлатиной. Врач выявляет несколько болезненные, сочные, размером 1х1 см затылочные лимфоузлы.
Задание: Какое заболевание сопровождается преимущественной реакцией указанных лимфоузлов?
Ответ к задаче 6. Краснуха.
Литература:
а). Основная литература:
1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .
б). Дополнительная литература:
Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.
Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.
Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.
Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.
Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.
Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. - [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.
[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).
в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).
2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).
3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).
4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).
5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).