Методические указания для преподавателей

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 11.

2. Название учебной темы: Детские воздушно-капельные инфекции: корь, ветряная оспа, скарлатина, краснуха. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Противоэпидемические мероприятия. Лечение.

3. Мотивация темы

Воздушно-капельные инфекции в педиатрии составляют специфику работы педиатра, требуют четкой организации мер профилактики, раннего выявления болезни, лечения и реабилитации. А также детального подхода к работе с контактными детьми, в целях предупреждения распространения инфекции.

4. Цель занятия

Изучить основы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, лечения, профилактики и восстановительной терапии воздушно-капельных инфекции в педиатрии.

При освоении данной темы студент должен знать: схему диагностики и идентификации основных воздушно-капельных инфекций в практике педиатра.

После освоения данной темы студент должен уметь: выявить заболевание, назначить профилактические и лечебные мероприятия при воздушно-капельных инфекциях у детей.

Хронокарта, расчет организационного потенциала

№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	Монодидактические системы
			1	2	3	4	5	6	7	8
1	Учёт посещаемости	2
2	Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы	8		8
3	Программированный контроль исходного уровня знаний	15
4	Демонстрация больного с обсуждением группой	20				10	10
5	Работа студентов с учебно-методическим материалом	30					30
6	Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями	45					45
7	Разбор задач по теме занятия	30				30
8	Контроль конечного уровня знаний	15
9	УИРС	15					15

4. ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Ветряная оспа (во)

Вызывается ДНК — содержащим вирусом, из группы вирусов герпеса.

Эпидемиология: заболеваемость высокая; летальность низкая; болеют преимущественно дети старше года, дошкольники; у новорожденных и грудных детей заболевание возникает только в тех случаях, если мать в детстве не болела ВО; источник инфекции — больной ВО или опоясывающим лишаем; путь передачи — только воздушно-капельный; восприимчивость очень высока; иммунитет стойкий, пожизненный, повторные заболевания ВО очень редки.

Периоды болезни: 1. Инкубационный — 11-21 день; 2. Продромальный — 0-1 день; 3. Разгара болезни и высыпания — 4-7 дней; 4. Реконвалесценции.

Классификация:

По типу — типичная, атипичная (с рудиментарной, пустулезной, геморрагической сыпью), генерализованная, висцеральная.

По тяжести — легкая, средней тяжести, тяжелая форма.

По течению — гладкое, осложненное течение.

Осложнения — неспецифические (наслоение бактериальной инфекции, интеркуррентных заболеваний); специфические (стенозирующий ларингит, ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит).

Клиника: Инкубационный период от 11 до 21 дня. За 1-2 дня до высыпания могут быть продромальные явления, возможна сыпь, похожая на скарлатинозную или коревую. Сыпь при ВО имеет эволюцию: пятно (макула)-папула-пузырек (везикула)-эрозия-корочка-чистая кожа. Пузырьки подсыхают в течении 1-2 дней, корочки отпадают через 1-2 недели. Характерно подсыпание в течение 5-6 дней. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой рта, глаз, половых органов. Характерен синдром ложного полиморфизма сыпи.

Лабораторная диагностика: не используется. Характерны особенности гемограммы: лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз: с контагиозным моллюском, генерализованной герпетической инфекцией, пиодермией, укусами насекомых, а в периоде продромы — со скарлатиной и аллергической сыпью.

Лечение на дому: режим постельный 6-7 дней, диета — молочно-растительная, обильное питье. Этиотропная терапия при легких и среднетяжелых формах не проводится. В стационаре при тяжелых формах и при развитии специфических осложнений со стороны ЦНС, а также у детей старше 12 лет, назначаются противогерпетические средства — ацикловир, цитозар и др. Возможно использование интерферона и иммуноглобулина. Симптоматическая и антибактериальная терапия проводится по показаниям. Рекомендуется часто менять белье, тщательно соблюдать гигиену. Местное лечение: спиртовыми растворами анилиновых красок (метиленового синего, бриллиантового зеленого, фукорцин) 2 раза в день обрабатывают элементы сыпи; на слизистых — водными растворами анилиновых красок. В периоде реконвалесценции показано назначение витаминов и общеукрепляющих средств.

Критерии выздоровления: клиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным весь период высыпания и до 5-го дня после появления последнего элемента сыпи. После выздоровления возможно посещение ДОУ, однако, следует рекомендовать провести период реконвалесценции дома, т.к. после ВО у ребенка отмечается существенное снижение иммунитета, лабораторное обследование — по показаниям.

Противоэпидемические мероприятия:

• Изоляция больного с момента заболевания до выздоровления (до 5 дня после последнего подсыпания).

• Разобщение не болевших детей в возрасте до 7 лет с 11 по 21 день от момента контакта. При повторных случаях заболевания в детском учреждении разобщение не применяется. Контактных следует ежедневно осматривать для выявления сыпи и проводить термометрию.

• Карантин в коллективе (изоляция от других групп, невозврат в группу выздоровевших детей, не принимают новых детей) 21 день.

• Дезинфекция не проводится, достаточно ежедневной влажной уборки и частого проветривания помещения.

КОРЬ

Вирус кори нестоек, быстро погибает во внешней среде, очень летуч.

Эпидемиология: заболеваемость корью невелика, что связано с увеличением прослойки иммунизированных против кори детей. Сохранилась сезонность и периодичность кори. Летальность при кори низкая, единичные случаи летальных исходов отмечается при тяжелых осложнениях.

Болеют преимущественно дети старше 1 года и взрослые. У детей грудного возраста (старше 6 месяцев) корь встречается редко и только в тех случаях, если мать не болела корью и не была против нее вакцинирована.

Источник инфекции — больной человек с 8 дня инкубационного периода до 5 дня от начала высыпания.

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный.

Восприимчивость очень высокая, заражаются практически все контактные дети и взрослые, не имеющие иммунитета против кори. Для заражения достаточно кратковременного и даже отдаленного контакта с больным.

Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторные заболевания практически исключены. Иммунитет передается трансплацентарно, но только если мать болела корью или была привита. Трансплацентарный иммунитет защищает ребенка до 3-6 месяцев. Правильно проведенная активная иммунизация довольно надежно защищает детей от заражения.

Периоды болезни: инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней, у иммунизированных детей он может удлиняться до 21 дня; катаральный или продромальный период — 3-4 дня; период высыпания 3-4 дня, период пигментации 7-10 дней, период реконвалесценции до 1-2 месяцев.

Классификация:

По форме: типичная форма и атипичная — бессимптомная, абортивная, митигированная форма. После иммунизации корь протекает более легко, в виде атипичной (митигированной) формы.

По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

По течению: гладкое и осложненное.

Осложнения: специфические (редко) — коревая пневмония, ранний коревой круп, коревой энцефалит; неспецифические (часто) — наслоение бактериальной инфекции в виде позднего крупа, отита, бактериальной пневмонии, а также обострение хронических соматических заболеваний.

Клиника: диагноз ставится на основании клинико-анамнестических и эпидемиологических данных. Очень важным является указание на контакт с больным корью 9-21 день назад. В продромальном периоде характерен выраженный катаральный синдром — конъюнктивит, насморк, кашель; отмечается интоксикация; при типичной форме болезнь начинается с подъема температуры. Патогномоничным для кори до появления сыпи является симптом Бельского-Филатова-Коплика: на слизистой оболочке щек, губ, десен на шероховатом, гиперемированном фоне видны серовато-белесоватые точки, 1-2 мм в диаметре. В самом конце продромального периода на слизистой мягкого и твердого неба можно заметить появление энантемы в виде красных пятен.

В периоде высыпания интоксикация и катаральные явления достигают максимальной выраженности, в первые дни высыпания ребенок высоко лихорадит.

Характеристика коревой сыпи: сыпь появляется на 4-5 день болезни. На бледном фоне кожи, вначале на лице и за ушами, появляются пятнисто-папулезные элементы размером до 5 мм и более. Элементы сыпи в первые часы могут быть единичными, необильными, затем становятся множественными. При кори характерна этапность высыпания: в 1-ые сутки сыпь появляется на лице и шее, на 2-ые — на туловище и плечах, на 3-и — на предплечьях, кистях, бедрах и голенях. В редких случаях сыпь развивается более быстро — за 2 дня, или более медленно — за 4-5 дней. Обильные высыпания имеют тенденцию к слиянию, при этом сливные элементы выглядят как крупные, неправильной формы пятна, не исчезающие при надавливании. В тяжелых случаях сыпь может приобретать геморрагический характер. Подсыпания в местах уже появившейся сыпи не характерны. На 3-4-й день с момента появления сыпь начинает бледнеть в той же последовательности, как и появилась. На месте элементов сыпи остается пигментация, может быть легкое шелушение. Через 10-15 дней пигментация бесследно исчезает.

Лабораторная диагностика: серологическое выявление 4-кратного нарастания титра противокоревых антител. Гемограмма при кори имеет характерные особенности — лейкопения, нейтрофилез, нередко со сдвигом влево, СОЭ умеренно увеличена.

Дифференциальный диагноз в продромальном периоде проводится с ОРВИ, гриппом, инфекционным мононуклеозом. В периоде высыпания — с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией, менингококцемией, аллергической сыпью, синдромом Лайела и Стивенса-Джонсона.

Лечение на дому. Режим — постельный в течение 7-10 дней. Диета молочно-растительная, щадящая, обильное питье — слабый чай, морсы, разведенные соки. Следует обращать внимание на тщательный туалет глаз, носа, полости рта. Из-за светобоязни и слезотечения рекомендуется немного затемнить комнату, где находится ребенок. Этиотропная терапия при кори отсутствует. В качестве специфической терапии детям раннего возраста, а также ослабленным вводится донорский иммуноглобулин в первые 5 дней болезни в дозе 1,5-3 мл внутримышечно. Симптоматическая терапия ринита, конъюнктивита, а также назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия проводится детям до 2 лет при подозрении на осложнения, в старшем возрасте — при бактериальных осложнениях. Полезен массаж грудной клетки, общеукрепляющая терапия.

Критерии выздоровления. Заразный период заканчивается на 4-5-й день от начала высыпания. Клиническое выздоровление при нетяжелых формах и отсутствии осложнений наступает не ранее 10-го дня болезни. Однако после перенесенной кори значительно снижается иммунная защита организма, ребенок становится очень восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям, в связи, с чем рекомендуется ограничить контакты выздоравливающего ребенка с взрослыми и детьми. В течение одного месяца после кори не рекомендуется посещение ОУ. Лабораторного подтверждения выздоровления не требуется.

Противоэпидемические мероприятия:

• Изоляция больного с момента выявления до 5 дня от начала высыпания.

• Разобщение контактных с 8 по 21 день от начала контакта

• Карантин: на контактных детей, ранее болевших корью, привитых, а также имеющих титры противокоревых антител 1:5 и выше не накладывается. На остальных контактных с момента разобщения с больным до 17-21-го дня накладывается карантин. Непривитых, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется активно иммунизировать. Больным и ослабленным необходимо провести пассивную иммунизацию против кори: ввести донорский иммуноглобулин в дозе от 3,0 мл до 6,0 мл, в зависимости от состояния контактного ребенка. После введения иммуноглобулина карантин продлевается до 21 дня.

• Дезинфекция не проводится.