Основные виды терапии острых кишечных инфекций у детей

Лечебное питание Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни

Острая фаза болезни. В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и замедляют процессы репарации кишечника.

При легкой форме ОКИ сохранятся возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объема кормлений на 15-20% (по аппетиту); детям старше года - пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и показано дополнительное введение кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается на 3-4 день.

При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекомендуется уменьшение объема пищи на 30-50% и увеличение кратности кормлений до 5-8 раз в сутки, с восстановлением объема питания на 5-7 день. Оптимальным видом питания грудных детей является непастеризованное грудное молоко.

В питании детей старше 6 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5-10% рисовой и гречневой кашей на воде и овощным пюре (суп-пюре) с последующим расширением объема и ассортимента питания в соответствии с возрастом ребенка и характером его вскармливания до болезни. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4 дня (стол 4 протертый). На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды). ВОЗ абсолютным показанием для назначения антибиотиков считает следующие заболевания: дизентерию, брюшной тиф, амебиаз, холеру (независимо от тяжести течения болезни).

Для решения вопроса о целесообразности назначения антибиотика необходимо, на основании клинической картины заболевания, определить, к какой патогенетической группе относится ОКИ у данного больного - группе «инвазивных» диарей (с проникновением возбудителя в клетку и развитием воспалительного процесса в кишке) или группе «водянистых» диарей, в патогенезе которых главную роль играет нарушение секреции и обратного всасывания воды и солей (секреторные диареи) или нарушение расщепления углеводов (осмотическая диарея).

Показания к антибактериальной терапии. Антибиотики или химиопрепараты показаны:

1. Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты шигеллезной, сальмонеллезной, кампилобактериозной, иерсиниозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве);

а) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста;

б) при среднетяжелых формах болезни:

-детям до 2-х лет;

-больным группы риска - независимо от возраста;

-при шигеллезах - независимо от возраста;

-при явлениях геморрагического колита,

в) при легких формах болезни:

-детям до года группы риска;

- при явлениях геморрагического колита.

2. Больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - независимо от возраста больного и тяжести болезни.

3. Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными,септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.

Антибиотики или химиопрепараты не показаны:

1. Больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями (гастриты,гастроэнтериты, энтериты установленной и не установленной этиологии, в том числе, широко распространенная в настоящее время ротавирусная инфекция) - независимо от тяжести болезни и возраста детей. В этой группе больных применяются энтеросорбенты (Смекта) в комплексе с оральной регидратацией (по показаниям).

1. Больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и среднетяжелыми (исключая детей группы риска до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при отсутствии геморрагического колита.

3. Детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой форме бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) - неза­висимо от возраста детей и этиологии болезни. Альтернативой антибиотикам могут быть специфические бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией.

3. При постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием дисбактериоза, вторичных ферментопатий (панкреатопатия, лактазная недостаточность, синдром целиакии и др.), аллергоэнтеропатий.

Детям этой группы проводятся патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные диеты, энтеросорбенты (Смекта), пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты II ряда и др.).

Антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей условно разделены на 3 группы.

Препараты I ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при первой встрече с больным (чаще в амбулаторных условиях, реже – при поступлении больного в стационар в первые часы болезни). К ним относят­ся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишки, что патогенетически обос­новано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана: нифуроксазид (эрцефурил, энтерофурил); триметоприм/ сульфаметоксазол – детям старше 2 месяцев; аминогликозиды -гентамицин, канамицин (внутрь) и другие.

Препараты II ряда (альтернативные) - назначаются обычно в стационаре:

а) при неэффективности препаратов 1 ряда;

б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случаях поступления в поздние сроки - в качестве «стартовых», поскольку в эту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки.

В качестве альтернативных препаратов рекомендуются амоксициллин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни), налидиксовая кислота и аминогликозиды II поколения_(амикацин и нетилмицин! внутрь, а по строгим показаниям - в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения - азитромицин.

Препараты III ряда («резерва»), рекомендуются применять только в стационарных условиях (преимущественно, в отделениях реанимации и интенсивной терапии):

а) при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям группы риска - как «стартовые»;

б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни - в случае неэффективности препаратов II ряда;

в) при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ.

В качестве препаратов «резерва» используются обычно антибиотики широкого спектра антибактериального действия с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины III и IV поколения - цефтибутен и цефтазидим, фторхинолоны - норфлоксацин - детям старше 12 лет (остальным - только по витальным показаниям), карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем. Расширять показания для применения препаратов «резерва» недопустимо из-за возможного развития к ним резистентности возбудителей (особенно_это касается рифампицина) и дороговизны. Препараты «резерва» целесообразно периодически менять, основываясь на результатах антибиотикограммы и анализа эффективности терапии.

Методы введения антибактериальных препаратов.

В большинстве случаев при локализованных формах ОКИ достаточно бывает перорального введения препарата. При генерализованном течении ОКИ (тифоподобном, септическом), а также у детей «группы риска» с большой вероятностью ге­нерализации у них инфекционного процесса (особенно при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium Kopengagen, стафилококковой инфекции и др.) пероральное введение целесообразно сочетать с парентеральным. Лучше всего использовать один и тот же препарат (например, амикацин или нетилми-цин). При выраженном колитическом синдроме (с болями в животе, тенезмами, гемоколитом), а также при повторной рвоте и невозможности введения препарата per os оправдано ректальное его введение - в свечах или в теплом масле (шиповника, облепиховом и т.д.) в полуторной возрастной дозе.

Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. Показанием для сме­ны препарата является его клиническая неэффективность в течение 3-х дней. При наличии генерализации инфекционного процесса (сальмонеллезы, иерсиниоз, кампилобактериоз) терапия продолжается до стойкой нормализа­ции температуры.

Энтеросорбенты

Препаратом выбора в лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ особенно у детей первого года жизни является Смекта. При тяжелом течении ОКИ оптимальна комбинация данного препарата с антибиотиками. Включение Смекты в комплексную терапию больных с тя­желыми формами ОКИ и эксикозом II—III степени позволяет быстрее и эф­фективнее компенсировать потери жидкости и электролитов, нормализовать КЩС, сократить продолжительность и частоту внутривенных введений. Необходимым условием повышения терапевтической эффективности энтеросорбентов является их и назначение как можно в более ранние сроки болезни. Использование Смекты с первых часов болезни значительно улуч­шает исход заболевания, особенно у детей раннего возраста, может оказы­вать «обрывающее» действие на течение ОКИ. Курс лечения Смектой составляет обычно 5-7 дней. Препарат применя­ют детей с рождения, до года в средней дозировке по 1 пакетику в день, от 1 года до 2-х лет: 1-2 пакетика в день, от 2-х лет: 2-3 пакетика в день.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БАКТЕРИОФАГИ

Преимущества бактериофагов по сравнению с антибиотиками:

• высокая чувствительность к ним патогенных микроорганизмов, в том числе, полирезистентных к антибиотикам, которая имеет незначительную тенденцию к снижению за последние 10-15 лет;

• в связи с узким спектром действия - отсутствие угнетения нормальной микрофлоры, а в ряде случаев - бифидогенное действие;

• отсутствие токсического действия на организм и угнетения его за­щитных систем;

• возможность сочетания с другими лекарственными препаратами (за исключением бактерийных биологических препаратов).

Показания для назначения специфических поливалентных бактериофагов:

• в сочетании с другими антибактериальными препаратами - при среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни (после купирования симптомов интоксикации) сочетании с патогенетической терапией - для проведения 2-го курса этиотропной терапии при недостаточной эффективности первого курса (антибиотиков или химиопрепаратов);

• при повторном бактериовыделении - в виде монотерапии или в соче­тании с иммунопротекторами;

• для лечения дисбактериоза кишечника, сопровождающегося ростом кишечной палочки с измененными свойствами и протеев (колипротейный бактериофаг) или вызванных ассоциацией условнопатогенных микроорганизмов (интестифаг, пиофаг).

Фаги назначаются за 1-2 часа до еды курсом 7 дней, который, при необ­ходимости, можно повторять с перерывом 4-5 дней. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов (пробиотиков) -из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия. Основным путем введе­ния фагов является оральный, но более эффективна комбинация орального с ректальным (в клизмах).

Для лечения амебиаза используют различные этиотропные препараты, которые подразделяются на следующие группы:

• амебоциды прямого действия — хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицин и др.; эффективны при локализации амеб в просвете кишки;

• амебоциды косвенного действия — препараты тетрациклиновой группы; эффективны при локализации амеб как в просвете кишки, так и ее стенке. Их назначают после острых клинических проявлений амебиаза в сочетании с тканевыми амебоцидами;

• тканевые амебоциды — эметина гидрохлорид, дегидроэметин, амбильгар; действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени;

• тканевые амебоциды — хлорохин (делагил, хингамин), резохин; преимущественно действуют на амеб в печени и в других органах, но не в кишечнике;

• амебоциды универсального действия — метронидазол (флагил, трихопол, клион), тинидазол (фасижин); эффективны при любых формах амебиаза.

Набор препаратов, дозировка и длительность лечения зависят от клинических форм амебиаза.

В. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Патогенетическая и симптоматическая терапия показаны во все фазы инфекционного процесса, она является основным методом лечения в острой фазе болезни ОКИ водянистой группы и всех ОКИ, независимо от этиоло­гии, - в фазу репарации и реконвалесценции.

1.Пероральная регидратация (см. кишечные токсикозы).