Занятие № 17.

Тема: «Травматическая окклюзия, методы ее устранения»

Цель изучения темы:

1. Изучить понятия травматическая окклюзия, функциональная перегрузка.

2. Научиться дифференцировать понятия и клинические признаки первичной, вторичной, комбинированной травматической окклюзии.

3. Изучить методы устранения травматической окклюзии

Основные термины:

1. Первичная травматическая окклюзия

2. Вторичная травматическая окклюзия

3. Функциональная перегрузка по величине, направлению и времени действия

4. Травматический синдром

5. Окклюдограмма

Аннотация занятия

Особую роль среди местных повреждающих факторов пародонта играет нарушение окклюзионного соотношения зубных рядов, приводящее к формированию травматической окклюзии.

Термин «травматическая окклюзия» предложил P.R.Stillman в 1919 г.P.R.Stillman понимал окклюзию как «условие, при котором повреждение пародонта является результатом удара зубов при смыкании челюстей».

Е.И.Гаврилов (1961) предложил под патологической окклюзией понимать такое смыкание зубных рядов, которое влечет за собой нарушение формы и функции зубочелюстной системы.

Однако, не при всякой функциональной перегрузке возможна травма пародонта. В его тканях может возникнуть функциональное перенапряжение, превышающее физиологическое,которое в известных пределах будет компенсироваться соответсвующими тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Эти процессы тесно связаны с резервными силами пародонта. Резервные силы пародонта Гаврилов Е.И.(1966)определяет как способность его приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Резервные силы пародонта зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера прикуса, перенесенных общих и местных заболеваний. Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, наличии гиперцементоза, остеосклероза.

Зубы, подверженные функциональной перегрузке, могут внедряться в альвеолярный отросток, поворачиваться и наклоняться в различных направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми. Наблюдается локализованная, в месте перегрузки, повышенная стираемость твердых тканей зубов. Если причина функциональной перегрузки устраняется в стадии компенсации, изменения, возникшие в пародонте, могут исчезнуть. С возрастом резервные силы уменьшаются.

Когда резервные силы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать хроническую перегрузку зубов, жевательное давление, по мнению Е.И.Гаврилова, из фактора, стимулирующего обменные процессы, превращаются в свою противоположность, вызывая в пародонте явления дистрофии, в первую очередь выражающиеся резорбцией альвеолярной стенки, расширением периодонтальной щели. При этом появляется патологическая подвижность зубов, заметная невооруженным глазом. Наблюдается постепенное прогрессирование патологической подвижности зубов, обусловленное с одной стороны – расширением периодонтальной щели и образованием патологических пародонтальных карманов, с другой- уменьшением высоты лунки зуба. Нарушение статики зуба и увеличение амплитуды его колебаний ухудшают и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта порождает функциональную перегрузку, а последняя, в свою очередь, усиливает деструкцию пародонта.

Симптомокомплекс, характерный для травматической окклюзии, выражающийся в нарастающей патологической подвижности, атрофии альвеолярного отростка и обнажении корней зубов, Е.И.Гаврилов называл травматическим синдромом. При рентгенологическом исследовании зубов выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция альвеолярного гребня в виде чаши.

Травматический синдром характерен для стадии декомпенсации. Поэтому сначала для травматической окклюзии типичны явления приспособления, функциональная перегрузка усугубляется при частичной потере зубов, зубочелюстных аномалиях, деформациях зубных рядов.

По механизму развития различают 3 вида травматической окклюзии: первичная, вторичная, комбинированная.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного пародонта в результате действия чрезмерной по величине и, или по направлению окклюзионной нагрузки.

Одной из наиболее частых причин, вызывающих первичную травматическую окклюзию, являются зубочелюстные аномалии, с возрастом перегрузка усугубляется потерей зубов, деформации зубных рядов, патологической стираемостью тканей зубов, снижением прикуса, поражением жевательных мышц и дисфункцией ВНЧС, неправильное конструирование протезов, форсированное и нерациональное ортодонтическое лечение, вредные привычки.

Первичная функциональная перегрузка протекает бессимптомно (повреждение рецепторов периодонта и пульпы поврежденных зубов), локализовано (в области ограниченного числа зубов), в тканях пародонта неперегруженных зубов изменений нет. На рентгенограммах выявляется резорбция костной ткани альвеолярного отростка лишь в области пораженного участка челюсти, часто на стороне давления (костные карманы). Расширение периодонтальной щели неравномерное, более выражено со стороны направления действующей силы, а также резорбция или утолщение компактной пластинки, гиперцементоз, резорбция корня, возможно уплотнение костной ткани в виде остеосклероза.

P.R.Stillman (1926) описал 20 диагностических признаков заболеваний пародонта, большинство из которых вызвано травматической окклюзией. Главными из них он считает следующие:

1)травматический полумесяц представлен в виде полоски серповидной формы ярко-розового цвета, которая не распространяется на весь десневой край, а ограничивается, как правило, сегментом 1/6 окружности корня;

2)застой в маргинальной десне – признак распространенного нарушения циркуляции крови в десневой кайме вокруг зубов;

3)рецессия линии десневого края;

4)фестоны McCalla – нарушение очертания линии десневого края, десневой край становится утолщенным, цвет не изменен;

5) щели Stillmanа, которые встречаются на десневом крае, ближе к контактной поверхности зуба или к межзубному сосочку; 6)оседание линии альвеолярного отростка;

7)отсутствие рисунка десны (исчезновение бархатистости при отеке);

8)увеличение глубины десневого кармана;

9)эпителиальные узелки, едва возвышающиеся, более светлого цвета, обусловленные венозным застоем;

10)подвижность зубов различной степени; 11)гингивит; 12)расширение вен слизистой оболочки;

13)гной в экссудате пародонтального кармана.

При дефектах зубных рядов оставшиеся зубы вынуждены воспринимать дополнительную нагрузку, которая в определенных условиях становится чрезмерной. При этом наблюдается перемещение оставшихся зубов в сторону дефекта, зубоальвеолярное удлинение в области зубов, лишенных антагонистов, что приводит к наиболее пагубной горизонтальной нагрузке в разных фазах артикуляции. При потере боковой группы зубов появляется смешанная функция оставшихся.

Еще одним признаком функциональной перегрузки зубов следует считать повышенную стираемость, которая проявляется в виде фасеток стирания. Степень стирания зависит от величины функциональной перегрузки пародонта (от числа пар зубов – антагонистов, удерживающих межальвеолярное расстояние, от времени, прошедшего с момента потери зубов и т.д.).

Доказано, что парафункции (бруксизм, прикусывание или сосание языка, прокладывание языка между зубами, втягивание слизистой щек, губ между зубными рядами, надавливание языком на передние зубы) приводят к воспалительным и дистрофическим изменениям в пародонте зубов.

Изучение характера движений нижней челюсти у пациентов с первичной травматической окклюзией показало, что контакт зубов при смещении нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое сохранялся лишь на отдельных зубах – антогонистах, что свидетельствует о наличие преждевременных контактов.

Вторичная травматическая окклюзия возникает при заболеваниях пародонта, когда обычная нагрузка воспринимается пораженным пародонтом как чрезмерная.

Вторичная травматическая окклюзия возникает в результате ослабления тканей пародонта (системные заболевания тканей пародонта, гормональные нарушения, нервные, соматические болезни, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области). В основе патогенеза вторичной травматической окклюзии лежат патологические изменения в тканях пародонта, при этом в опорных тканях зуба на протяжении всего зубного ряда развиваются дегенеративные и воспалительные процессы, которые сопровождаются резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, гингивитом, нарушением периодонта с образованием кармана, гноетечением из него. Далее происходит изменение биомеханических взаимодействий между зубами и окружающими тканями. В результате резорбции альвеол нарушается нормальное соотношение вне - и внутриальвеолярной части зуба, обнажается шейка и увеличивается вне альвеолярная часть зуба (наружный рычаг). По мере атрофии альвеолы наружный рычаг увеличивается, а в связи с этим возрастает давление на оставшийся периодонт, вызывая его перегрузку. Деструкции тканей пародонта значительно снижает их выносливость к действию вертикальной нагрузки и особенно направленной под углом к длинной оси зуба, снижает уровень адаптации и компенсации. Таким образом, резорбция костной ткани альвеолярного отростка, разрушение периодонта, увеличение вне альвеолярной части зубов, патологическая подвижность, перемещение зубов, потеря межзубных контактов и единства зубного ряда являются патологическими механизмами в развитии вторичной травматической окклюзии.

При вторичной травматической окклюзии пародонт поражается в области всех зубов, хотя выраженность изменений может быть различна в разных отделах челюстей. На рентгенограммах резорбция костной ткани в большей или меньшей степени выражена на всем протяжении зубных рядов.

Третий и наиболее встречающийся вид – комбинированная травматическая окклюзия, которую вызывает сочетание различных факторов.

Функциональная перегрузка пародонта зубов неодинакова не только по генезу, но и по механизму развития. В связи с этим различают функциональную перегрузку по величине, направлению и времени действия.

Перегрузка по величине и направлению может быть при повышении прикуса на пломбах, коронках, вкладках или мостовидных протезах, неправильном их конструировании или выборе количества опорных зубов, нерациональном расположении кламмеров, особенно в бюгельных протезах. Перегрузка возникает также при форсированном или нерациональном ортодонтическом лечении.

Травматическая перегрузка с необычным раздражителем по времени действия имеет место при тризме, бруксизме, патологической стираемости, когда контакты зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению и времени действия.

Симптоматика травматической окклюзии определяется этиологическим фактором, сопутствующей патологией и степенью повреждения тканей. Клиническими симптомами являются: быстро нарастающая подвижность зубов, наличие супраконтактов, веерообразное расхождение зубов, ретракция десневого края, появление фасеток стираемости, повышенная чувствительность зубов.

Ведущие симптомы травматической окклюзии - нарастающая патологическая подвижность зубов и наличие супраконтактов.

Методы устранения травматической окклюзии.

Ортопедические - ортодонтическое лечение, рациональное протезирование и шинирование.

Терапевтические - избирательное пришлифовывание зубов, шинирование зубов (временное и постоянное).

Для выявления суперконтактов применяются специальные приемы: анализ окклюдограм, диагностических моделей, маркировка супраконтактов с помощью копировальной бумаги.

Окклюдограмма - рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой платинке. Для получения окклюдограмм между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубы, затем просят открыть рот и пластинку выводят из полости рта, промывают, сушат и анализируют при ярком освещении. Преждевременные контакты выявляются как локально истонченные или перфорированные места в восковой пластинке. Выявленные отметки перфораций воска на окклюдограмме точно соответствуют расположению преждевременных контактов на поверхностях зубов. Непосредственно в полости рта через восковые окклюдограммы отмечаются преждевременные контакты на зубах специальным карандашом. Обзорные окклюдограммы служат прежде всего для диагностики травматической окклюзии и локализации пораженного участка зубных рядов, а также для контроля изменений окклюзии в период пришлифовывания. С этой целью начальные обзорные окклюдограммы первого посещения и последнего сохраняются.

Вторым методом выявления травматической окклюзии и преждевременных контактов является анализ гипсовых диагностических моделей челюстей. Диагностические модели челюстей получают как перед проведением избирательного пришлифовывания, так и по окончании его. На моделях челюстей свободно осматривают язычную поверхность зубных рядов при смыкании, в отдельных случаях могут быть проанализированы модели челюстей в среднем и индивидуальном артикуляторе.

Одним из наиболее точных методов выявления травматической окклюзии и преждевременных контактов является использование копировальной бумаги, которое полезно при определении преждевременных контактов при анализе передней и трансверзальной окклюзий не только в статической, но и в динамической фазе.

Классификация преждевременных контактов.

Дженкельсон (1995): Окклюзионная поверхность бугров зубов состоит из скатов, обозначенных классами I, II, III, а соответствующие поверхности зубов противоположной челюсти - I а, II а , IIIа. Подобно этому распределению на классы обозначаются и преждевременные контакты, которые обнаруживаются на зубах.

Класс I - -вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов.

Класс I а - оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

Класс II- оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс II а - вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III- вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс III а - оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Показания к проведению методики избирательного пришлифовывания зубов:

1. Заболевания пародонта (после устранения воспалительных явлений и перед хирургическим лечением).

2. Отсутствие или неравномерная стираемость твердых тканей зубов.

3. Деформации окклюзионных поверхностей.

4. Аномалии прикуса.

Проведение избирательного пришлифовывания зубов в рамках вторичной профилактики на начальных стадиях системного заболевания пародонта при интактных зубных рядах, когда отсутствует клинически выраженная атрофия альвеолярного отростка у большинства зубов, или выявляется лишь с небной стороны первых верхних моляров в виде ретракции десны и незначительного обнажения шеек.

Ведущие симптомы травматической окклюзии - нарастающая патологическая подвижность зубов и наличие супраконтактов.

Избирательноепришлифование зубов.

Существует множество методов избирательного пришлифовывания зубов, основанных на различных теоретических представлениях об окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов во время функции.

Метод Дженкельсона (1960) основан на том, что при различных жевательных движениях не бывает соприкосновения зубов, оно осуществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии, которая является наиболее общим функциональным положением нижней челюсти. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов только в центральной окклюзии. Главной особенностью ее является то, что полученное в результате пришлифовывания окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным, появлением чувства дискомфорта при жевании и зависит от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубов осуществляется самим больным в наиболее удобном для него положении.

Метод Шюллера (1961) основан на том, что переднее и боковые положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение преждевременных контактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов при функции. Особенность его заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти.

В настоящее время установлено, что функциональные движения нижней челюсти чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, переднее, боковые, но дистальное положение нижней челюсти. Артикуляция зубных рядов при функции заключается в циклической смене статической и динамической фаз, а преобладание некоторых из них определяется видом прикуса пациента.

Статическая фаза представляет собой различные виды смыкания зубных рядов, т.е. дистальную, центральную, переднюю и боковые окклюзии.

Динамическая фаза – это перемещение нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в дистальную, переднюю и боковые окклюзии и в обратном направлении, поэтому пришлифовывание зубов должно быть направлено на создание множественного, плавного и одновременного контакта зубов при функциональных положения и движениях нижней челюсти, присущих данному пациенту. По разработанной методике правильность смыкания зубов и экскурсии нижней челюсти проверяется во всех окклюзиях в статической и динамической фазах. При этом исключается парафункциональные ситуации, обусловленные преждевременными контактами

Избирательное пришлифовывание зубов поводится в 4-5посещений с интервалом 7-10 дней, необходимых для адаптации пациента. Локализацию супраконтактов определяют с помощью вышеперечисленных методов.