Пародонтология / папка № 3 практикум / пародонтология / Занятие № 12

Занятие № 12.

Тема: «Устранение местных повреждающих факторов – профессиональная гигиена полости рта».

Цель изучения темы: Ознакомиться с основными правилами профессиональной гигиены полости рта, инструментами и аппаратами, используемыми при выполнении данной манипуляции, овладеть ручной методикой снятия зубных отложений.

Основные термины:

1. Профессиональная гигиена полости рта

2. Скейлеры, кюреты, мотыги, экскаваторы

3. Аппараты для профессиональной гигиены полости рта

4. Вращающиеся инструменты для профессиональной гигиены полости рта

Аннотация занятия

1. Профессиональная гигиена полости рта – это тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами. Процесс складывается из двух приемов:

1. скейлинг (scaling) – удаление минерализованных над- и поддесневых зубных отложений с помощью ручных инструментов и аппаратурным методом

2. выравнивание поверхности корня (root planing):

• сглаживание поверхности корня

• обработка фуркаций, слепых ямок

• выравнивание резорбционных лакун

• удаление размягченного цемента корня.

2. Правила удаления зубных отложений:

1. пациентам группы риска (заболевания соединительной ткани, пороки сердца, иммунодефицит) в целях профилактики развития бактериемии назначают антибиотики перед профессиональнойчисткой зубов

2. перед удалением зубных отложений с помощью окрашивающих отложения растворов, таблеток определяют локализацию и вид отложений

3. пациента следует убедить в необходимости регулярного посещения стоматолога для удаления зубных отложений

4. системность и последовательность при удалении отложений и полировании поверхности зуба

5. правильный выбор инструмента

6. обезболивание

7. использование фторсодержащих препаратов по окончании процедуры

8. правильный выбор позиции « врач-больной»

9. удаление должно проводиться при хорошем освещении

10. не рекомендуются манипуляции на пародонте при герпесе губ и слизистой оболочки полости рта

11. ручные инструменты должны быть острыми, полость рта чистой, свободной от слюны, крови, остатков крови

12. правильная фиксация ручного инструмента

13. выбор опоры при удалении отложений может находиться как внутри полости рта, так и вне ее

14. основные приемы при удалении отложений – исследующие, соскабливающие, поглаживающие.

3. СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ:

• механический (ручной, машинный)

• ультразвуковой, пневматический (звуковой)

• химический

• комбинированный.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ:

1. РУЧНЫЕ:

1. Серповидные скейлеры - имеет острый конец рабочей части:

- с изогнутым лезвием

- с прямым лезвием

2. Кюреты – имеет закругленный конец рабочей части:

- универсальные

- зоноспецифические

3. Мотыги

4. Рашпили

5. Экскаваторы

6. Долота

2. ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЕ:

• низкочастотные скейлеры

• магнитострикторные ультразвуковые скейлеры

• пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры.

4.Конструкция всех стоматологических инструментов базируется на общих принципах. Инструменты состоят из:

1. ручки

2. стержня – переходная часть между ручкой и рабочей частью. Выделяют терминальный стержень (располагается между рабочей частью инструмента и первым его изгибом), функциональный стержень (участок между ручкой и рабочей частью инструмента).

3. рабочей части – состоит из нескольких компонентов:

• лицевая поверхность;

• боковые поверхности;

• режущая кромка;

• обратная сторона.

Ручные инструменты различаются формой рабочей части и углами, под которыми она располагается по отношению к стержню. Эффективными и важными ручными инструментами для клинической пародонтологии являются скейлеры и кюреты. Скейлеры и универсальные кюреты имеют прямой рабочий конец и две режущих кромки. Для специальных зоноспецифических кюрет Грейси характерен изогнутый рабочий конец и только одна режущая кромка.

Форма скейлеров рассчитана только на удаление наддесневых зубных отложений и работу в неглубоких пародонтальных карманах, Сглаживание поверхности корня с помощью скейлера практически невозможно. Удаление отложений в глубоких пародонтальных карманах может привести к травме. Скейлеры бывают односторонние, двусторонние непарные (комбинации двух различных скейлеров). Скейлеры для моляров и премоляров всегда двусторонние парные. Для минимального терапевтического/гигиенического набора достаточно одного скейлера для фронтальной группы зубов и одного для боковой. К скейлерам относится напильник (рашпиль, файл), который имеет круглое или овальное основание с множественными режущими гранями. Инструмент предназначен для удаления минерализованных зубных отложений путем их соскабливания с поверхности зубов.

Кюреты – предназначены для удаления поддесневых зубных отложений, незначительно выраженных наддесневых зубных отложений,размягченного инфицированного корневого цемента, грануляционной ткани эпителия. Кюреты могут быть универсальными (обе грани заточены) и зоноспецифическим (заточена одна грань, применяется для определенной группы зубов).

Универсальные кюреты имеют две острозаточенные параллельные режущие кромки, сходящиеся на закругленном кончике, закругленную обратную сторону. В разрезе лезвие имеет форму полукруга. Лицевая поверхность расположена под углом 90⁰ к терминальному стержню. Универсальные кюреты используются на всех квадрантах челюстей на всех поверхностях зубов.

Зоноспецифические кюреты (например, Грейси) предназначены для эффективной обработки определенной поверхности зубов. У этих кюрет заточена одна сторона поэтому они имеют только один режущий край. Лицевая поверхность рабочей части составляет с терминальным стержнем угол 70⁰. В поперечном сечении лезвие имеет форму полукруга. Форма рабочей части кюреты Грейси обеспечивает максимальную адаптацию к поверхности зуба, а угол наклона рабочей части позваляет работать в труднодоступных участках (бифуркации и трифуркации). На зоноспецифических кюретах нанесена цифровая маркировка, что облегчает оптимальный выбор инструмента для обработки определенной поверхности зуба. Для определения зоноспецифичности кюреты следует обратить внимание на цветовую кодировку и код, нанесенный на ручку инструмента.

Полный набор кюрет ГРЕЙСИ:

1. ГРЕЙСИ 1/2- для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов;

2. ГРЕЙСИ 3/4 - для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов;

3. ГРЕЙСИ 5/6 – для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов и премоляров;

4. ГРЕЙСИ 7/8 - для вестибулярной и оральной поверхности

моляров и премоляров;

5. ГРЕЙСИ 9/10 - для вестибулярной и оральной поверхности моляров и труднодоступных участков поверхности корня;

6. ГРЕЙСИ 11/12 – для мезиальной поверхности моляров и премоляров;

7. ГРЕЙСИ 13/14 – для дистальной поверхности моляров и премоляров;

8. ГРЕЙСИ 15/16 – для мезиальной поверхности моляров;

9. ГРЕЙСИ 17/18 – для дистальной поверхности моляров.

Модификации кюрет ГРЕЙСИ :

1. Финишные – более тонкие инструменты для сглаживания поверхности корня и удаления зубных отложений в глубоких пародонтальных карманах;

2. PROPHY – с короткой и жесткой рабочей частью для удаления наддесневых зубных отложений;

3. AFTER FIVE – инструмент с терминальным стержнем на 3 мм длиннее стандартного . Показан для работы в карманах глубиной более 5 мм. Имеют более тонкое лезвие.

4. MINI FIVE – имеет терминальный стержень на 3 мм длиннее, длину рабочей части в два раза меньше, чем у стандартных кюрет.

5. Кюреты с комбинацией рабочих частей медиальных и дистальных кюрет – ГРЕЙСИ 11/14 и ГРЕЙСИ 12/13;

6. Кюреты ГРЕЙСИ TURGEON – отличается формой сечения лезвия, тонкое лезвие облегчает доступ в глубокие карманы.

Мотыги – изогнуты по плоскости и имеют только один режущий край. Их форма препятствует достижению дна пародонтального кармана. Предназначены для удаления наддесневых зубных отложений и выравнивания поверхности корня во время хирургических вмешательств на пародонте. Они эффективны для работы на гладких поверхностях.

Долото – предназначено для удаления зубных отложений с апроксимальной поверхности зуба. Это прямые или слегка изогнутые инструменты с режущем краем, который изогнут под углом 45⁰.

МИНИМАЛЬНЫЙ НАБОР ГИГИЕНИСТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО:

Кюреты ГРЕЙСИ 1/2; 7/8; 11/12; 13/14.

МИНИМАЛЬНЫЙ НАБОР ПАРОДОНТОЛОГА:

Кюреты ГРЕЙСИ 1/2 (MINI FIVE);

Кюреты ГРЕЙСИ 7/8 (MINI FIVE);

Кюреты ГРЕЙСИ 11/12 (AFTO FIVE);

Кюреты ГРЕЙСИ 13/14 (AFTO FIVE).

5.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ УДАЛЕНИЯ ПОДДЕСНЕВЫХ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ:

1. кюрета вводится под десну

2. кюрета движется вдоль поверхности корня и поддесневых зубных отложений под углом

около 10 градусов

3. кюрета достигает дна пародонтального кармана и устанавливается под углом 90 градусов

к поверхности корня

4. поддесневые зубные отложения удаляются рабочей поверхностью кюреты.

МЕТОДИКА РАБОТЫ УНИВЕРСАЛЬНОЙ КЮРЕТОЙ:

• верхушка инструмента устанавливается апикальнее поддесневого зубного камня, инструменту придается нужный угол

• кюретой выполняются короткие толчковые движения с легким нажимом на зуб

• на язычной и вестибулярной поверхностях движения могут быть косыми, на проксимальных – вертикальными

• после удаления зубных отложений движения удлиняются с целью придания поверхности

корня гладкости (выравнивания).

При осуществлении профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений и при сглаживании корня зуба необходим системный подход, обеспечивающий максимальное использование каждого инструмента в пределах квадранта челюсти.

Порядок работы с инструментами на примере одного квадранта:

1. Обработка вестибулярной, лингвальной и дистальной поверхности боковых зубов с помощью кюрет Грейси 13/14

2. Кюретой Грейси 11/12 обрабатывают мезиальные, лингвальные и вестибулярные поверхности боковых зубов

3. Вестибулярные и лингвальные поверхности моляров и премоляровочищаются кюретой Грейси 7/8

4. В заключении все поверхности фронтальной группы зубов обрабатываются кюретой Грейси 5/6.

6.Вращающиеся инструменты используют для работы в труднодоступных участках зубного ряда – область фуркаций, поверхность корня глубоких внутрикостных карманов. В этих участках показано применение алмазных боров мелкой зернистости. Рабочая часть боров оливообразной или игольчатой формы. Фирмой Profin Directional System разработан специальный наконечник с возвратно-поступательными движениями и плоские насадки треугольной и V – образной формы, позволяют обрабатывать апроксимальные поверхности зубов.

После удаления зубных отложений поверхность зуба остается шероховатой, поэтому ее необходимо полировать. Для полировки применяют специальные резиновые чашечки, торцевые щетки, полировочные полосы, флоссы, полировочные пасты. Профессиональные зубные пасты предназначены для неминерализованных зубных отложений, незрелого зубного камня, пигментированного налета, для полировки поверхности зубов после удаления зубных отложений.

Комерческие названия профессиональных паст:

CLEANICDENT, DETARTRIN, DETARTRIN FLUOR, MAGNASIL, PROPHYLACTIC PAST, PROTECT, ПОЛИДЕНТ.

7. ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ:

• магнитостриктивные – наконечники имеют множество плоских металлических пластин. Электрический ток, проходя через них, создает магнитное поле, вызывающее их расширение и сокращение с колебаниями верхушки насадки. Частота колебаний – 24000-42000 циклов в сек.

Аппараты, имеющие магнитостриктивные системы – Cavitron 3000, Perio – Pro,

Sonatron.

• пьезоэлектрические – создают колебания верхушки насадки за счет изменений кристаллов кварца или специального металлического сплава. Частота колебаний – 2300- 45000 циклов в сек. Аппараты, имеющие пьезоэлектрические системы: Piezon Master 400, 600, Am Dent 830, Spartan Piezoelectric.

Противопоказания для использования электромеханических инструментов (общесоматические):

• имплантированный кардиостимулятор

• локализованный остеомиелит

• локачественный новообразования

• при проведении у пациентов иммунодепресивной и кортикостероидной терапии

• у пациентов, перенесших хирургическое лечение сетчатки глаза

• нарушение носового дыхания

• острые инфекционные заболевания

• тяжелая форма сахарного диабета

• эпилепсия

• дети

• повышенный рвотный рефлекс

Противопоказания для использования электромеханических инструментов (стоматологические):

• титановые имплантаты

• реставрации

• зоны деминерализации

• гиперчувствительные зубы

• дефекты мягких тканей полости рта.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАСАДОК:

• насадки для снятия наддесневых зубных отложений (А, В, С)

• насадки для снятия поддесневых зубных отложений в пародонтальных карманах глубиной до 3 мм (P)

• насадки для снятия поддесневых зубных отложений в пародонтальных карманах глубиной до 8 мм (PS, PL3)

• насадки для снятия поддесневых зубных отложений в области сложного рельефа (PL1, PL2)

• насадки для снятия поддесневых зубных отложений в области фуркаций (PL4, PL5)

Правила работы с электрическими ультразвуковыми скейлерами:

• антимикробные полоскания перед процедурой

• до начала обработки зубов – пропустить воду через наконечник не менее 5 мин.

• рабочая позиция «врач – пациент» - традиционная

• ручка инструмента удерживается легким захватом

• правильный захват ручки инструмента уменьшает латеральное давление на поверхность зуба

• во время работы с инструментом используйте точки опоры на подбородке или челюсти пациента

• перед входом в поддесневую область активизировать наконечник

• кончик инструмента перемещается поперек поверхности корня

• угол верхушки насадки не должен превышать 15 градусов во избежание повреждения поверхности зуба

• при работе в поддесневой области используйте тонкие, хорошо адаптированные насадки с низким уровнем мощности - более высокий уровень мощности, более агрессивный инструмент

• давление, оказываемое на зуб, должно быть минимальным

• при работе преобладают соскабливающие или небольшие толчковые движения

• на одной поверхности зуба можно работать не более 3 секунд

• в качестве орошающей жидкости лучше всего используйте лекарственные препараты –хлоргексидин, листерин, церапол.

ПРЕИМУЩЕСТВА УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ УЛЬТРАЗВУКОВЫМИ СКЕЙЛЕРАМИ:

• очищение операционного поля водой или антисептиком

• сокращение времени работы врача

• меньше усилий со стороны врача

• более комфортно для пациента.

ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ ПРИ РАБОТЕ С УЛЬТРАЗВУКОВЫМИ СКЕЙЛЕРАМИ:

• существование противопоказаний и осложнений при применении техники ультразвукового снятия зубного камня

• уменьшение тактильной чувствительности во время манипуляции

• ухудшение видимости из-за брызг

• возможно повреждение поверхности и пульпы зуба и мягких тканей полости рта при ошибках в использовании оборудования

• возможность разбрызгивания инфицированных частичек зубного камня, слюны, крови

• выбирая ультразвуковой аппарат, учитывают механизм образования ультразвуковых колебаний рабочей частью наконечника

• вне зависимости от выбора инструмента, остаточные зубные отложения наиболее часто встречаются на интерпроксимальных поверхностях и в зонах фуркации

• эффективность ультразвуковых инструментов снижается по мере увеличения глубины пародонтальных карманов

• ручные инструменты эффективны, но требуют больших затрат времени, больших усилий, лучших мануальных навыков

• работа в поддесневых областях «слепая» процедура, поэтому необходимы отличные знания анатомии корня

• лучший результат достигается при комбинации ультразвуковых и ручных инструментов.

СИСТЕМА «ВЕКТОР».

Принцип работы – резонансное кольцо, находящееся в головке наконечника, соединенное с рабочей частью под углом 90 градусов, приводится в движение ультразвуковым двигателем при частоте то 25 кГц.

Суспензии к системе – обеспечивают непрямую передачу ультразвуковой энергии на операционное поле.

Абразивная жидкость содержит режущие частички карбида кремния. Применяется для удаления твердых зубных отложений, препарирования кариозной, удаления нависающих краев реставраций.

Полирующая жидкость содержит частицы гидроксиапатита. Предназначена для полирования поверхности зуба.

ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ «ВЕКТОР» перед ручным способом снятия отложений:

• возможна работа без обезболивания

• хорошие тактильные ощущения врача

• минимальные физические усилия врача

• тонкие насадки позволяют работать в местах, недоступных для ручных инструментов

• после обработки поверхность корня гладкая и полирования не требуется

• минимальное повреждение здоровых тканей зуба

• возможна обработка поверхности корней зубов с несъемными ортопедическими

конструкциями

• не повреждает слизистую оболочку полости рта.

Правила работы системой «ВЕКТОР»:

• обработка всех поверхностей зубов

• создание биологически приемлемой поверхности зуба

• минимальная травматизация тканей

• использование соответствующих инструментов

• использование антибиотиков по показаниям

• если возможно, то обработка должна быть проведена в одно посещение

• обязательно повязка для защиты десневого края после процедуры.

AIR – FLOW – смесь воздуха, бикарбоната натрия и воды подается одной точнонаправленной струей. Все компоненты соединяются в кончике наконечника. Внутри насадки два канала – по внешнему осуществляется подача воды, по внутреннему – смеси воздуха и порошка.

AIR – FLOW – пескоструйный аппарат для:

• полировки поверхности зуба после скейлинга

• очистки поверхности зуба перед фиксацией брекетов

• очистки фиссур жевательной поверхности

• удаления окрашенных отложений с поверхности зубов

• очистки поверхности эмали перед герметизацией

• обработки кариозных полостей для лучшей адгезии эмали к реставрационным

материалам.

Рекомендации для оптимальной работы с AIR - FLOW

• расстояние между кончиком наконечника AIR- FLOW и зубом – 3-5 мм;

• угол насадки к поверхности зуба -30 -60 градусов;

• насадка направлена на зуб, движения должны быть круговыми;

• использовать порошко-струйные аппараты на поверхности обнаженного дентина или цемента, пломб из композиционных материалов – не рекомендуется.

Использование AIR FLOW противопоказано:

• больным инфекционными заболеваниями

• пациентам с безнатриевой диетой

• пациентам с тяжелыми заболеваниями дыхательных путей

• беременным женщинам

• пациентам, принимающих воздействующие на солевой баланс медикаменты.

8.Профессиональная гигиена при терапевтическом лечении позволяет:

1. создать оптимальные условия для лечения кариеса и его осложнений

2. облегчить диагностику скрытых кариозных полостей и доступ к их обработке

3. обеспечить снижение показателя прироста кариеса.

Гигиенические мероприятия в полости рта при наличии имплантатов направлены на создание оптимальных условий для остеоинтеграции и увеличения срока службы внедренной конструкции. Ультразвуковые, звуковые скейлеры, стальные инструменты не рекомендуют применять для обработки вживленных имплантатов во избежание их повреждения. Воздушно-абразивные системы и система «Вектор» рекомендованы к применению для обработки поверхности имплантатов. Для снятия зубных отложений с имплантатов рекомендованы специальные мягкие экскаваторы и кюреты с неметаллической рабочей частью. Не рекомендуется пользоваться пастами, ополаскивателями и другими средствами гигиены полости рта, в которых содержится хлор в ионизированном состоянии.

Профессиональная гигиена полости рта у пациентов с аномалиями прикуса проводится до начала ортодонтического лечения и на этапах активирования аппаратуры. По завершении лечения перед установкой ретейнеров снимаются зубные отложения на язычных и небных поверхностях зубов. После снятия брекет-системы проводится очистка и полировка вестибулярной поверхности зубов.

Профессиональная гигиена при наличии ортопедических конструкций в полости рта должна осуществляться как до начала, так и перед сдачей несъемных ортопедических конструкций. Профессиональная гигиена осуществляется всеми известными способами обработки зубов, но осторожно. Гигиенические мероприятия способствуют восстановлению физиологического равновесия состояния тканей протезного ложа и улучшают фиксацию коронок к культе опорных зубов, исключая возникновение расцементировок мостовидных протезов.

Профессиональная гигиена полости рта у детей. При наличии минерализованных зубных отложений предпочтение отдается ручным инструментам. При наличии мягких зубных отложений используют щетки, пасты, резиновые чашечки.

При хирургических вмешательствах на пародонте применяют как ручные, так и электромеханические инструменты.

Домашнее задание:

Составить план проведения профессиональной гигиены полости рта у курируемого больного.

Клинические демонстрации.

1. Осмотр первичного больного с патологией пародонта, заполнение пародонтальной карты, определение плана дополнительного обследования больного, составление плана комплексного лечения.

2. Демонстрация комбинированного метода снятия зубных отложений у курируемого больного с применением ручных инструментов, ультразвуковой аппаратуры, вращающихся инструментов, воздушно-абразивных систем.

УИРС - оформление пародонтальной карты, вкладыша - плана комплексного обследования и вкладыша – плана комплексного лечения больного с патологией пародонта, подробное описание этапов профессиональной чистки зубов курируемого больной.

Учебно –методический материал:

1. Методические указания по теме: «Устранение местных повреждающих факторов – профессиональная гигиена полости рта».

2. Компьютерная презентация «Профессиональная гигиена полости рта».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов; заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

1. Лекции.

2. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов / Е.В. Боровский. - М.: [б. и.], 2009. – 798 с.

3. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов /А.И. Грудянов.- М.: Мед. информ. агентство, 2009.- 331 с.

4. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 224 с.

Дополнительная литература:

1. Вольф Герберт, Пародонтология [Текст]: рук-во – атлас /Герберт Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхаук/ редак. Г.М. Барер.- М.: МЕД пресс-информ, 2008.- 548 с.

2. Грудянов, А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта [Текст] /А. И. Грудянов, В.В. Овчинникова. – М.: Мед. информ. агентство, 2007. – 79 с.: рис – Библиогр.: с. 73 – 79.

3. Заболевания периодонта: руководство для врачей [Текст]/ Ред. А.С. Артюшкевич. – М.: Мед. литература, 2006. -306с.

4. Заболевания пародонта [Текст]: руководство к практическим занятиям / И.М. Макеева, Т.В. Кудрявцева, А.И. Ерохин. – М.: МЕД пресс –информ, 2009.-96 с. - табл.

5. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов/ А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – М.: Мед пресс–Информ, 2008. - 547с. – Библиограф.: 948 с.

6. Пародонтологическая азбука ( перев. с англ.) [Текст]/ Ред. Феди П. и др. – М.: Азбука, 2003. – 287с

7. Терапевтическая стоматология: национальное руководство [Текст] / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 912 с. – (Серия «Национальные руководства»).