Ступенчатая фармакотерапия гэрб (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-iIстепени тяжести

Ингибиторы протонного насоса + прокинетики

Ингибиторы протонного насоса

Н₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат) 6 нед

Прокинетики + антациды

Антациды + альгинаты*

Прокинетики

Антациды

Примечание. * Альгиновая кислота образует пенный антацидный гель, который плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие. Препарат топалкан содержит альгиновую кислоту наряду с гидроокисью алюминия и карбонатом магния.

Переход к вышестоящей ступени предполагает неэффективность предыдущей.

Схема 2

Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно убывающий вариант)

при эзофагите III—IV степени тяжести

Ингибиторы протонного насоса (1–2 дозы 2 раза в день)

4 – 8 нед + прокинетики 4 – 8 нед + сукральфат

Ингибиторы протонного насоса (1 доза 1 раз в день)

4 – 8 нед + прокинетики 4 – 8 нед

Н₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат)

Прокинетики + антациды

Прокинетики

Антациды (альгинаты)

Антациды

Примечание. Переход на нижестоящую ступень (указан стрелкой) осуществляется при улучшении состояния пациента.

Отсутствие клинического эффекта лечения (уменьшение изжоги) при использовании высшей ступени в лечении тяжёлого эзофагита через 1 нед. требует увеличения дозы омепразола с 40 мг до 60-80 мг и выше.

Варианты медикаментозной терапии с учетом отдельных степеней ГЭРБ

При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсут­ствуют эндоскопические признаки эзофагита): на 14 дней назначается внутрь мотилиум или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1 дозе 3 раза в день через 1 ч после еды и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта в течение 7 дней возможно добавление одного из блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг 2 раза в день). Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается. В последнее время всё чаще назначается ингибитор протоновой помпы (ИПП), предпочтительнее рабепразол (париет) в дозе 10 мг.

При рефлюкс-эзофагите I степени тяжести: на 6-8 недель внутрь назначается блокатор Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин (зантак или другие синонимы) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, ульфамид, квамател и другие синонимы) по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение ранитидином 300 мг или фамотидином 40 мг в 18 ч. При неэффективности блокаторов Н₂-рецепторов гистамина назначаются ИПП однократно в 15 ч. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.

При рефлюкс-эзофагите II степени тяжести: на 4 недели назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день или омепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером), далее в течение 5 недель омепразол принимается только утром по 20 мг. Одновременно с самого начала рекомендуется назначить сукральфат (вентер) по1,0 г 3-4 раза в день натощак и мотилиум (10 мг за 15-30 мин до еды 3-4 раза в день). Через 8 нед., если наступила полная ремиссия, целесообразно больного перевести на постоянный прием ранитидина (300 мг в 19-20 ч) или фамотидина (40 мг в 19-20 ч) с перманентным использованием антацидов (при изжоге или регургитации) и мотилиума (10 мг 2 раза в день).

При рефлюкс-эзофагите III степени тяжести: на 8 недель назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день или омепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером) или лансопразол 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный приём данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика в общепринятых дозах в течение 3-4 недель, а также сукральфата (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 месяца. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение.

При рефлюкс-эзофагите IV степени тяжести– хирургическое лечение.

Хотя схемы лечения ГЭРБ разработаны достаточно подробно, необходимо использовать индивидуальный подход. Нужно стремиться к минимальному количеству медикаментов, но при условии наличия удовлетворительных данных эндоскопии и самочувствия. Иногда для адекватного лечения требуются применение омепразола в дозе, значительно превышающей общепринятую (20-40 мг), до 120 мг в сут. Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы – рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут.

К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 мес.

У некоторых больных ГЭРБ развивает­ся на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказыва­ются эффективными прокинетики, а также ингибиторы про­тонной помпы. Возможно, это объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, что, в свою очередь, уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбина­ции ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Дополнительно к медикаментозному лечению назначают немедикоментозные методы:эндоскопическую лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, прямую внутрипищеводную электростимуляцию кардии, электрофорез с новокаином на эпигастральную область.

Экспертиза трудоспособности

Временная нетрудоспособность больных ГЭРБ при отсутствии осложнений и благоприятном трудовом прогнозе составляет от 12 до 21 дня. При возникновении осложнений продолжительность нетрудоспособности увеличивается.

Диспансерное наблюдение. Профилактика

Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим заболеванием со склонностью к обострениям, всё же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию болезни с отсутствием симптомов, а также деструктивных изменении в слизистой оболочке пищевода (активное воспаление, эрозии и язвы). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта. Больных с тяжёлым течением ГЭРБ дополнительно наблюдают гастроэнтеролог и хирург.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых не наступила ремиссия или был диагностирован пищевод Баррета. В процессе диспансеризации, даже при наличии ремиссии, ежегодно проводится осмотр больного, исследуются кровь и моча, осуществляется терапия «по требованию» и даются рекомендации по стилю жизни.

Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно сни­жение массы тела и изменение диеты) в сочетании с медикаментозной терапией (обычно омепразолом по 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически подтверждённому из­лечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы про­тонной помпой на блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, зантак, фамотидин и др. аналоги), обладающие средней активносгью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии.

Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только «по требованию», то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия «по требованию» включает лечение по варианту 1 и 2 или прием однократно в 15 ч 20 мг омепразола (омез, лосек, гастрозол и др. аналоги) или 30 мг лансопразола (лансофед, ланзап и др. аналоги) и мотилиума (10 мг 3 раза в день за 15 мин до еды) в течение 2-х недель. Если при такой терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в обследовании и дальнейшем лечении не нуждается, но если симптомы рецидивируют, то следует поступать так как это предусмотрено представленными схемами.

Хронический гастрит (ХГ)– заболевание желудка, характеризующееся хроническим воспалительным процессом его слизистой оболочки, выражающимся в уменьшении количества железистых клеток, нарушении физиологической регенерации, дисплазии слизистой оболочки (при прогрессировании), расстройстве секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Классификация

«Сиднейская система» в Хьюстонской модификации (1994) – этиопатогенетическая классификация, в которую вошли три критерия гастрита: тип (неатрофический, атрофический, особые формы), синонимы и этиологические факторы. Очень важным разделом этой классификации является визуально-аналоговая шкала, в которой приведены эталоны полуколичественной оценки морфологических изменений, в связи с чем значительно уменьшается влияние субъективного фактора на оценку степени выраженности того или иного прознака.

Многочисленные формы и виды гастрита в последние годы объединяют также в три основные группы: эрозивный (геморрагический), неэрозивный и особые формы.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Диетотерапия

2. При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии дискинетического типа независимо от этиологии симптоматическое лечение включает: внутрь доперидон (мотилиум) 10 мг или метаклопрамид 10 мг за 15 мин до еды 3-4 раза в день и антацид (маалокс, алмагель, фосфалюгель и др.) 15 мл через 1,5-2 часа после еды и непосредственно перед сном. Основной курс – в течение 2 недель и далее приём прокинетика и антацида «по требованию».

3. При ХГ, ассоциированных с НР-инфекцией, сочетающейся с атрофией, кишечной метаплазией и/или эрозиями слизистой оболочки желудка, показана эрадикационная терапия. Применяют 7-дневную трёхкомпонентную схему (терапия 1-й линии) или четырёхкомпонентную схему (терапия 2-й линии при неэффективности предыдущего курса).

4. При аутоиммунном ХГ с ахлоргидрией и В₁₂-дефицитной анемией – заместительная терапия (натуральный желудочный сок, полиферментные препараты), внутримышечно по схеме – раствор оксикобаламина или цианкобаламина.

Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных ХГ

Лечение в основном должно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания). При необходимости стационарного лечения – его продолжительность составляет в среднем 10 дней. Цель лечения: обеспечить ремиссию болезни, предупреждение развития рака желудка.

Цель диспансерного наблюдения – обеспечит ремиссию болезни за счёт специализированного курсового амбулаторного лечения и строго соблюдения режима питания. Больные ХГ должны оставаться под Д-наблюдением пожизненно, но лечение и обследование большинства из них должно проводиться «по требованию», то есть при появлении некупируемых режимом питания симптомов. При особых формах гастрита, аутоиммунном ХГ, эрозивном ХГ кратность Д-обследования регламентируется индивидуально (в зависимости от тяжести).

Язвенная болезнь (ЯБ)– хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, морфологическим субстратом которого служит язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающее чаще всего на фоне гастрита, вызванного инфекцией НР.

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует. В большинстве случаев классификация ЯБ предусматривает следующие рубрики:

 по клинико-морфологическим признакамна язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки;

• по форме заболевания– на впервые выявленную и рецидивирующую;

• по локализациивыделяют поражение кардиальной части; малой кривизны желудка; препилорического отдела желудка; луковицы двенадцатиперстной кишки; внелуковичного отдела (постбульбарные язвы);

• по фазам течения: обострение; стихающее обострение; ремиссия;

• по тяжести течения: доброкачественное; затяжное (стабильное); прогрессирующее. При доброкачественном течении язвенный дефект небольшой и неглубокий, рецидивы редки, осложнений нет. Консервативное лечение даёт чёткий эффект приблизительно через месяц. Для затяжного течения характерны неполный эффект лечения, большие сроки его; возможны рецидивы в течение первого года. Прогрессирующее течение характеризуется минимальным эффектом лечения, развитием осложнений; рецидивы часты;

• по наличию осложнений: осложнённая; неосложнённая. Осложнения язвенной болезни проявляются кровотечением, пенетрацией, перфорацией, малигнизацией, стенозом привратника и луковицы, перивисцеритами.

По числу язв:одиночные, множественные.

По диаметру язв:малые (до 0,5 см), средние (0,6 – 1,9 см), большие (2,0-3,0 см), гигантские (более 3 см)

С обычными сроками рубцевания: до 1,5 мес. для язв ДПК, до 2,5 мес. для язв желудка.Трудно рубцующиеся язвы – свыше указанных сроков.

НР–позитивная форма и НР–негативная форма.

Течение заболевания:лёгкое (редкие обострения – 1 раз в 2-3 года и реже), средней тяжести (с ежегодными обострениями) и тяжёлое (обострения 2 раза в год и чаще, наличие осложнений).

Код ЯБ по МКБ-10: К 25 – язва желудка, К 26 – дуоденальная язва, К 28 – гастроеюнальная язва.

Характеристика лечебных мероприятий

Консервативное лечение ЯБ всегда комплексное, дифференцированное с учётом факторов, способствующих заболеванию, патогенеза, локализации язвы, характера клинических проявлений, степени нарушения функций гастродуоденальной системы, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Противоязвенный курс включает: 1) устранение факторов, способствующих рецидиву болезни; 2) лечебное питание; 3) лекарственная терапия; 4) физические методы лечения.

Лекарственная терапия имеет своей целью:

1. эрадикацию НР;

2. подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию;

3. восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. защиту слизистой оболочки желудка и и двенадцатиперстной кишки;

5. стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней.

Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных ЯБ

Продолжительность стационарного лечения зависит от объёма исследования и интенсивности лечения и составляет при язве желудка и гастроеюнальной язве – 20-30 дней, при язве и двенадцатиперстной кишки – 10 дней. Терапия неосложнённой ЯБ с наличием дуоденальных язв в основном должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически в среднем через 8 нед, а при дуоденальной – через 4 нед.

Необходимо знать показания к назначению непрерывной поддерживающей терапии и терапии «по требованию».

Диспансеризация больных ЯБ предполагает профилактическое (противорецидивное) лечение и осуществляется под наблюдением врача поликлиники. Задачами диспансеризации являются регулярное проведение профилактических осмотров, проведение ЭГДС, назначение противорецидивных курсов медикаментозных препаратов, трудоустройство больных, санитарно-просветительская работа, направление больных на санаторно-курортное лечение. Полноценная профилактическая терапия должна содержать целый комплекс мероприятий: соблюдение режима питания и диеты, отказ от курения и приёма алкогольных напитков и кофе, удлинение сна до 10 часов, освобождение от сменной работы и командировок, санация полости рта, лечение сопутствующих заболеваний, психотерапевтические и физиотерапевтические воздействия, а также санаторно-курортное и медикаментозное лечение.

По итогам занятия студент должен:

знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, принципы лечения, профилактики и диспансеризации ГЭРБ, хронического гастрита, язвенной болезни.

уметь:

- выявить у больных заболева­ние – ГЭРБ, хронический гастрит, язвенную болезнь в амбулаторно-поликлинических условиях путем физикального обследования (рас­спроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), лаборатор­ных и инструментальных методов исследования;

- установить развёрнутый диагноз больного (основной, сопутствующий, осложнения);

Студент должен иметь навыки:

- физикального обследования больных;

- расшифровки данных лабораторного и инструментального методов исследования при ГЭРБ, хроничесом гастрите, язвенной болезни.

Рекомендуемая литература

1. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учебн. заведений / Б. Я. Барт и др.; Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издат. центр «Академия», 2005. – 544 с.

2. Денисов И. Н, Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика (семейная медицина): Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. – 1000 с.

3. Лечение болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. – Т. 1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. – М: Мед. лит, 2000. – С. 248-528.

4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. – М.: Практикующий врач, 2003. – 127 с.

5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (Пособие для врачей). – Москва, 2003. – 30 с.

6. Внутренние болезни / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

7. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – Т.2. – С. 587-697.

8. Диагностика болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. – Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. – М: Мед. лит, 2001.

9. Основные классификации внутренних болезней / Виноградов В. Ф., Смирнова Л. Е. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

10. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. – М., 2001. – 56 с.

11. Чернин В. В. Хронический гастрит. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. – 304 с.

12. Михайленко А. А., Нусинов Е. В., Виноградов В. Ф., Смирнова Л. Е. Современные аспекты иммунопатогенеза, иммунодиагностики и лечения язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны / Методич. пособие. – Тверь: «Фактор», 2004. – 32 с.

13. Чернин В. В. Язвенная болезнь. – Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. – 287 с.