Тема 3. Знакомство с работой участкового терапевта, ведением медицинской документации. Общие вопросы диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизы терапевтических больных.

Цель занятия:познакомиться с работой участкового терапевта, ведением медицинской документации, вопросами диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизы терапевтических больных.

Задачи:

1. Познакомиться с работой участкового терапевта, его задачами.

2. Познакомиться с документацией участкового терапевта.

3. Изучить структуру амбулаторного приема.

4. Изучить вопросы диспансеризации.

5. Изучить вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Знакомство с работой участкового терапевта, ведением медицинской документации, присутствие на приеме.

Изучение вопросов диспансеризации.

Перерыв.

Изучение вопросов врачебно-трудовой экспертизы терапевтических больных.

Зключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. В чем заключается принцип работы участкового терапевта?

2. Какова структура амбулаторного приема?

3. Назовите основную документацию, необходимую для работы участковому терапевту.

4. Что такое диспансеризация?

5. Какие сроки и частота диспансерных наблюдений основных нозологических единиц (АГ, бронхиальная астма, ХОБЛ, язвенная болезнь, и др.)?

6. Перечислите положения врачебно-трудовой экспертизы, критерии потери трудоспособности.

7. Каковы правила заполнения посыльного листа?

8. Перечислите права инвалидов.

Участковые терапевты – это специалисты, прошедшие подготовку в соответствии с принципами данной дисциплины. Они работают вместе с участковой медицинской сестрой и несут ответственность за обеспечение квалифицированной и непрерывной лечебно-профилактической терапевтической помощи населению, проживающему на закрепленном участке. Обязанности и права участкового врача-терапевта содержатся в должностной инструкции (приложение 1). В своей работе участковый врач-терапевт подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением (должностная инструкция в приложении 2), а в случае его отсутствия – заместителю главного врача поликлиники по медицинской части. Основные задачи участковой терапевтической медсестры – выполнение лечебных и диагностических назначений врача в поликлинике и на дому; проведение профилактических и санитарно-просветительных мероприятий среди населения участка (должностные инструкции в приложении 3).

Документация участкового терапевта и правила ее оформления представлена в приложении 4.

Структура амбулаторного приема

Паспортная часть

• ФИО больного.

• Пол.

• Дата рождения, возраст.

• Место работы, должность.

• Домашний адрес, контактные телефоны.

Прием и осмотр больного

• Место приема и осмотра: амбулаторный, на дому.

• Цель приема: по заболеванию, профилактический (диспансерный).

• Форма приема: первичный, повторный.

• Дата и время приема.

Жалобы больного (основные и дополнительные)

• Жалобы на момент осмотра (есть, нет).

• Один единственный вопрос: что беспокоит? Это основные жалобы (обычно1-2-3).

• Наводящие вопросы по жалобам. Ответы на эти наводящие вопросы будут являться дополнительными жалобами (выявленными активно врачом).

Следующий этап – детализация основных и дополнительных жалоб

Краткий анамнез заболевания (история заболевания)

Очень кратко по 1-2 предложению, но очень четко:

• Проведенное обследование по данным жалобам и кратко – результат;

• Проведенное лечение по данным жалобам, препараты, дозы, длительность.

• Изменение состояния в связи с данными жалобами к моменту настоящего осмотра: улучшение, без перемен, ухудшение.

Кратный анамнез жизни (история жизни)

• Перенесенные заболевания, травмы и госпитализации (наиболее существенные).

• Базисная терапия (постоянный прием лекарственных средств в связи с имеющимся хроническим заболеванием).

• Онкологическая патология в наследственности.

• Отягощенность аллергоанамнеза.

• Вредные привычки.

• Страховой анамнез.

Объективный осмотр

• Общее состояние.

• Кожные покровы (влажность, цвет).

• Развитие подкожно-жировой клетчатки.

• Состояние периферических лимфатических узлов.

• Суставы (не деформированы, движения в полном объеме или деформированы, отечны, степень ограничения движений).

• Зев (чистый, умеренно, диффузно гиперемирован).

• Оценка величины, окраски и наличия налета на миндалинах.

• Оценка частоты дыхания.

• Аускультация легких.

• Оценка частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления.

• Аускультация сердца.

• Оценка цвета, влажности и обложенности языка.

• Оценка мягкости и болезненности живота при поверхностной и глубокой пальпации, наличие или отсутствие признаков раздражения брюшины.

• Размеры печени по Курлову.

• Оценка размеров селезенки.

• Оценка характера стула.

• Оценка мочеиспускания.

Постановка предварительного диагноза

План обследования

• Лабораторные исследования (в зависимости от возраста, нозологии, характера обращения).

• Консультации специалистов.

Дифференциальный диагноз

Окончательный клинический диагноз

План лечения

Лечение заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях должно быть:

• Комплексным;

• Индивидуальным;

• Назначаться с учетом патогенетических процессов; с учетом этиологических факторов;

• Обоснованным (врач должен четко представлять, для чего предназначена каждая конкретная таблетка, каждое лечебное воздействие)

1. Режим амбулаторный (полупостельный, постельный).

2. Диета №10 (или специальные).

3. Медикаментозное лечение.

4. Рекомендации по изменению образа жизни (если требуется).

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. ЛФК, массаж.

7. Другие методы лечения.

8. Санаторно-курортное лечение (образец санаторно-курортной путевки в приложении 5).

Экспертиза трудоспособности

Повторные посещения (диспансерное наблюдение)

Общие вопросы диспансеризации

См. приложение 5а.

Врачебно-трудовая экспертиза

Положения врачебно-трудовой экспертизы, критерии потери трудоспособности, посыльной лист, правила его заполнения, а также права инвалидов представлены в приложении 6.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: основные принципы работы участкового терапевта, основную медицинскую документацию, вопросы диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизы терапевтических больных.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь: вести амбулаторный прием, правильно заполнять основную медицинскую документацию.

Рекомендуемая литература:

1. Руководство по медицинской профилактике под редакцией Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 464 с.

2. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учебн. заведений / Б. Я. Барт и др.; Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издат. центр «Академия», 2005. – 544 с.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 г. – 928 с.